讀書報告-氣管插管非計劃拔管的原因分析和預(yù)防

1、20112011年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班氣管插管非計劃拔管的氣管插管非計劃拔管的原因分析和預(yù)防原因分析和預(yù)防學(xué)學(xué) 員：何員：何 雪雪 花花指導(dǎo)老師：葉指導(dǎo)老師：葉 向向 紅紅 學(xué)員單位：邵逸夫醫(yī)院學(xué)員單位：邵逸夫醫(yī)院20112011年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班一一、現(xiàn)狀、現(xiàn)狀國外研究1發(fā)現(xiàn)，UEX的發(fā)生率大概在10%，范圍在2.8%20.6%之間。國內(nèi)大陸文獻對UEX沒有確切統(tǒng)計。非計劃性拔管的發(fā)生率是衡量ICU 護理質(zhì)量的重要指標之一2。1Moons PSels K，De Becker W ，et a1De velopment of

2、 a risk tool for deliberate sel-extubati0n in intensive care patientsrJIntensive(；are Med，200430(7):13481353.2Bambi S. Accidental extubation in intensive care unit s :What im2 plications for nur sing care J . Assist Inferm Ric ,2004 ,23 (1) :36247.20112011年全軍普通外科專科護士培訓(xùn)班年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班UEX 的發(fā)生，可能造成患者損傷

3、、住院天數(shù)延長、患者花費增加，甚至危及患者生命導(dǎo)致死亡；非計劃性拔管的危害性還使重插管率增加，也增加了院內(nèi)感染的機會3 。 3沈 犁氣管插管病人非計劃性拔管的研究進展J中華護理雜志，2006，41(1)：70二、危害二、危害20112011年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班 4 Moons PSels K，De Becker W ，et a1De velopment of a risktool for deliberate sel extubati0n in intensive care patientsJIntensive(；are Med，200430(7)：1348

4、1353. 5何海崧ICU患者意外拔管因素分析及護理對策J 現(xiàn)代臨床護理，20054(1)：16一l71、患者方面、患者方面1.1意識不清 Moons等 4的研究顯示：GCS昏迷指數(shù)越高，自我拔管的風險就越高。國內(nèi)何海崧5對ICU 拔管研究發(fā)現(xiàn)：其醫(yī)院一年之內(nèi)共發(fā)生各種管路意外拔管32例次，18例次均發(fā)生于患者意識不清、躁動不安的狀態(tài)下。三、原因三、原因20112011年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班1.2患者病情 APACHE評分量表是對危重患者病情程度及預(yù)后評估的國際性測量工具，分值越高，病情越重，預(yù)后越差。方靜等7 對本院ICU 10年中發(fā)生UEX的62例患者，進

5、行APACHE評分結(jié)果是l0分。7 方靜，楊海燕，劉 漢等ICU病人氣管插管非計劃性拔管原因分析及護理對策J護理學(xué)雜志，2004，19(2)：37-38三、原因三、原因20112011年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班年全軍普通外科專科護士培訓(xùn)班1.3 患者年齡 林蕾蕾和顏美瓊8認為：高齡患者循環(huán)功能差，呼吸頻率降低，大腦缺血缺氧，對異物刺激敏感性高，易產(chǎn)生一過性的認識混亂而發(fā)生拔管行為。8 林蕾蕾，顏美瓊氣管插管患者非計劃性拔管的護理進展J上海護理，20088(5)： 6971三、原因三、原因20112011年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班年全軍普通外科專科護士培訓(xùn)班 9陳愛萍，蔡 虻ICU 患者非計

6、劃性拔管及相關(guān)研究進展J中華護理雜志2007，42(i0)：9349371.4 患者心理臺灣的一項研究 9表明：ICU 590例成人氣管插管中至少50例發(fā)生過1次UEX，48例為故意拔管。三、原因三、原因20112011年全軍普通外科專科護士培訓(xùn)班年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班 10錢淑清ICU患者非計劃性拔管的原因分析與護理J護理研究，2005，19(3)：480-4811.5晝夜影響錢淑清 10認為，UEX夜問發(fā)生率高于白天，考慮與夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙等有關(guān)。三、原因三、原因20112011年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班年全軍普通

7、外科專科護士培訓(xùn)班 1.6疼痛刺激 疼痛是ICU患者經(jīng)常伴隨的癥狀。劇烈疼痛導(dǎo)致患者煩躁，再加上ICU環(huán)境的壓力，使患者心情緊張、恐懼，極易導(dǎo)致意外拔管11. 三、原因三、原因11沈梅芳. 預(yù)見性護理在防止氣管插管意外拔管中的應(yīng)用 J . 中國基層雜志, 2002, 9 (10) : 952.20112011年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班年全軍普通外科專科護士培訓(xùn)班 1.7疾病的種類 Chen CZ 12等對非計劃性拔管后重置管和未置管的病人 進行了分析,認為肺炎肺炎引起的呼吸衰竭是拔管后重新置管 的最主要因素。12Chen CZ. Factors predicting reintubation

8、 after unplanned extu2bation J . Journal of Formos Medical Association. 2002 ,101(8) :5422546.三、原因三、原因20112011年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班 2、醫(yī)護原因、醫(yī)護原因 2.1工作疲勞： UEX易發(fā)生在午夜可能與護理人員疲勞有關(guān)，過度疲 勞會造成對患者的觀察不力，而意外拔管13。 13王健,葛海江,何磊,等. 重癥監(jiān)護病房氣管插管患者非計劃性拔管的原因及預(yù)防.臨床誤診誤治,2010,23(3 ) :281-282三、原因三、原因20112011年全軍普通外科專科護

9、士培訓(xùn)班年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班 2.2插管方式： 許多資料顯示，經(jīng)口氣管插管UEX發(fā)生率比經(jīng)鼻氣管插管多，原因是經(jīng)口氣管插管壓迫舌根部可引起不適，易誘發(fā) 患者煩躁而將氣管插管拔除10。三、原因三、原因20112011年全軍普通外科專科護士培訓(xùn)班年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班 2.3操作中誤拔管 搬運患者、吸痰、整理導(dǎo)線時不慎將導(dǎo)管牽拉拔除， 或患者翻身、變換體位時發(fā)生UEX。機械通氣使用不 合理，帶機時問或撤機時間過長、撤機步驟不合理也 會發(fā)生UEX13。三、原因三、原因20112011年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班 2.4軀體約束不當 對一些無法脫離氣管插管、煩

10、躁或有拔管傾向者，適當 有效約束可限制其活動。但應(yīng)在鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)上給予適當約 束14。 14黃靜，吳曙粵氣管插管非計劃拔管的原因分析及護理對策J中國醫(yī)學(xué)文摘：內(nèi)科學(xué)，2006，27(4)：359-360.三、原因三、原因20112011年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班 2.5醫(yī)患溝通不夠 氣管插管后導(dǎo)致的暫時性失語使患者難以表達需求，醫(yī)護人員如忙于治療、搶救，疏忽了與患者的溝通交流，當患者需求不能滿足，處于無助狀況時，也可導(dǎo)致UEX的發(fā)生15。 15吳英，譚麗萍顱腦損傷氣管插管患者非計劃性拔管原因分析及護理對策J實用臨床醫(yī)藥雜志：護理版，2008，4(4)：5859 三、原

11、因三、原因20112011年全軍普通外科專科護士培訓(xùn)班年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班 2.6氣管導(dǎo)管固定不當 由于患者煩躁，口腔不停地咬合動作和頭部的擺動導(dǎo)致固定好的邊帶松脫；或單人為患者行口腔護理，松解邊帶時患者躁動均可造成意外拔管17。 17陶舜梅ICU氣管插管患者非計劃性拔管原因分析及護理安全管理對策J家庭護士，2008，6(6A)：1459三、原因三、原因20112011年全軍普通外科專科護士培訓(xùn)班年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班 2.7拔管指征掌握不當 醫(yī)護人員缺乏呼吸機撤機的知識及經(jīng)驗亦是造成UEX的 因素18。18莊一渝，袁蓮鳳醫(yī)護合作減低ICU氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率J護士進修雜志

12、，2007，22(5)：417-419三、原因三、原因20112011年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班 實踐證明，50 78 的UEX事件是完全或 部分可預(yù)防的，護士的嚴格監(jiān)控、合理的氣道 安全措施、適當?shù)逆?zhèn)靜劑以及適時撤機均可降 低 UEX發(fā)生率 。四、預(yù)防四、預(yù)防20112011年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班 1.護士改進措施護士改進措施 1.1個體化管理 將原發(fā)診斷為呼吸衰竭、處于AC模式、氧合指數(shù)2O0、 給氧濃度4O 的氣管插管病人列為重點管理人群，強調(diào)對此類高危人群須引起足夠的重視，包括常規(guī)約束、班班交接、規(guī)范使用鎮(zhèn)靜藥物等措施18

13、。四、預(yù)防四、預(yù)防20112011年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班 1.2 規(guī)范約束制度 組織全科護士學(xué)習(xí)約束病人管理制度，向病人和家屬講明使用約束具的目的和必要性，約束后每小時評估病人。約 束指征消失后及時取下約束具，以免過度約束19。19謝彩娟氣管插管患者意外拔管的原因分析及對策J護士進修雜志，200722(6)：556557四、預(yù)防四、預(yù)防20112011年全軍普通外科專科護士培訓(xùn)班年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班 1.3學(xué)習(xí)麻醉后恢復(fù)評分 改進護理評估表格，將PAR評分設(shè)計人表格中，對擇期 手術(shù)病人常規(guī)使用PAR評分。當PAR評分達到81O分 時，提示達到麻醉恢復(fù)標

14、準，提醒呼吸治療師及時拔除氣管插管18。四、預(yù)防四、預(yù)防20112011年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班 1.4學(xué)習(xí)鎮(zhèn)靜評分 改進護理評估表格，將Ramsay鎮(zhèn)靜分級設(shè)計人表格中，并組織全科護士學(xué)習(xí)，統(tǒng)一評分標準。所有使用鎮(zhèn)靜劑病人將鎮(zhèn)靜分級控制在34級，既保證病人有良好的同步呼吸與機械通氣相適應(yīng)，又避免過度鎮(zhèn)靜18。四、預(yù)防四、預(yù)防20112011年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班年全軍普通外科專科護士培訓(xùn)班 1.4學(xué)習(xí)鎮(zhèn)靜評分 輕度鎮(zhèn)靜（Ramsay 評分23分）其正確記憶比例明顯高于 深度鎮(zhèn)靜，精神障礙事件發(fā)生率有下降的趨勢20。20唐健,顧勤.不同鎮(zhèn)靜深度對術(shù)后機械通

15、氣患者發(fā)生精神障礙事件影響的比較研究.藥學(xué)與臨床研究，2010; 18(5) : 452-454四、預(yù)防四、預(yù)防20112011年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班年全軍普通外科專科護士培訓(xùn)班 1.5規(guī)范常規(guī)護理操作 在翻身、醫(yī)生治療及床邊攝片時妥善固定氣管插管， 并提醒相關(guān)操作人員注意插管的移位，避免意外拔 管18。四、預(yù)防四、預(yù)防20112011年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班 1.6使用延長管 能顯著加強氣管導(dǎo)管與呼吸機管路之間的連接,降低 意外拔管率21。 21徐信發(fā), 劉勵軍, 宋志芳.呼吸機延長管對呼吸力學(xué)指標與通氣功能的影響.中國急救醫(yī)學(xué),2008; 28(6)

16、: 550-552四、預(yù)防四、預(yù)防20112011年全軍普通外科專科護士培訓(xùn)班年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班 1.7采取多種溝通方式 對于術(shù)后需住ICU治療的患者，開展術(shù)前訪視，講解ICU治療的環(huán)境、術(shù)后注意事項、常用手語，使患者對ICU治療環(huán)境有較清晰了解，能有效避免UEX發(fā)生22。 22朱玲風，項昌富，徐冰，等六西格瑪管理降低ICU氣管插管非計劃性拔管的實踐J解放軍護理雜志，2008，25(3)：7172四、預(yù)防四、預(yù)防20112011年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班年全軍普通外科專科護士培訓(xùn)班 1.8做好心理護理 音樂療法具有良好的心理治療作用，聽一些曲調(diào)舒緩的音樂，可以減少其恐懼、焦慮的心理

17、，減輕由于置管所致的煩躁情緒，降低UEX的慨率3。四、預(yù)防四、預(yù)防20112011年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班1.9改善初次插管病人溝通技巧23。 四、預(yù)防四、預(yù)防23肖韶玲,顧春雨,肖靈芝. 多元文化護理在ICU護理質(zhì)量管理中的應(yīng)用 J . 護理研究, 2006, 20 (12) : 111321114.20112011年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班1.10選擇小號的牙墊經(jīng)口插管者應(yīng)盡量選擇小號的牙墊,既能避免患者咬扁氣管插管導(dǎo)管,又能減輕導(dǎo)管對牙齒、口腔黏膜和舌的壓迫24。24朱忠琴. 人工氣道病人意外拔管的護理對策J. 解放軍護理雜志, 2003, 20 (7) : 63264.四、預(yù)防四、預(yù)防20112011年全軍普通外科專科護士培訓(xùn)班年全軍普通外科?？谱o士培訓(xùn)班對在短期內(nèi)無法撤機，呼吸機高度依賴的病人，如處于Ac模式、氧合指數(shù) 200、給氧濃度4O 的氣管插管病人常規(guī)給予靜脈維持鎮(zhèn)靜。規(guī)范撤機計劃 ICU 醫(yī)生與呼吸治療師共同制定呼吸機撤機新規(guī)范，并對科室所有醫(yī)生進行了新路徑培訓(xùn)，與呼吸治療科達成良好的共識。使用統(tǒng)