1555精講學(xué)習(xí)課程

1、心臟驟停心臟驟停疾病查房目的與要求 1、掌握心臟驟停的概念、臨床表現(xiàn)，掌握心肺復(fù)蘇術(shù)后病人的亞低溫治療 2、熟悉并掌握高級生命支持流程 3、了解心臟驟停的常見原因、了解心肺復(fù)蘇術(shù)后病人的管理。第1頁/共53頁第一頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。心臟驟停 是指各種原因所致心臟射血功能突然停止，隨即出現(xiàn)意識喪失，脈搏消失，呼吸停止，經(jīng)過有效的心肺復(fù)蘇部分患者可獲存活。心臟性猝死指未能預(yù)料的于突發(fā)心臟癥狀1小時內(nèi)發(fā)生的心臟原因死亡。心臟驟停不治是心臟性猝死最常見的直接死因。第2頁/共53頁第二頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。第3頁/共53頁第三頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。第4頁

2、/共53頁第四頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。病理生理機制 心臟驟停導(dǎo)致全身血流中斷，大腦是人體最易受缺氧缺血損害的器官，其次是心臟、腎臟、胃腸道等。正常體溫情況下，心臟停博5分鐘后，腦細(xì)胞開始發(fā)生不可逆的缺血損害；心臟驟停10分鐘內(nèi)未行心肺復(fù)蘇，神經(jīng)功能很少恢復(fù)到發(fā)病前的水平。按時間分為驟停前期、驟停期、復(fù)蘇期、復(fù)蘇后期四個階段。第5頁/共53頁第五頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。心臟驟停表現(xiàn) 心臟驟停的典型“三聯(lián)征”包括：突發(fā)意識喪失、呼吸停止和大動脈搏動消失。1、突然摔倒，意識喪失，面色迅速變?yōu)樯n白或青紫2、大動脈搏動消失，觸摸不到頸、股動脈搏動3、呼吸停止或嘆息樣呼吸，繼而

3、停止4、雙側(cè)瞳孔散大5、可伴有因腦缺氧引起的抽搐和大小便失禁，隨即全身松軟6、心電圖表現(xiàn) 第6頁/共53頁第六頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。心肺復(fù)蘇術(shù)適用于什么情況 心臟由于某些臨時發(fā)生的原因，突然停止搏動或發(fā)生心室纖維性顫動，以致不能維持血液循環(huán)，尤其是中樞神經(jīng)的血液供應(yīng)，應(yīng)該立即進行正確、積極的復(fù)蘇搶救，不然病人將在短期內(nèi)因全身缺氧而死亡。 第7頁/共53頁第七頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。 心肺復(fù)蘇分三階段，第一階段是基本生命支持階段（Basic Life Support，BLS），指施救者在院前沒有儀器設(shè)備的情況下，通常使用心肺復(fù)蘇術(shù)（cardiopulmonary r

4、esuscitation，CPR）為患者進行搶救；第二階段是高級生命支持（Advanced Cardiac Life Support, ACLS）是指患者從現(xiàn)場轉(zhuǎn)入醫(yī)院或者急救車，急救中心的醫(yī)務(wù)人員到達現(xiàn)場，由醫(yī)務(wù)人員接手后進行的生命支持。病人的自主循環(huán)恢復(fù)后進入心肺復(fù)蘇的第三個階段，后續(xù)生命支持（Prolonged Life Support, PLS），主要是腦復(fù)蘇，和臟器功能支持的后續(xù)階段。第8頁/共53頁第八頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。 把心肺復(fù)蘇成功的四個關(guān)鍵環(huán)節(jié)稱為生存鏈：第一，早呼救(120，999) 激活急診醫(yī)療服務(wù)（EMS）系統(tǒng)或急診醫(yī)療反應(yīng)系統(tǒng)；第二，早心肺復(fù)蘇（C

5、PR）按照ABCD進行，越早CPR存活率越高；第三，早電除顫；第四，早高級生命支持（ACLS ）第9頁/共53頁第九頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。心肺復(fù)蘇急救成人生存鏈心肺復(fù)蘇急救成人生存鏈基礎(chǔ)生命支持高級生命支持高級氣道管理藥物治療有效監(jiān)測第10頁/共53頁第十頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。一、高級生命支持概述 高級心臟生命支持指通過運用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)以維持更有效的血液循環(huán)和通氣，盡最大努力恢復(fù)患者的自主心跳與呼吸。主要內(nèi)容是供氧、建立人工氣道，建立給藥通道，應(yīng)用復(fù)蘇藥物，人工電除顫、電復(fù)律、起搏等。高級生命支持ABCD各代表，A(Airway):高級氣道；B(Breat

6、hing):維持呼吸；C(Circulation):維持循環(huán)；D(Differential Diagnosis ):鑒別診斷。第11頁/共53頁第十一頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。二、建立人工高級氣道 (一)高級氣道 高級氣道是與一些簡單氣道比較而言的，如球囊面罩。而高級氣道包括：食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管，喉罩，氣管插管。根據(jù)情況選用不同的設(shè)施，一般常用氣管插管途徑。 （二）確認(rèn)氣管插管位置 第一種方法是觀察胸廓、胃部，通氣后觀察兩側(cè)的胸廓的起伏是否對稱，胃泡的部位是否有起伏。 第二種，聽診雙肺上下肺的呼吸音是否一致、胃泡部有無氣過水聲。 第三種，應(yīng)用潮氣末CO2（ETCO2 ）檢測儀，操作

7、簡單，接到氣管插管之后，檢測儀上就可看大有CO2波形，沒有CO2波形，說明在食管里。 第四種，應(yīng)用食道檢測器，接到氣管插管里后，再接個注射器或者氣球，氣球在接到氣管插管之前捏扁，如果氣球張開說明插管正確，因為肺里有氣體。如果氣球仍是扁的說明在食管，因食管里沒有氣體，是負(fù)壓。 后兩種方法判斷氣管插管位置比前兩種準(zhǔn)確率高。第12頁/共53頁第十二頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。三、復(fù)蘇藥物及給藥途徑 1、給藥途徑分類 靜脈內(nèi)給藥：是最常用的給藥途徑，包括中心靜脈和外周靜脈；骨髓腔內(nèi)給藥：也是較好的給藥途徑，多用于兒童，兒童常穿刺脛骨，成人可以穿刺髂骨，不但可以給藥，也可以用液體復(fù)蘇；經(jīng)氣管插

8、管給藥，目前不推薦為首選給藥途徑；以前還有心內(nèi)給藥，現(xiàn)在已摒棄不用了。 2、建立靜脈通道 靜脈通道分為兩種：一是周圍靜脈通道，優(yōu)點是方便、不需中斷心臟按壓、并發(fā)癥少。缺點是藥物峰值低，循環(huán)時間較長。應(yīng)采用“彈丸式”推注。最常用的外周靜脈是肘正中靜脈，不要選擇如手部遠端的靜脈；二是中央靜脈通道，優(yōu)點是藥物作用起效快,可作血流動力學(xué)監(jiān)測。缺點是技術(shù)及時間要求高。只是在周圍靜脈通道無法建立，又有充足的時間，這時候考慮中心靜脈穿刺。第13頁/共53頁第十三頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。給藥途徑：給藥途徑：1. 1. 外周靜脈給藥：推藥后再推20ml20ml液體利于藥物進入循環(huán)2. 2. 骨內(nèi)給

9、藥：藥物劑量與靜脈給藥相同，但國內(nèi)難以實現(xiàn)3. 3. 中心靜脈給藥：熟練操作的急救人員實施4. 4. 氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥：如果不能建立以上通道可氣管內(nèi)給藥，通常氣管內(nèi)給藥劑量是靜脈劑量的2-2.52-2.5倍，之前用注射用水稀釋（5-10ml5-10ml）第14頁/共53頁第十四頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。常用的復(fù)蘇藥物 1、腎上腺素 2、血管加壓素 3、胺碘酮 抗心律失常首選，序貫應(yīng)用CPR電擊CPR血管收縮藥治療卻無法取得療效的室顫或無脈室性心動過速患者，可靜脈注射150300mg胺碘酮 4、利多卡因 5、鎂劑 6、阿托品 不常規(guī)推薦用于心室靜止或PEA 7、碳酸氫鈉 小兒使用指征：

10、PH7.2,嚴(yán)重肺動脈高壓，高血鉀。足夠通氣下腎上腺素給藥后效果不佳者可考慮使用。成人只在特定情況下考慮應(yīng)用，如心臟驟停前存在代酸、高鉀、，第15頁/共53頁第十五頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。急救流程第16頁/共53頁第十六頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。終止復(fù)蘇指標(biāo) 第一就是復(fù)蘇成功，轉(zhuǎn)入復(fù)蘇后的生命支持，腦復(fù)蘇，臟器支持階段。第二種情況就是復(fù)蘇失敗，失敗標(biāo)準(zhǔn)一是心臟死亡：經(jīng)30分鐘BLS（基本生命支持）和ACLS（高級生命支持）搶救，心臟毫無電活動，可考慮停止復(fù)蘇術(shù)。在臨床上判斷往往以30分針為一個時間的界線，但實際上這30分鐘并不是說得到很多人的認(rèn)可，有人認(rèn)為30分鐘太長

11、，有人認(rèn)為30分鐘太短，在這方面還有爭議。30分鐘是目前比較常規(guī)的搶救時間。 二是腦死亡：目前我國尚無明確的“腦死亡”診斷標(biāo)準(zhǔn)，故需慎重執(zhí)行，以避免不必要的醫(yī)療糾紛。即使腦死亡明確能否放棄搶救，在我國出于倫理學(xué)方面的原因，也應(yīng)征求病人家屬的意見方可執(zhí)行。所以我國目前采用心臟死亡作為終止復(fù)蘇的指標(biāo)。第17頁/共53頁第十七頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。1. 1. 恢復(fù)自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注2. 2. 識別并治療急性冠狀動脈綜合癥 (ACS) (ACS) 和其他可逆病因3. 3. 控制體溫以促進神經(jīng)功能恢復(fù)4. 4. 預(yù)測、治療和防止多器官功能障礙，包括避免過度通氣和氧過多。

12、心臟驟停后治療的初始目標(biāo)和長期關(guān)鍵目標(biāo)心臟驟停后的管理心臟驟停后的管理第18頁/共53頁第十八頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。 對于心臟驟停后患者的治療，應(yīng)按統(tǒng)一方式實施綜合性、結(jié)構(gòu)化、多學(xué)科的治療體系，方案包括： 治療性低溫（亞低溫） 最大優(yōu)化血流動力學(xué)和氣體交換 當(dāng)有指征時用PCIPCI立即進行冠脈再灌注 血糖控制 神經(jīng)學(xué)診斷、處理和預(yù)測第19頁/共53頁第十九頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。亞低溫和目標(biāo)體溫管理 治療性低溫（亞低溫）能改善存活率和神經(jīng)功能的康復(fù)； 院外室顫型心臟驟停ROSC后昏迷成人患者，推薦降溫到3234并持續(xù)1224小時； 對院內(nèi)任何初始心律或院外初始心律

13、為PEA或心室停搏的心臟驟停ROSC后昏迷的成年患者，也可以考慮人工低溫； 對于心臟驟停復(fù)蘇后的自發(fā)性輕度低溫（32）的昏迷者，在ROSC后第一個48小時期間應(yīng)避免主動復(fù)溫； 患者ROSC后，應(yīng)密切監(jiān)測患者中心體溫，積極采取措施避免體溫過高。第20頁/共53頁第二十頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。亞低溫治療亞低溫治療降低體溫/腦溫降低腦代謝減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓改善腦灌注改善氧供需平衡減少酸中毒抑制氧自由基過氧化反應(yīng)減少腦細(xì)胞死亡第21頁/共53頁第二十一頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。呼吸的評估和支持呼吸的評估和支持 ROSC后，應(yīng)避免常規(guī)過度通氣，因為這可能會導(dǎo)致大腦血管過度收縮

14、加重全腦缺血。過度通氣或過大潮氣量會導(dǎo)致胸內(nèi)壓增高，可導(dǎo)致血液動力學(xué)不穩(wěn)定。 可以考慮調(diào)整通氣頻率和潮氣量，以維持正常偏高的PaCO2（4045mmHg）或PETCO2（3540mmHg）。 一旦ROSC，調(diào)整FiO2到使SaO294%時所需的最低濃度，確保有足夠氧供同時避免組織氧過多。 對于疑似或已知肺栓塞導(dǎo)致心臟驟停的患者，可以考慮使用溶栓治療。第22頁/共53頁第二十二頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。心臟和循環(huán)的評估與支持心臟和循環(huán)的評估與支持 ROSC后，應(yīng)評估患者的12導(dǎo)聯(lián)ECG和心臟標(biāo)記物。應(yīng)立即做ECG，以確定是否有急性ST段抬高。應(yīng)積極治療STEMI。 因為急性冠脈缺血的

15、發(fā)病率高，所以即使沒有STEM患者可考慮進行緊急冠脈造影術(shù)。 PCI與改善心功能和神經(jīng)學(xué)預(yù)后有關(guān)。由AMI導(dǎo)致SCA，亞低溫可與PCI聯(lián)合使用。 血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，采取補液治療和血管活性藥、正性肌力藥和強心擴管藥。必要時進行調(diào)整，以最大優(yōu)化血壓、心排出量和全身灌注。目前認(rèn)為合理的目標(biāo)是MAP65mmHg和ScO270%。第23頁/共53頁第二十三頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。神經(jīng)學(xué)的評估和支持神經(jīng)學(xué)的評估和支持 ROSCROSC后癲癇發(fā)作常見，發(fā)生于5%5%20%20%昏迷的心臟驟停存活者。 對于ROSCROSC后的昏迷患者，為了診斷癲癇發(fā)作，一旦有可能就應(yīng)馬上進行EEGEEG檢查并

16、立即進行解讀，而且還要反復(fù)或者持續(xù)進行監(jiān)測。 與用于治療其他病因?qū)е碌陌d癇持續(xù)狀態(tài)相同的抗驚厥方案，可以考慮在心臟驟停后患者使用。第24頁/共53頁第二十四頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。其他器官系統(tǒng)的評估和支持其他器官系統(tǒng)的評估和支持 心臟驟停后ROSCROSC的成年患者，可以考慮血糖中等控制目標(biāo)（8 810 mmol/L10 mmol/L）的策略。心臟驟停后不應(yīng)試圖控制血糖濃度在更低范圍（4.44.46.1mmol/L6.1mmol/L），因為這會增加低血糖的危險。 心臟驟停后人工誘導(dǎo)低溫期間，對于需要機械通氣或抑制寒戰(zhàn)的危重病患者，考慮適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是合理的。神經(jīng)肌肉阻滯劑的使

17、用時間應(yīng)盡量減到最少或不使用。第25頁/共53頁第二十五頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。心心臟臟驟驟停停后后的的管管理理第26頁/共53頁第二十六頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分?？陀^評估預(yù)后 CPR預(yù)后影響因素1、基礎(chǔ)疾病2、復(fù)蘇過程是否及時有效3、復(fù)蘇后是否存在低血氧、低血壓、心律失常、發(fā)熱、抽搐、酸堿失衡 缺血缺氧性腦病(20%) ：運動性共濟失調(diào)、癲癇、精神癥狀、智力下降、近事遺忘、植物狀態(tài) 第27頁/共53頁第二十七頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。不予復(fù)蘇指令DNRDNR 醫(yī)學(xué)要求對晚期臨終病人均應(yīng)積極進行CPR。臨床尚存在幾個倫理學(xué)問題應(yīng)酌情對待 1CPR濫用：如晚

18、期惡性腫瘤、慢性尿毒癥等。不是救治而是延長死亡過程 2缺乏病人本人的意愿，行為的被動性。 3醫(yī)生對CPR的理解和判斷力不同。對已患不可逆轉(zhuǎn)基礎(chǔ)疾患的病人、明知其不可為而為之并不符合病人利益。第28頁/共53頁第二十八頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。心肺復(fù)蘇術(shù)時注意事項 1.在發(fā)現(xiàn)病人神志昏迷，呼吸停止，脈搏和心音消失，以及聽不到血壓等癥狀后，即應(yīng)當(dāng)機立斷，立刻進行胸外心臟按壓和人工呼吸，切不可因為反復(fù)測聽血壓，更換血壓計，另請別人檢查，等候其他醫(yī)師確診，或等候心電圖檢查等而錯過最寶貴的搶救時機。2.進行搶救要沉著、冷靜，隨時觀察病人變化，及時采取相應(yīng)的措施(如決定輸液、輸血的量和速度，心

19、內(nèi)注射藥物的時機、種類和劑量，判斷是否應(yīng)改作開胸按壓，選擇合適的時機電擊去顫等等)。每一項措施及病人情況的變化，必須由專人及時按順序詳細(xì)記錄，以便隨時設(shè)計、修改搶救計劃，并供事后總結(jié)經(jīng)驗。第29頁/共53頁第二十九頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。心肺復(fù)蘇術(shù)時注意事項 3.進行胸外按壓時應(yīng)細(xì)致，忌暴力，以免造成肋骨骨折。4.如在開胸切開皮膚時見有活動性出血，說明心搏并未停止，應(yīng)即中止手術(shù)，嚴(yán)密觀察。5.心跳恢復(fù)后，有可能再度停搏或發(fā)生心室纖維性顫動，搶救人員應(yīng)留在現(xiàn)場，嚴(yán)密觀察。在心臟輸出量減少之前就應(yīng)加作心臟按壓，維持血液循環(huán)，以免再次停搏。第30頁/共53頁第三十頁，編輯于星期四：二十

20、二點 二十五分。病史匯報（一） 患者王彩鳳，女，58歲，急性起病 ，因咳嗽咳痰5天，突發(fā)意識不清2小時入院，入院診斷為心肺復(fù)蘇術(shù)后 心跳驟停原因待查 呼吸道感染 酸中毒 低鉀血癥 高血壓病 入院查體：T 33.4，P 112次/分，R 15次/分，BP 105/52 mmHg，SPO2 98%，深昏迷，GCS評分3分（1-T-1）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4mm，對光反射消失。經(jīng)口氣管插管，機械通氣。兩肺聽診呼吸音清，兩肺可聞及少許濕性啰音。四肢淺紅色皮疹，膝反射消失，雙側(cè)Babinski征未引出。 醫(yī)囑予多巴胺去甲升壓、抗過敏、脫水護腦、護胃、化痰、促醒等治療。第31頁/共53頁第三十一頁，

21、編輯于星期四：二十二點 二十五分。病史匯報（二) 患者5天前開始咳嗽咳痰，為少量白痰，未重視，1天前有發(fā)熱，曾于磷霉素抗感染治療后好轉(zhuǎn)，2小時前為鞏固療效，再次予磷霉素針治療，輸注過程中突發(fā)意識不清，全身皮疹，伴有全身皮膚紫紺，隨后呼吸心跳驟停，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生急予以“腎上腺針、地塞米松針”對癥處理，并予持續(xù)心肺復(fù)蘇，經(jīng)120送入本院急診，運送途中持續(xù)予以胸外按壓，至我院急診時仍全身皮膚發(fā)紺，左頸動脈搏動消失，急予以心肺復(fù)蘇、氣管插管、呼吸機輔助呼吸，相關(guān)藥物積極復(fù)蘇，患者心跳恢復(fù)，血壓仍不穩(wěn)定，為進一步治療擬“心肺復(fù)蘇后”收住我科，第32頁/共53頁第三十二頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。病史

22、匯報（三） 既往有“高血壓病”病史10余年，平時自服降壓藥物治療，具體降壓藥物及血壓控制不詳。平素偶有頭痛史，具體起病時間不詳。2月余前曾有“青霉素”過敏史，當(dāng)時表現(xiàn)為輸注“青霉素”過程中突發(fā)口唇麻木，意識不清，呼之不應(yīng)，經(jīng)本院急診搶救后好轉(zhuǎn)離院。曾有“海蟹”過敏史，表現(xiàn)為口唇麻木，全身皮疹。第33頁/共53頁第三十三頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。病史匯報（四） 12.22 -12.24患者多次低血壓、低鉀，醫(yī)囑予升壓、補鉀治療，同時存在四肢抽搐等現(xiàn)象，給予苯巴比妥針及丙戊酸鈉針治療，患者體溫偏高，予冰帽降溫護腦降低氧供 12.25-12.31患者血鉀高，予多次補液、降鉀處理， 至1.

23、4患者生命體征平穩(wěn)， 第34頁/共53頁第三十四頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。 1.5 意識轉(zhuǎn)為中昏迷，雙瞳孔等大等圓，左側(cè)瞳孔3mm，對反射光敏，右側(cè)瞳孔3mm，對光反射遲鈍，角膜反射存在，間歇脫機 現(xiàn)患者中昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左側(cè)瞳孔3mm，對反射光敏，右側(cè)瞳孔3mm，對光反射遲鈍，生命體征相對平穩(wěn)，間歇脫機，持續(xù)冰帽降溫，無發(fā)熱、抽搐現(xiàn)象。第35頁/共53頁第三十五頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。病史匯報（五） 個人史：原籍生長，否認(rèn)外地久居及冶游史，平時生活起居尚規(guī)律，性格隨和，家庭關(guān)系和睦，否認(rèn)疫水及疫源地接觸史，否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)長期大量放射線及化學(xué)毒物接觸史。

24、月經(jīng)史：46天/2830天/13歲/50歲。已絕經(jīng)，絕經(jīng)后無陰道異常 流血流液。 婚育史：23歲結(jié)婚，配偶體健，育有2子，均體健。 家族史：父母均體健，有2兄弟3姐妹，否認(rèn)兩系三代中遺傳病及其他具遺傳傾向疾病史，否認(rèn)家族中傳染性疾病史。第36頁/共53頁第三十六頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。功能性健康型態(tài) 健康感知健康管理型態(tài)： 患者神志中昏迷無法評估。 營養(yǎng)代謝型態(tài)：平時食欲可，以米食為主，住院來昏迷，予鼻飼要素。 排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。第37頁/共53頁第三十七頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。功能性健康型態(tài) 活動運動型態(tài)：平時活動可

25、，發(fā)病后臥床休息。 睡眠休息型態(tài)：患者中昏迷，無法評估 認(rèn)知感知型態(tài)：患者中昏迷，無法評估。 自我感知自我概念型態(tài)：患者中昏迷，無法評估。第38頁/共53頁第三十八頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。功能性健康型態(tài) 角色關(guān)系型態(tài)：患者中昏迷，無法溝通。家庭主要成員，配偶體健 ，2子均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系良好。 性生殖型態(tài)：，育2子。 應(yīng)對應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫(yī)療費用的經(jīng)濟壓力重，但尚可應(yīng)付。 價值信仰型態(tài)：患者信仰佛教。第39頁/共53頁第三十九頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。目前護理診斷 1、清理呼吸道無效 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān) 2

26、、氣體交換受損 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān) 3、意識障礙 與腦組織受損有關(guān) 4、排便形態(tài)改變 與進食少、腸蠕動減少有關(guān) 5 、軀體移動障礙 與意識障礙有關(guān) 6、有皮膚完整性受損的危險 與意識障礙長期臥床、水腫、營養(yǎng)不良有關(guān) 7、廢用綜合征 與意識障礙有關(guān) 第40頁/共53頁第四十頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。住院期間的護理診斷住院期間的護理診斷 1、意識障礙 與腦組織受損有關(guān) 2、組織灌注異常 與腦組織受損、微循環(huán)障礙有關(guān) 3、清理呼吸道無效 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān) 4、氣體交換受損 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān) 5、電解質(zhì)紊亂 與意識障礙、機體代謝紊亂

27、有關(guān) 6、感染 7、體溫異常 與感染有關(guān) 8、潛在并發(fā)癥:多器官功能衰竭 9、軀體移動障礙 與意識障礙有關(guān) 10、有皮膚完整性受損的危險 與意識障礙長期臥床、水腫、營養(yǎng)不良有關(guān) 11、廢用綜合征 與意識障礙有關(guān)第41頁/共53頁第四十一頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。清理呼吸道無效 1、2小時翻身拍背一次，及時吸痰，保持呼吸道通暢，拍背由下而上，由外向內(nèi)，便于分泌物引流，吸痰時將患者頭偏向一側(cè)，口中有分泌物或嘔吐物時及時吸出。 2、妥善固定氣管插管，氣囊壓力維持在25-30cmH2O,及時傾倒冷凝水，保持管路通暢，合理設(shè)置呼吸機參數(shù)。 評價：患者生命體征平穩(wěn)，呼吸道通暢，間歇脫機。第42

28、頁/共53頁第四十二頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。意識障礙 嚴(yán)密觀察意識瞳孔生命體征等變化， 遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥療效 冰帽降溫降低腦耗氧量 呼吸機輔助呼吸，合理調(diào)節(jié)、設(shè)置參數(shù) 評價：住院至今，患者神志轉(zhuǎn)為中昏迷，間歇脫機，生命體征平穩(wěn)。第43頁/共53頁第四十三頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。排便形態(tài)改變嚴(yán)密觀察病情變化，觀察排便情況遵醫(yī)囑用藥，及時觀察用藥效果分析原因，對因治療評價：住院期間灌腸一次，現(xiàn)患者中昏迷，大便密結(jié)第44頁/共53頁第四十四頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。軀體移動障礙 臥氣墊床，2小時翻身拍背一次，最大限度移動 必要時運動療法、大關(guān)節(jié)訓(xùn)練 評價：

29、現(xiàn)患者四肢水腫，未見活動，無肌肉萎縮現(xiàn)象第45頁/共53頁第四十五頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。有皮膚完整性受損的危險 翻身時盡量分開大腿根部，避免會陰部潮濕，有分泌物及排泄物及時清理，保持皮膚清潔干燥， 保持床單位整潔、干燥，做好口腔護理、會陰護理等 發(fā)生便秘及時遵醫(yī)囑使用藥物，觀察療效及副作用 評價：會陰、肛周潮濕發(fā)紅，濕疹較前好轉(zhuǎn)第46頁/共53頁第四十六頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。新進展腦復(fù)蘇技術(shù)和藥物治療的改進1 循環(huán)支持技術(shù)的改進發(fā)明復(fù)蘇術(shù)的當(dāng)初，以為心肺復(fù)蘇時形成的前向血流是由擠壓心臟而使血流向前并灌注全身。此即心泵學(xué)說。有人后來卻發(fā)現(xiàn)，維持血液循環(huán)的動力來自胸

30、腔內(nèi)外的壓力差。在胸外擠壓心臟時，流經(jīng)心臟的血液無動靜脈壓力差。換言之，在胸內(nèi)壓升高時，主動脈壓與中心靜脈壓同時升高。此即胸泵學(xué)說。對動物模型的血流動力學(xué)與血管造影，對人體血流動力學(xué)和超聲心動的研究結(jié)果，證實了胸骨下陷期間的血流不依賴心室受壓。胸外安壓引起胸腔血管內(nèi)壓力普遍升高，但由于靜脈瓣的關(guān)閉，血液被擠送到外周循環(huán)。不過，Chandra在總結(jié)臨床實踐和動物實驗結(jié)果后認(rèn)為，胸外按摩時前向血流形成的機制不能以單一的方式加以解釋，可能心泵和胸泵兩種機制同時起作用。第47頁/共53頁第四十七頁，編輯于星期四：二十二點 二十五分。 在胸泵學(xué)說的基礎(chǔ)上，發(fā)明了多種形式的循環(huán)支持方法。目前較有效的方法主要有： （1） 體外循環(huán) 亦名心肺旁路或心肺轉(zhuǎn)流（CPB）。60年代早期，美國Baylor醫(yī)學(xué)院附院的外科醫(yī)師為通常復(fù)蘇手段無效的病人設(shè)計了一種電池驅(qū)動的移動式CPB機，并進行了大