臨時、民政救助申請書

1、大病救助申請書尊敬的XXX民政局:本人XXX男，漢族，現(xiàn)年43歲。家庭成員5人，家住貴州省羅甸縣邊陽鎮(zhèn) 下壩村三組28號，家庭成員信息如下:1939年5月27日生，務農(nóng)，XXXXXX19390527XXXX5親本人配偶張XX于2019年3月14日在XXXXXXI院檢查出患有急性單核細胞 白血病中危組。先后5次住院治療，醫(yī)療費用如下:第一次住院:2019-03-14至2019-04-08，住院總費用57004.35元，合醫(yī)報銷后 實際自付費用22352.87元。第二次住院:2019-04-18至2019-05-20，住院總費用63337.11元，合醫(yī)報銷后 實際自付費用15092.36元。第三次

2、住院:2019-05-27至2019-6-18，住院總費用55286.91元，合醫(yī)報銷后 實際自付費用8928.78元。第四次住院:2019-07-09至2019-07-29，住院總費用34057.62元，合醫(yī)報銷后 實際自付費用6849.87元。第五次住院:2019-08-15至2019-09-29，住院總費用179934.28元，合醫(yī)報銷 后實際自付費用57722.35元。其中前四次住院自付費用部分已申請醫(yī)療救助22831元，第五次自付費用部 分已申請醫(yī)療救助7735元。綜合性下來實際自付費用80380元，還有其他來往 交通費等陪醫(yī)費用無法計算。因家庭收入單一， 家庭年收入約15000元。

3、本次醫(yī)療中的大部分費用都是從 親戚處借來的， 現(xiàn)已欠下重重債務。 同時配偶失去勞動力， 母親年紀大了也沒有 收入，本人因照顧病人而收入銳減。 妻子后續(xù)的復查監(jiān)視等費用無從著落， 家庭 生活困難。因此，本人現(xiàn)向羅甸縣人民政府民政局申請大病救助， 望準允！本人及家人 深情感謝貴單位的幫助!馬XX男，漢族,1976年9月5日生，務農(nóng)，XXXXXX19760905XXXO戶主張XX,女，漢族,1976年8月22日生，務農(nóng)，XXXXXX19760822XXX）配偶李XX,男，漢族,1999年12月6日生，務農(nóng)，XXXXXX19991206XXXXx子李XX,女，漢族,2013年7月5日生，學生，XXXX

4、XX20130705XXXQ長女張XX,女，漢族,申請人：年月日臨時救助申請書漢族，現(xiàn)年43歲。家庭成員5人，家住貴州省羅甸縣邊陽鎮(zhèn) 家庭成員信息如下：1976年9月5日生，務農(nóng)，XXXXXX19760905XXXQ戶主1976年8月22日生，務農(nóng)，XXXXXX19760822XX,）配偶1999年12月6日生，務農(nóng)，XXXXXX19991206XXXO長子2013年7月5日生，學生，XXXXXX20130705XXX0長女1939年5月27日生，務農(nóng)，XXXXXX19390527XXXO母親 本人配偶張XX于2019年3月14日在XXXXS院檢查出患有急性單核細胞白血病 中危組。 先后5次住院治療， 合醫(yī)報銷后自付費用80380元，另外有輸血等不在 合醫(yī)報銷范圍內(nèi)的費用53722元。至此敬禮！XXXX民政局慈善辦本人XXX男,下壩村三組28號，馬XX男，漢族，張XX,女，漢族，李XX,男，漢族，李XX,女，漢族，張XX,女，漢族，因家庭收入單一， 家庭年收入約15000元。本次醫(yī)療中的大部分費用都是從 親戚處借來的， 現(xiàn)已欠下重重債務。 同時配偶失去勞動力， 母親年紀大了也沒有 收入，本人因照顧病人而收入銳減。 妻子后續(xù)的復查監(jiān)視