臨時(shí)、民政救助申請(qǐng)書

1、大病救助申請(qǐng)書尊敬的XXX民政局:本人XXX男，漢族，現(xiàn)年43歲。家庭成員5人，家住貴州省羅甸縣邊陽鎮(zhèn) 下壩村三組28號(hào)，家庭成員信息如下:1939年5月27日生，務(wù)農(nóng)，XXXXXX19390527XXXX5親本人配偶張XX于2019年3月14日在XXXXXXI院檢查出患有急性單核細(xì)胞 白血病中危組。先后5次住院治療，醫(yī)療費(fèi)用如下:第一次住院:2019-03-14至2019-04-08，住院總費(fèi)用57004.35元，合醫(yī)報(bào)銷后 實(shí)際自付費(fèi)用22352.87元。第二次住院:2019-04-18至2019-05-20，住院總費(fèi)用63337.11元，合醫(yī)報(bào)銷后 實(shí)際自付費(fèi)用15092.36元。第三次

2、住院:2019-05-27至2019-6-18，住院總費(fèi)用55286.91元，合醫(yī)報(bào)銷后 實(shí)際自付費(fèi)用8928.78元。第四次住院:2019-07-09至2019-07-29，住院總費(fèi)用34057.62元，合醫(yī)報(bào)銷后 實(shí)際自付費(fèi)用6849.87元。第五次住院:2019-08-15至2019-09-29，住院總費(fèi)用179934.28元，合醫(yī)報(bào)銷 后實(shí)際自付費(fèi)用57722.35元。其中前四次住院自付費(fèi)用部分已申請(qǐng)醫(yī)療救助22831元，第五次自付費(fèi)用部 分已申請(qǐng)醫(yī)療救助7735元。綜合性下來實(shí)際自付費(fèi)用80380元，還有其他來往 交通費(fèi)等陪醫(yī)費(fèi)用無法計(jì)算。因家庭收入單一， 家庭年收入約15000元。

3、本次醫(yī)療中的大部分費(fèi)用都是從 親戚處借來的， 現(xiàn)已欠下重重債務(wù)。 同時(shí)配偶失去勞動(dòng)力， 母親年紀(jì)大了也沒有 收入，本人因照顧病人而收入銳減。 妻子后續(xù)的復(fù)查監(jiān)視等費(fèi)用無從著落， 家庭 生活困難。因此，本人現(xiàn)向羅甸縣人民政府民政局申請(qǐng)大病救助， 望準(zhǔn)允！本人及家人 深情感謝貴單位的幫助!馬XX男，漢族,1976年9月5日生，務(wù)農(nóng)，XXXXXX19760905XXXO戶主張XX,女，漢族,1976年8月22日生，務(wù)農(nóng)，XXXXXX19760822XXX）配偶李XX,男，漢族,1999年12月6日生，務(wù)農(nóng)，XXXXXX19991206XXXXx子李XX,女，漢族,2013年7月5日生，學(xué)生，XXXX

4、XX20130705XXXQ長(zhǎng)女張XX,女，漢族,申請(qǐng)人：年月日臨時(shí)救助申請(qǐng)書漢族，現(xiàn)年43歲。家庭成員5人，家住貴州省羅甸縣邊陽鎮(zhèn) 家庭成員信息如下：1976年9月5日生，務(wù)農(nóng)，XXXXXX19760905XXXQ戶主1976年8月22日生，務(wù)農(nóng)，XXXXXX19760822XX,）配偶1999年12月6日生，務(wù)農(nóng)，XXXXXX19991206XXXO長(zhǎng)子2013年7月5日生，學(xué)生，XXXXXX20130705XXX0長(zhǎng)女1939年5月27日生，務(wù)農(nóng)，XXXXXX19390527XXXO母親 本人配偶張XX于2019年3月14日在XXXXS院檢查出患有急性單核細(xì)胞白血病 中危組。 先后5次住院治療， 合醫(yī)報(bào)銷后自付費(fèi)用80380元，另外有輸血等不在 合醫(yī)報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用53722元。至此敬禮！XXXX民政局慈善辦本人XXX男,下壩村三組28號(hào)，馬XX男，漢族，張XX,女，漢族，李XX,男，漢族，李XX,女，漢族，張XX,女，漢族，因家庭收入單一， 家庭年收入約15000元。本次醫(yī)療中的大部分費(fèi)用都是從 親戚處借來的， 現(xiàn)已欠下重重債務(wù)。 同時(shí)配偶失去勞動(dòng)力， 母親年紀(jì)大了也沒有 收入，本人因照顧病人而收入銳減。 妻子后續(xù)的復(fù)查監(jiān)視