PICC導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)

1、PICC導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)北京協(xié)和醫(yī)院 史冬雷一、概述 （一）穿刺工具的種類 靜脈穿刺工具分為外周靜脈穿刺工具和中心靜脈輸液工具。外周靜脈穿刺工具臨床上最常用頭皮針、頭皮套管針，或中等長度導(dǎo)管。中心靜脈工具的穿刺主要是頸內(nèi) / 鎖骨下靜脈導(dǎo)管（即 CVC 中心靜脈導(dǎo)管），或外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（ PICC ）。 （二） PICC 導(dǎo)管特點(diǎn) 1. 導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟，彈性好。 2. 導(dǎo)管可通過放射影像下顯影確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端的位置。 3. 導(dǎo)管總長度為 65 厘米，可根據(jù)個(gè)體及治療需要進(jìn)行裁剪。 4. 導(dǎo)管上以厘米為刻度標(biāo)記，修剪導(dǎo)管時(shí)既準(zhǔn)確又容易。 （三）選擇靜脈穿刺部位 1. 避免關(guān)節(jié)部位，關(guān)節(jié)

2、部位活動(dòng)比較多，容易造成脫管。 2. 避免已損傷的部位，已損傷的部位沒有愈合，易造成導(dǎo)管的感染。 3. 避免新近穿刺過的靜脈之下的部位。 4. 避免下肢末端，現(xiàn)在臨床上已經(jīng)很少使用下肢進(jìn)行靜脈穿刺，因?yàn)槭褂孟轮M(jìn)行靜脈輸液，容易造成血栓的發(fā)生。 5. 避免受限制的部位。 （四）靜脈的粗細(xì) 從中心到外周，靜脈管腔的直徑是不一樣的，上腔靜脈 管腔的直徑 20mm，無名靜脈 19mm，鎖骨下靜脈 19mm，腋靜脈 16mm，貴要靜脈 8mm，頭靜脈 6mm 。 越靠近中心，靜脈越粗大，血流速度會(huì)增加。 （五）不同部位血管的回血流量 1. 手背及前臂靜脈，由于它比較細(xì)又靠近外周，所以血流速度 <

3、95ml/ 分。 2. 肘部及上臂靜脈 的血流速度 100-300 ml/ 分。 3. 鎖骨下靜脈 已經(jīng)達(dá)到中央靜脈，血流速度 1-1.5L/ 分。 4. 上腔靜脈 血流速度為 2-2.5L/ 分。 血流速度快的好處，藥液輸注進(jìn)去以后，馬上被稀釋，所以藥液停留在血管壁的時(shí)間就少，特別對(duì)一些高濃度、高滲以及刺激性比較強(qiáng)的藥液，不會(huì)對(duì)血管壁造成損傷，減少靜脈炎以及靜脈血栓的發(fā)生。 二、經(jīng)外周中心靜脈置管（ PICC ）的簡介 （一）穿刺 可床邊置管；置管損傷較?。恢霉芎笠?X 線檢查其位置；排除胸部置管的危險(xiǎn)，如鎖骨下靜脈穿刺，很容易造成血?dú)庑?，PICC 就沒有此并發(fā)癥； 延長留置時(shí)間，中心靜脈

4、一般 2-4 周拔除，而 PICC 如果維護(hù)很好，患者一般條件也比較好，能夠延長 1-1.5 年，甚至更長的時(shí)間； 可由注冊(cè)護(hù)士置管。 （二）留置 可用于血樣采集，但盡量少使用 PICC 管進(jìn)行血樣的采集，因?yàn)樗菀自斐啥鹿埽?要求無菌區(qū)域；要求常規(guī)肝素液封管；要求常規(guī)監(jiān)護(hù)；外露導(dǎo)管體破損的可能性；病人難以自己護(hù)理，需要到醫(yī)院找專門的護(hù)士進(jìn)行護(hù)理；活動(dòng)受限。 （三） PICC 適應(yīng)證 1. 高滲藥液：如濃度 >10% 的葡萄糖、 TPN 。 2. 刺激性或毒性藥物治療。 3. 長期靜脈輸液。 4. 靜脈保護(hù)。 5. 外周靜脈限制。 6.23-30 周的早產(chǎn)兒 ( 極低體重兒 <1.

5、5kg) 。7. 家庭靜脈治療。 （四） PICC 應(yīng)用的要求 1. 肘部血管良好。 2. 穿刺部位無損傷或感染。 3. 健側(cè)手臂。 4. 配合的病人。 5. 嚴(yán)格無菌操作規(guī)程。 6. 專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員。 （五） PICC 優(yōu)點(diǎn) 1. 避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適。 2. 保護(hù)外周靜脈。 3. 相對(duì)傳統(tǒng) CVC，減少穿刺危險(xiǎn)性。 4. 非手術(shù)置管。 5. 長時(shí)間留置。 6. 可由護(hù)士操作。 （六）規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)的原因 操作正規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化，保證導(dǎo)管的通暢、安全，預(yù)防感染；保證病人的治療，減輕病人的痛苦，降低病人的費(fèi)用。 三、 PICC 導(dǎo)管維護(hù) PICC 導(dǎo)管的維護(hù)主要是正確的更換敷料和正確的封

6、管以及沖管。 （一） 更換敷料 1. 更換敷料的原則 （ 1 ）嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。 （ 2 ）建議使用無菌透明貼膜固定，無菌透明貼膜的好處是透明、通透性強(qiáng)、可以直觀的觀察穿刺點(diǎn)的情況，如有無紅腫、滲出等，發(fā)現(xiàn)有問題可以及時(shí)更換。 （ 3 ）透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè) 24 小時(shí)更換，以后每周更換 1-2 次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)更換。 （ 4 ）如需用紗布，通常應(yīng)用于透明貼膜下面，這樣的貼膜應(yīng)每 48 小時(shí)更換一次。 （ 5 ）所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時(shí)間。 2. 更換敷料注意事項(xiàng) （ 1 ） 換藥時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。 （ 2 ）禁止膠布直接貼

7、于導(dǎo)管體上，以免在撕拉膠布時(shí)將導(dǎo)管脫出。 （ 3 ）換藥時(shí)記錄導(dǎo)管刻度。 （ 4 ）每天記錄輸液滴速。 （ 5 ）嚴(yán)禁導(dǎo)管體外部分移進(jìn)體內(nèi)。 3. 管路維護(hù)頻率 在維護(hù)過程中，導(dǎo)管維護(hù)的頻率，進(jìn)行穿刺的第一個(gè) 24 小時(shí)需要更換一次敷料，以后每 3-7 天更換一次。 4. 管路維護(hù)步驟 洗手，拆除原敷料，觀察穿刺點(diǎn)有無 紅、腫、滲出膿液等，再次 洗手，打開換藥包，戴無菌手套，酒精清潔，碘伏消毒，貼好敷料，固定，最后 洗手。 物品準(zhǔn)備，包括治療盤、 敷料、生理鹽水、手套、肝素鹽水、換藥包、治療巾（如 PPT17 圖示）。 如 PPT18 圖示，六步洗手法。 如 PPT19 圖示，拆除原有敷料 。

8、 洗手后拆除原有敷料，拆除敷料時(shí)需要注意，透明敷料有彈性，快到中心靜脈穿刺點(diǎn)時(shí)，用一無菌棉簽按壓住穿刺點(diǎn)的導(dǎo)管，再牽拉無菌透明敷料，這樣不會(huì)將導(dǎo)管帶出，造成脫管。 5. 穿刺點(diǎn)消毒 按照無菌原則消毒穿刺點(diǎn)，范圍 10 × 10cm；先用酒精清潔脫脂，再用碘伏消毒；用力摩擦皮膚 1 分 30 秒，并風(fēng)干。 如 PPT21 圖示，酒精清潔。 如 PPT22 圖示，戴上無菌手套，進(jìn)行碘伏消毒，消毒面積 10 × 10cm 。 如 PPT23 圖示，消毒以后進(jìn)行固定，固定時(shí)用一塊小方紗墊在接頭下面，以避免接頭部位壓迫皮膚，造成壓瘡。貼好透明敷料以后，不輸液時(shí)用腦外科套頭的繃帶套住進(jìn)

9、行保護(hù)，防止在活動(dòng)穿衣服時(shí)將接頭部位掀起。 （二）沖管與封管 1. 目的 將殘留的刺激性藥液沖入血流，避免刺激局部血管保持靜脈通路。 2. 沖管 用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間，或封管前、輸液前后。 3. 封管 保持暢通的靜脈輸液通路，通常應(yīng)用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束后。 4. 沖管與封管的步驟 沖管的主要步驟，用等滲透生理鹽水沖管，沖管后給藥，給藥后再?zèng)_管。封管，用生理鹽水沖管后給藥，給藥后再用生理鹽水沖管，沖管后用稀釋的肝素鹽水進(jìn)行封管，封管主要是在輸液結(jié)束之后進(jìn)行，防止堵管，特別是導(dǎo)管體的尖端部位。 如 PPT27 圖

10、示，采取脈沖式?jīng)_管方法，左圖是連續(xù)式?jīng)_管。右圖是脈沖式?jīng)_管，一個(gè)個(gè)不同方向的小漩渦，對(duì)血管壁有摩擦力，能將血管壁上附著的顆粒沖洗掉，所以用脈沖式?jīng)_管方法，才更有效。 5. 封管 - 無針正壓接頭 封管建議使用無針正壓接頭的無針系統(tǒng)，主要優(yōu)勢(shì)，一是安全，無需用針頭連接，減少醫(yī)護(hù)人員的針刺傷，減少血源性感染。二是正壓，拔出注射器或輸液器時(shí)產(chǎn)生正壓，避免血液回流，減少堵管發(fā)生。 正壓接頭應(yīng)用，使用指南規(guī)定連接次數(shù) 100 次。 建議留置天數(shù)，中心靜脈導(dǎo)管每周更換 1-2 次，輸血或者 TPN 每天更換，外周靜脈導(dǎo)管隨著導(dǎo)管更換。 6. 注射器型號(hào)的選用 如 PPT30 表格，封管使用什么型號(hào)的注射器

11、更合適，1 ml 注射器的橫截面積比較小，注射器壓力是 150-180 psi，3 ml 是 120 psi，5 毫升是 90 psi，10 ml 是 60 psi 。建議選擇 10 ml 以上的注射器，因?yàn)?10 ml 以下的注射器造成的壓力比較大，容易造成暴力的推管，造成 PICC 導(dǎo)管破裂。 7. 封管液濃度 關(guān)于選擇封管液濃度，如果是嬰幼兒，一般選擇 10U/ml 稀釋肝素液封管，如果是成年人，一般選擇 100U/ml 稀釋肝素液封管。 8. 封管與沖管小結(jié) （ 1 ） 輸液前、輸液后、輸血、抽血、輸脂肪乳等藥物后沖管。 （ 2 ）輸液完畢后應(yīng)先沖管，再進(jìn)行封管。 （ 3 ）應(yīng)選擇大于

12、 10ml 注射器脈沖式?jīng)_管，正壓封管，禁止用靜脈點(diǎn)滴的方式?jīng)_管。 （ 4 ）禁止用高壓注射泵推注造影。 （ 5 ）感覺導(dǎo)管前端有無阻力，判斷導(dǎo)管是否通暢。 （ 6 ）觀察導(dǎo)管周圍皮膚有無滲漏。 （ 7 ）封管液量大于 2 倍導(dǎo)管容積 + 延長管容積，成人約 1-2ml，兒童約 0.5-1ml 。 （ 8 ）如果沒有使用正壓接頭，要采取正壓封管方法，在注射器還剩 0.5ml 封管液時(shí)，以邊推液邊退針的方式拔出注射器，夾閉導(dǎo)管系統(tǒng)以保證管內(nèi)正壓。 四、攜帶 PICC 患者的注意事項(xiàng)和要求 （一）攜帶 PICC 患者出院后注意事項(xiàng) 1. 保持局部皮膚清潔干燥。 2. 不要擅自拆下貼膜。 3. 避免

13、使用帶有 PICC 一側(cè)手臂提重物。 4. 兒童不要玩弄 PICC 導(dǎo)管體外部分。 5. 避免盆浴泡浴。 6. 淋浴前將塑料保鮮膜在肘彎處纏繞 2-3 圈，如有浸水及時(shí)更換。 7. 注意觀察穿刺點(diǎn)有無異常。 （二）置管日管路維護(hù) 1. 觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、上肢有無疼痛、腫脹等不適，出現(xiàn)任何問題及時(shí)處理。 2. 測(cè)量臂圍（穿刺點(diǎn)以上 10cm ），并記錄。 3. 置管 24 小時(shí)后予換藥 1 次。 4. 向患者講解保護(hù) PICC 管路的注意事項(xiàng)，取得患者理解和配合。 （三）使用 PICC 輸液操作要求 1. 評(píng)估患者置管上肢皮膚情況，有無紅腫熱痛或靜脈炎等癥狀，觀察 PICC 導(dǎo)管刻度，巴德導(dǎo)管

14、看末端刻度，BD 導(dǎo)管看末端 0 點(diǎn)距離穿刺點(diǎn)長度。 2. 核對(duì)醫(yī)囑，正確方法準(zhǔn)備輸液。 3. 安爾碘消毒正壓接頭，用 10ml 注射器抽取 10ml 無菌生理鹽水脈沖式?jīng)_管，檢查導(dǎo)管通暢情況。 4. 觀察導(dǎo)管有無滲漏。 5. 輸液器與 PICC 連接，觀察最大滴速，無異常即可調(diào)節(jié)所需輸液速度。若滴速明顯減慢或不滴，提示管路不通暢，應(yīng)及時(shí)處理。 6. 每天輸液完畢后應(yīng)先用 10ml 注射器抽取 10ml 無菌生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再進(jìn)行封管。 7. 斯皮仁諾等黏稠度較大的藥物，或因搶救需要從 PICC 輸入蛋白、血漿等藥物，輸完需用 20ml 注射器抽取 20ml 無菌生理鹽水沖管后再接其他液體

15、。兩性霉素 B 輸完后建議先用 5% 葡萄糖再用無菌生理鹽水沖管。 8. 不允許從 PICC 輸入紅細(xì)胞。 安全型PICC置管操作北京協(xié)和醫(yī)院 史冬雷一、概述 （一） PICC 導(dǎo)管特點(diǎn) 1. 導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟，彈性好。 2. 是一條放射顯影的導(dǎo)管。使用時(shí)可通過放射影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端的位置。 3. 導(dǎo)管總長度通常為 65 厘米，可根據(jù)個(gè)體及治療需要進(jìn)行裁剪。 4. 導(dǎo)管上以厘米做的刻度標(biāo)記，使修剪導(dǎo)管時(shí)既準(zhǔn)確又容易。 （二） PICC 適應(yīng)證 1. 高滲藥液：如濃度 >10% 的葡萄糖、 TPN ， 這種藥液滲透壓比較高，對(duì)于血管刺激比較厲害。 2. 刺激性或毒性藥物治療， 易刺

16、激血管壁，造成靜脈炎。 3. 長期靜脈輸液。 4. 靜脈保護(hù)。 5. 外周靜脈限制。 6.23-30 周的早產(chǎn)兒 ( 極低體重兒 <1.5kg) 。 7. 家庭靜脈治療。 （三） PICC 應(yīng)用的要求 1. 肘部血管良好。 2. 穿刺部位無損傷或感染。 3. 健側(cè)手臂。 4. 配合的病人。 5. 嚴(yán)格無菌操作規(guī)程。 6. 專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員。 （四） PICC 優(yōu)點(diǎn) 1. 避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適。 2. 保護(hù)外周靜脈。 3. 相對(duì)傳統(tǒng) CVC ，減少穿刺危險(xiǎn)性。 4. 非手術(shù)置管。 5. 長時(shí)間留置。 6. 可由護(hù)士操作。 二、 PICC 穿刺前準(zhǔn)備 （一） PICC 穿刺前評(píng)估

17、1. 穿刺同意書， 需要患者或家屬簽署。 2. 治療方案， 根據(jù)患者的藥物療程，藥物特性和用藥方式確認(rèn)是否需要 PICC 的置管。 3. 既往輸液史 ； 患者皮膚、靜脈狀況。 4. 年齡 、 心理準(zhǔn)備 、 教育背景。 5. 與患者及家屬溝通。 （二）物品準(zhǔn)備 物品準(zhǔn)備： 2 副手套 、 肝素帽 / 正壓接頭（ 建議準(zhǔn)備正壓接頭，如果沒有條件，可選擇肝素帽） 、 稀釋肝素液、生理鹽水 、 注射器 、 縫合線、手巾包，拆線包 、 紗布若干 、 無菌透明敷貼。 （三） PICC 穿刺包內(nèi)物品 1. 防針刺傷型可撕裂導(dǎo)入鞘， 如 PPT8 圖示，右圖綠色和橘黃色是外套管。 2. 硅膠導(dǎo)管 ( 導(dǎo)絲 )

18、 ， 下圖左側(cè)是 PICC 導(dǎo)管。 3. 紙尺， 以厘米為刻度。 4. 專利導(dǎo)管切割器 5. 止血帶 三、 PICC 置管操作程序 PICC 置管操作流程： 洗手、戴口罩 ； 核對(duì) - 配藥 - 核對(duì) ； 選擇血管 ； 置管 、 固定 、 整理用物 ； 宣教。 （一）選擇合適的血管 兩手對(duì)照， 選擇相對(duì)好的一方， PICC 置管與外周靜脈置管有一點(diǎn)區(qū)別，選擇粗大的血管，外周靜脈置管時(shí)選擇細(xì)的、遠(yuǎn)端的。 PICC 穿刺主要是在肘部選擇良好的血管，肘部有三根粗大血管，貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈。 1. 靜脈特點(diǎn) （ 1 ）貴要靜脈特點(diǎn)：直、粗、靜脈瓣少、 80%-90% 的 PICC 于此穿刺。

19、 （ 2 ）肘正中靜脈特點(diǎn)：粗、直，個(gè)體差異大、靜脈瓣較多。 （ 3 ）頭靜脈特點(diǎn)：前后接近一樣粗，且高低不平，進(jìn)入無名靜脈時(shí)有個(gè)角度，導(dǎo)管易反折入腋靜脈或頸靜脈。此血管彈性好，適合留置針的穿刺與留置。 根據(jù)三根血管的特點(diǎn)，首選貴要靜脈，其次肘正中，再次是頭靜脈。 注意：既往有鎖骨下穿刺史的手臂不作為首選。 2. 靜脈的粗細(xì) 頭靜脈直徑 6mm ， 貴要靜脈直徑 8mm ， 腋靜脈直徑 16mm ， 鎖骨下靜脈直徑 19mm ， 無名靜脈直徑 19mm ， 上腔靜脈直徑 20mm 。 （二）置管 1. 置管前測(cè)量上臂圍 穿刺點(diǎn)以上 10cm 處量上臂周長。測(cè)量并記錄數(shù)據(jù)， 為了與置管后進(jìn)行對(duì)比

20、，因?yàn)橹霉芎蟮囊恍┎l(fā)癥，會(huì)影響手臂的臂圍。 定期測(cè)量留置手臂周長 ， 若 >2cm 考慮血栓或靜脈炎的可能。 2. 置管前測(cè)量導(dǎo)管長度 協(xié)助病人擺好穿刺體位：病人平臥，穿刺側(cè)手臂外展 90 度（如 PPT13 圖示）。上腔靜脈測(cè)量法：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)反折，再向下至第三肋間隙。 3.PICC 置管步驟 首先患者擺好體位、平臥，手臂與身體呈 90 度，然后下面墊好治療巾，放好止血帶，再用酒精脫脂清潔，碘伏消毒。清潔和消毒的范圍要在 10 × 10cm 以上的范圍（如 PPT14 圖示）。 如 PPT15 圖示，消毒以后戴上無菌手套，戴第一副無菌手套。 如 PPT1

21、6 圖示，鋪 無菌巾 。 如 PPT17 圖示， 更換第二副手套。 生理鹽水沖管（減少摩擦力、異物顆粒） ， 撤導(dǎo)絲（致所量血管長度減 1cm 處、慢）。 切割器剪去導(dǎo)管多余部分 ，如 PPT19 圖示， 用剪刀剪切導(dǎo)管所形成的斜面 ，剪刀切割的是一個(gè)銳利的角，而切割器切割的是一個(gè)比較圓潤的角，所以用剪刀切割易造成尖端滯留血栓，所以最好使用切割器。 助手協(xié)助扎止血帶， 把止血帶充分的向兩側(cè)拉開，然后系緊。 取出穿刺針，握住回血腔兩側(cè)，去除針帽，轉(zhuǎn)動(dòng)針芯。 穿刺：以 15-30 度的角度進(jìn)行穿刺，見回血后，降低角度再進(jìn)針 0.5CM 固定針芯，送外套管。如 PPT21 圖示， 持針方法，穿刺成功

22、見回血后，用右手固定好針芯，左手將外套管向血管內(nèi)送去，同時(shí)把針芯拔除，拔除之前一定用左手的三個(gè)手指壓好血管，防止血液回流。 如 PPT22 圖示，針芯拔除后，進(jìn)行導(dǎo)管送入，送導(dǎo)管時(shí)要?jiǎng)幼饕p柔，以免碰到靜脈瓣或刺激血管壁，造成靜脈炎或血栓脫落，所以送管時(shí)動(dòng)作輕柔，同時(shí)還要感受有無阻力，如果有阻力不要強(qiáng)行送管，可后退，適當(dāng)?shù)母淖兎较蛟偎凸堋?如 PPT23 圖示送管成功后，把外套管拔除，拔除后兩個(gè)手指將外套管撕開去除。 如 PPT24 圖示，置管成功后， B 超確認(rèn)導(dǎo)管位置 ， 左圖小白點(diǎn)就是導(dǎo)管橫界面的位置，右圖是順著血管的位置，白色的是導(dǎo)絲。 如 PPT25 圖示， 導(dǎo)管送至 0 點(diǎn)位置，抽

23、回血（ 抽回血主要是確認(rèn)導(dǎo)管是不是在血管里） ，用生理鹽水沖管 ( 脈沖速度要慢 ) ，撤導(dǎo)絲 ( 動(dòng)作要輕柔、慢，動(dòng)作過快容易使導(dǎo)絲貼到導(dǎo)管壁，造成導(dǎo)管攣縮 ) 。 （三）固定 如 PPT26 圖示， 固定局麻。 如 PPT27 圖示，固定縫線。 如 PPT28 圖示，用膠布加強(qiáng)固定，清潔皮膚，紗布加壓（加壓的目的是防止血液從穿刺點(diǎn)回流），膠布蝶形固定。 如 PPT29 圖示，左側(cè)圖為固定好的，如果患者不立刻輸液，需要用一個(gè)網(wǎng)狀繃帶進(jìn)行保護(hù)，如右圖所示，防止患者在穿衣或活動(dòng)時(shí)把尾部牽拉出來。 如 PPT30 圖示， X 光照片，作定位檢查。 （四）宣教 1. 置管當(dāng)日 觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、上

24、肢有無疼痛、腫脹等不適，出現(xiàn)任何問題及時(shí)處理。 測(cè)量臂圍（穿刺點(diǎn)以上 10cm ）， 觀察有沒有腫脹， 并記錄。手臂盡量抬高，減少出血。置管 24 小時(shí)后需換藥 1 次。向患者講解保護(hù) PICC 管路的注意事項(xiàng)，取得患者理解和配合。 2. 攜帶 PICC 患者出院后注意事項(xiàng) 保持局部皮膚清潔干燥 ； 不要擅自拆下貼膜 ； 避免使用帶有 PICC 一側(cè)手臂提重物 ； 兒童不要玩弄 PICC 導(dǎo)管體外部分 ； 避免盆浴泡浴 ； 淋浴前將塑料保鮮膜在肘彎處纏繞 2-3 圈，如有浸水及時(shí)更換 ； 注意觀察穿刺點(diǎn)有無異常。PICC常見并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策北京協(xié)和醫(yī)院 史冬雷一、概述 （一）靜脈?？谱o(hù)士操作

25、PIC 通常是靜脈專科護(hù)士進(jìn)行操作、置管、維護(hù)，它的優(yōu)點(diǎn)是操作規(guī)范化，降低 PICC 置管后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高病人的滿意度。 （二） PICC 常見并發(fā)癥 PICC 并發(fā)癥：靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管脫出、穿刺點(diǎn)滲血/紅腫、穿刺點(diǎn)皮膚過敏、導(dǎo)管異位。 二、靜脈炎 （一）靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 0 級(jí)：沒有癥狀。 1 級(jí)：輸液部位發(fā)紅、有或不伴疼痛。 2 級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫。 3 級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈。 4 級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈 >1 英寸，有膿液滲出。 （二）機(jī)

26、械性靜脈炎 1. 臨床表現(xiàn)及原因 機(jī)械性靜脈炎臨床表現(xiàn)：發(fā)生在置管后 2-10 天；走形發(fā)紅、條索狀改變、腫脹、疼痛；局部硬結(jié)。 如 PPT5 圖示，PICC 穿刺點(diǎn)上方有走形發(fā)紅、條索狀的改變。 原因：精神緊張，血管收縮，穿刺難度增加； 血管條件差；送管過快；導(dǎo)管材質(zhì)；患者本身因素 如 PPT6 圖示，右圖中沿著血管有一個(gè)深深的印兒，這是沿著血管條索狀改變。 2. 護(hù)理對(duì)策 置管前，給予病人心理護(hù)理，說明置管的原因、目的、作用，讓病人放松，減少病人的痛苦； 沖洗手套上滑石粉；預(yù)沖導(dǎo)管；送管動(dòng)作輕柔。 置管后，抬高患肢，特別是在置管 24-48 小時(shí)之內(nèi)； 腫脹部位處理，熱敷 給予 喜療妥 涂

27、抹，紫外線 照射。 （三）血栓性靜脈炎 血栓性靜脈炎的臨床表現(xiàn)：患肢腫脹；臂圍 > 置管前 2cm 。原因：導(dǎo)管型號(hào)與血管粗細(xì)不當(dāng)有關(guān)；穿刺時(shí)損傷血管內(nèi)膜；與置管技術(shù)有關(guān)。 如 PPT8 圖示，血栓性靜脈炎。 （四）細(xì)菌性靜脈炎 細(xì)菌性靜脈炎的原因：不正確洗手；不正確的皮膚消毒；未遵守?zé)o菌操作技術(shù)。 主要是護(hù)理人員在維護(hù)過程中出現(xiàn)的一些不正確的操作所導(dǎo)致。所以應(yīng)該能夠在工作中注意和避免。 對(duì)策：嚴(yán)格無菌技術(shù)操作；血培養(yǎng)；應(yīng)用抗菌素； 必要時(shí)需要 拔管。 三、導(dǎo)管堵塞 （一）臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)：輸液困難；給藥阻力大；無法沖管；無法抽回血。 （二）原因 主要原因：導(dǎo)管異位；護(hù)理不當(dāng)，如沒有定

28、期沖管，或輸液速度過慢； 患者高凝狀態(tài)；胸腔壓力高。 （三）對(duì)策 護(hù)理對(duì)策，導(dǎo)管末端位置正確；脈沖式?jīng)_管；抗凝正壓封管；降低胸腔壓力；拔管。如 PPT11 圖示，導(dǎo)管里堵塞的物質(zhì)有的是藥物殘?jiān)?，有的是血凝塊。 （四）非血凝性 1. 原因 導(dǎo)管堵塞還有非血凝性的堵塞，原因：維護(hù)不當(dāng)；藥物沉積；藥物配伍禁忌；脂類堵塞；導(dǎo)管異位。 2. 對(duì)策 護(hù)理對(duì)策：正確沖管，使用脈沖正壓沖管；合理輸入藥物；掌握藥物配伍禁忌；確定導(dǎo)管尖端位置。如 PPT12 圖示，左圖是一個(gè)拔出的 PICC 導(dǎo)管，右圖可見從導(dǎo)管內(nèi)取出的藥物栓子。 四、導(dǎo)管相關(guān)性感染 （一）臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)是 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、穿刺點(diǎn)有膿性分泌物、嚴(yán)

29、重可引起菌血癥。感染類型包括出口感染、隧道感染、腔袋感染、血流感染。 如 PPT13 圖示，是導(dǎo)管相關(guān)性感染，在穿刺點(diǎn)有膿性分泌物出現(xiàn)。 （二）原因 1穿刺點(diǎn)污染，與 操作、消毒不夠嚴(yán)格有關(guān) 。 2導(dǎo)管接頭污染，在導(dǎo)管接頭時(shí)沒有嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則 。 3藥物污染。 4血行種植。 5無菌技術(shù)不嚴(yán)格。 6免疫缺陷。 （三）預(yù)防措施 1. 采用碘伏紗布覆蓋導(dǎo)管入口，可以避免導(dǎo)管穿刺點(diǎn)出現(xiàn)膿腫。 2. 使用終端濾器，如 PPT15 右圖上方是一個(gè)終端濾器，可以過濾藥液。 3. 應(yīng)用混合配液，因?yàn)榛旌吓湟菏窃跐崈襞_(tái)下進(jìn)行，比普通配液的潔凈程度較高，藥液不易被污染。 4. 建議使用含抗菌素的貼膜，如 PPT

30、15 右圖下方把輸液器終端過濾器的過濾膜進(jìn)行培養(yǎng)，培育出的菌株。 （四）護(hù)理對(duì)策 1. 嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。 2. 固定妥當(dāng)。 3. 限制輸入 TPN 的導(dǎo)管輸入其它藥物。 4. 局部感染者每日用無菌紗布換藥。 5. 局部或全身使用抗菌素。 6. 拔管 五、導(dǎo)管斷裂 導(dǎo)管斷裂是非常危險(xiǎn)的并發(fā)癥，如果在體內(nèi)部分?jǐn)嗔?，?dǎo)管就會(huì)漂移，漂移到心臟有可能引起心臟驟停。 臨床表現(xiàn)：藥物外溢；輸液困難；無法沖管。 主要原因是未預(yù)沖導(dǎo)管；導(dǎo)絲劃傷導(dǎo)管；不正確固定；換藥不當(dāng)；高壓注射所致。 六、導(dǎo)管脫出 （一）臨床表現(xiàn) 輸液速度減慢或停止；無法沖管；輸液時(shí)上肢腫脹；輸液時(shí)液體外滲。 （二）原因 固定不正確；換藥不

31、當(dāng)；病人躁動(dòng)；未縫合固定。 （三）護(hù)理對(duì)策 縫合固定導(dǎo)管；換藥方法正確；動(dòng)作輕柔；專業(yè)護(hù)士操作；健康教育。 七、穿刺點(diǎn)滲血、紅腫 （一）臨床表現(xiàn)及原因 臨床表現(xiàn)：穿刺點(diǎn)紅；穿刺點(diǎn)有硬結(jié)；疼痛；有斑紋。 原因：穿刺針與導(dǎo)管不配套 ，造成穿刺點(diǎn)紅腫； 凝血機(jī)制異常 ，易造成滲血； 穿刺位置不好；化療病人。 （二）護(hù)理對(duì)策 1. 選擇合適的導(dǎo)管 ，不能過粗，不能過細(xì)。 2. 避開活動(dòng)最多處。 3. 給予加壓包扎，特別是穿刺以后的 24 小時(shí)之內(nèi)要給予加壓包扎。 4. 必要時(shí)應(yīng)用止血貼 ，可以起到止血，防止?jié)B血的作用。 八、穿刺點(diǎn)皮膚過敏 （一）臨床表現(xiàn)及原因 臨床表現(xiàn)：穿刺點(diǎn)及周圍皮膚紅、癢、丘疹，

32、嚴(yán)重者出現(xiàn)水皰，如 PPT22 圖示。原因：與季節(jié)有關(guān)；對(duì)消毒液或敷料貼過敏；過敏體質(zhì)患者。 （二）護(hù)理對(duì)策 1. 脫敏，如使用脫敏藥物，或預(yù)防過敏的敷料貼。 2. 采用紗布換藥，比較透氣，可以隨時(shí)更換，容易發(fā)現(xiàn)問題。 3. 刺激小的消毒液。 4. 較嚴(yán)重需每日換藥。 5. 對(duì)導(dǎo)管不耐受拔管。 九、 導(dǎo)管異位 臨床表現(xiàn)頭痛不適；上肢酸脹；輸液速度改變；異位處異常反應(yīng)：如：胸痛、腋下疼痛等。原因：病人血管畸形；活動(dòng)；不明原因。對(duì)策：置管后做 X-ray ，確定導(dǎo)管位置；發(fā)現(xiàn)異常由專業(yè)人員調(diào)整位置；拔管 如 PPT25 圖示，正常位置 PICC ，從腋下到胸腔，再三四肋間。 如 PPT26 圖示，

33、導(dǎo)管異位，鎖骨下靜脈反折。 如 PPT27 圖示，導(dǎo)管異位，頸內(nèi)靜脈反折。 如 PPT28 圖示，導(dǎo)管異位，對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈異位。 如 PPT29 圖示，同側(cè)頸內(nèi)靜脈異位。 如 PPT30 圖示，鎖骨下反折腸內(nèi)營養(yǎng)支持的安全管理北京協(xié)和醫(yī)院 李艷梅一、腸內(nèi)營養(yǎng)的概念 （一）定義 腸內(nèi)營養(yǎng)是通過口服或鼻飼等方式，經(jīng)胃腸道提供代謝所需要的熱量及營養(yǎng)成分的營養(yǎng)支持的方式，其特點(diǎn)是價(jià)廉、簡便、有效、合乎生理。 （二）臨床營養(yǎng)支持目的 臨床營養(yǎng)支持的目的是維持身體氮平衡，維持細(xì)胞、組織器官功能，促進(jìn)患者康復(fù)。通過營養(yǎng)支持改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整，明顯減少腸源型感染的發(fā)生。 （三）腸內(nèi)營養(yǎng)

34、的特點(diǎn) 1. 腸內(nèi)營養(yǎng)的特點(diǎn)包括為機(jī)體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)。 2. 增加胃腸道的血液供應(yīng)。 3. 刺激內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)消化道的支配和消化道激素的分泌。 4. 保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)。 5. 維持腸黏膜屏障、胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能。 6. 減少細(xì)菌和毒素易位；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)干擾較少。 7. 預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害。 8. 操作方便，臨床管理便利，費(fèi)用較低，是治療各種疾病的基礎(chǔ)。 （四）腸道功能的重新認(rèn)識(shí) 對(duì)于腸道功能認(rèn)識(shí)，在 1980 年前認(rèn)為機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，腸道處于“休眠狀態(tài)”。但 1980 年后認(rèn)為機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道是中心器官，是機(jī)體的免疫器官

35、，含有全身 60 的淋巴細(xì)胞。 過去認(rèn)為腸道的功能只是營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收?，F(xiàn)在對(duì)于腸道功能有了更深一步的認(rèn)識(shí)，腸道不僅是營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收器官；也是最大的免疫器官；是器官的中心；是判斷危重病人預(yù)后的重要指標(biāo)。腸內(nèi)營養(yǎng)是正常的生理性途徑，而腸外營養(yǎng)是人為的治療性途徑，為非生理性、創(chuàng)傷性治療。 二、腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用 （一）腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用原則 腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用原則是“當(dāng)胃腸道有功能，能安全使用時(shí)，使用它”。美國腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的應(yīng)用比例，在 70 年代腸外營養(yǎng)達(dá) 80% ，腸內(nèi)營養(yǎng)僅為 20% ；隨著認(rèn)識(shí)的提高到 90 年代腸外營養(yǎng)已經(jīng)下降至 20% ，而腸內(nèi)營養(yǎng)增加至 80% ； 2000 年腸

36、外營養(yǎng)下降到 10% ，而腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)到 90% 。提示著腸內(nèi)營養(yǎng)在營養(yǎng)支持治療中的安全性比腸外營養(yǎng)高。 （二）營養(yǎng)途徑的選擇 當(dāng)經(jīng)口營養(yǎng)不足或不可能經(jīng)口營養(yǎng)時(shí)應(yīng)該選擇腸內(nèi)營養(yǎng)治療。腸內(nèi)營養(yǎng)治療要判斷、評(píng)估、定位營養(yǎng)周期。如果短期（小于 30 天），或是在營養(yǎng)周期未定的情況下可以選擇鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。如果病人危重，需要長期使用營養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)采用胃造口術(shù)或空腸造漏，可在胃鏡或剖腹手術(shù) 下進(jìn)行安裝 ；對(duì)于不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者應(yīng)該使用腸外營養(yǎng)，如短期可使用周圍靜脈，如長期則要采用中心靜脈。 如 PPT10 所示腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑可選擇鼻空腸管、鼻胃管、胃空腸管和 空腸造口術(shù)。 （三）腸內(nèi)營養(yǎng)用法 腸內(nèi)

37、營養(yǎng)的用法包括推注法、重力滴注法、間斷泵喂養(yǎng)法和連續(xù)泵喂養(yǎng)法。如果是經(jīng)小腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)采用持續(xù)的泵喂養(yǎng)方式。 （四）腸內(nèi)營養(yǎng)治療輸注方式的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證 一次性輸注的優(yōu)點(diǎn)是操作簡單，缺點(diǎn)是并發(fā)癥多，適應(yīng)于用鼻胃管和胃造口注入營養(yǎng)的患者。間歇性重力滴注的優(yōu)點(diǎn)是操作簡單、患者可適當(dāng)活動(dòng)，缺點(diǎn)是并發(fā)癥較多，適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者。持續(xù)胃腸泵輸注法優(yōu)點(diǎn)是并發(fā)癥少，營養(yǎng)吸收較好，患者活動(dòng)受限，適用于危重患者和空腸造口者。 （五）腸內(nèi)營養(yǎng)治療操作方法比較 一次性輸注要求每次輸注量為 200ml ，每日 6-8 次；間歇性重力輸注要求速度為 450ml/h ，每次 200-500ml ，每日輸注 4-6 次；持續(xù)

38、胃腸泵輸注是以 20-40ml/h 持續(xù)輸入 12-24 小時(shí)，患者適應(yīng)后每日增加 20ml 直至 100-125ml/h ，所以持續(xù)胃腸泵輸注是最佳輸注方式。 （六）標(biāo)準(zhǔn)的臨床腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng) 臨床 標(biāo)準(zhǔn)的臨床腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)包括腸內(nèi)營養(yǎng)泵和各種腸內(nèi)營養(yǎng)管路。 （七）護(hù)士的責(zé)任 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)士承擔(dān)的責(zé)任，在蔣朱明教授腸內(nèi)營養(yǎng)專著里進(jìn)行了有效總結(jié)。包括對(duì)營養(yǎng)治療過程中的護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)測(cè)；對(duì)營養(yǎng)治療輸入設(shè)備（喂養(yǎng)管及泵）的護(hù)理進(jìn)行監(jiān)測(cè)；對(duì)患者和家屬以及其他護(hù)士進(jìn)行宣教并提供咨詢。 三、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理中注意的問題 （一）腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管路的位置 營養(yǎng)輸入的管路有可能發(fā)生移位 ，如 移位后的管路繼續(xù)使用，

39、可能引發(fā)嚴(yán)重問題 ，因此要 禁止從疑似移位的管路中輸注腸內(nèi)營養(yǎng)。使用前先通過 X 線確定其是否在胃腸道內(nèi)，不能單純依靠聽診來判定位置，將留在外面的管路長度做好標(biāo)記，如長度發(fā)生改變后應(yīng)進(jìn)行 X 線檢查。 （二）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的污染 腸內(nèi)營養(yǎng)液的配置應(yīng)該在清潔區(qū)內(nèi)采用無菌技術(shù)準(zhǔn)備腸內(nèi)營養(yǎng)，盡量使用液態(tài)制劑而非粉狀制劑，營養(yǎng)液在開蓋后應(yīng)即刻使用，即使冷藏超過 24 小時(shí)也不可使用，配液過程中需要佩戴無菌手套，對(duì)于開放的輸注系統(tǒng)應(yīng) 5 小時(shí)更換 1 次，密閉的輸入系統(tǒng) 48 小時(shí)更換 1 次。 （三）腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)連接錯(cuò)誤 開始輸注營養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)該從管路的起始端到末端進(jìn)行嚴(yán)格的檢查，確認(rèn)管路正確連接，如

40、果患者換病房或更換床位都必須重新檢查管路，對(duì)于所有的管路要做好標(biāo)記，在輸注前確認(rèn)標(biāo)記，禁止非臨床工作人員對(duì)營養(yǎng)管路進(jìn)行連接。 （四）經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管路給藥注意事項(xiàng) 經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管路給藥應(yīng)該注意如下問題： 1. 不能直接向腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中添加藥物。 2. 不能將所有藥物混在一起。 3. 給藥前需稀釋藥物。 4. 盡量給予液態(tài)藥物。 5. 固體藥物應(yīng)先研碎，以無菌注射用水稀釋后立即給藥。 6. 給藥后用 15ml 無菌注射用水沖管再給另一種藥物。 7. 所有藥物注射完后，仍需 15ml 無菌注射用水沖管。 8. 小兒給藥時(shí)沖管用水要減少，一般為 5ml 。 9. 給藥后一般 30min 可以重新輸注。 1

41、0. 每個(gè)患者使用自己的固定給藥注射器。 11. 聯(lián)合給藥時(shí)需咨詢醫(yī)師。 （五）檢測(cè)患者胃腸功能和耐受性 危重患者在給藥前需要明確有腸鳴音或有明確的排氣排便。如存在誤吸或不耐受以及胃殘余量過大時(shí)，應(yīng)從腸道行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 （六）預(yù)防誤吸 誤吸是腸內(nèi)營養(yǎng)嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)在臨床工作中予以預(yù)防。預(yù)防的方法包括評(píng)估有無誤吸的危險(xiǎn)性，對(duì)平臥的患者在給藥時(shí)應(yīng)保持頭部 30-50 度。經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)前 48 小時(shí)內(nèi)，需每 4 小時(shí)檢查 1 次胃內(nèi)殘留物的量，高?；颊邞?yīng)緩慢輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，同時(shí)可給予促胃動(dòng)力藥物促進(jìn)腸道功能，盡量將管路放置至幽門后，保證營養(yǎng)物的吸收，預(yù)防誤吸的發(fā)生。 （七）腹瀉 1. 原因

42、 腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)的嚴(yán)重并發(fā)癥，當(dāng)腹瀉發(fā)生時(shí)應(yīng)分清是感染性還是滲透性腹瀉。原因包括過度的攝入高滲性藥物、使用廣譜抗生素、偽膜性腸炎或其他感染性因素。對(duì)病人進(jìn)行臨床檢查或評(píng)估，了解病人腹部的情況，檢查糞便中白細(xì)胞數(shù)量，對(duì)糞便量給予記錄。通過血生化檢查了解有無電解質(zhì)丟失或是否處于失水狀態(tài)，用正確的藥物治療腹瀉。 2. 預(yù)防 預(yù)防腹瀉應(yīng)該減慢輸注速度，最好采用胃腸營養(yǎng)泵的方式持續(xù)泵入，降低滲透壓，可用水對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)配方進(jìn)行稀釋。建議使用富含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)配方，定期檢查血鈉濃度，檢查食物溫度，是否有使用抗生素引發(fā)的腸炎發(fā)生，在營養(yǎng)液的配置和使用過程中是否符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。 （八）監(jiān)測(cè)耐受性 1. 不耐受的

43、表現(xiàn)及影響因素 對(duì)于腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生不耐受的情況時(shí)應(yīng)做好持續(xù)監(jiān)測(cè)。不耐受的表現(xiàn)包括腹脹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腸鳴音亢進(jìn)等癥狀。要定時(shí)測(cè)量胃殘留液體量，觀察胃的耐受性，針對(duì)病因?qū)ΠY處理。影響耐受性的因素可能有輸注速度、營養(yǎng)液溫度和營養(yǎng)液濃度，應(yīng)加以鑒別。 2. 注意事項(xiàng) 營養(yǎng)液輸注中應(yīng)該注意給予合適速度、合適溫度和合適濃度。一般在臨床使用腸內(nèi)營養(yǎng)注入營養(yǎng)液時(shí)應(yīng)以 30ml/h 為宜。當(dāng)患者胃腸道適應(yīng)后再逐步加快輸入速度，可達(dá)到 40ml/h ，最快不能超過 100-150ml/h 。用胃腸泵控制速度，均勻的、勻速的移入為最佳。注入營養(yǎng)液的溫度一般認(rèn)為在 40-45 ，有專家認(rèn)為應(yīng)接近體溫， 37

44、 為好，這樣可以避免燙傷或腹瀉的發(fā)生。從患者的反應(yīng)可以得出更適合患者個(gè)體化的溫度。在濃度的選擇上應(yīng)開始時(shí)半濃度配方輸入，如患者適應(yīng)后再改全濃度營養(yǎng)液輸入。 四、護(hù)理原則 （一）輸注護(hù)理 1. 腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注導(dǎo)管建議每日要更換。 2. 輸注速度從低到高，從 20-30ml/h 開始，一般 40-60ml/h ，最快速度 120-150ml/h 。 3. 輸注濃度從低到高。 4. 營養(yǎng)液的溫度最好常溫下使用，不建議加熱；加熱只是局部，可導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性。 5. 要觀察病人有無腹痛、嘔吐等癥狀，病人不能耐受，可減慢輸注速度（濃度）或停止輸注。 6. 胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)，病人應(yīng)取頭高 30-45 °臥

45、位，定時(shí)檢查胃殘留量，以減少誤吸發(fā)生率。 （二）管道護(hù)理 1. 管道護(hù)理方面應(yīng)妥善固定管道，防止導(dǎo)管移位、脫出，選擇適合長度的管路。 2. 胃造口及空腸造口處的敷料應(yīng)每隔 2-3 日更換 1 次。 3. 定期沖洗管道，連續(xù)輸注營養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)每 4-6 小時(shí)用溫水沖洗喂養(yǎng)管 1 次，每日輸注完畢，應(yīng)要沖洗管道。如需通過管道給藥，給藥前后也要沖洗管道 ( 至少 20-30 毫升清水），以免藥物與營養(yǎng)液反應(yīng)，而失去藥效或堵塞管路。若需要檢查胃潴留，其前后也要沖洗管路。如暫時(shí)不使用管道，最好不要夾閉管道，可連接引流袋或負(fù)壓鼓。 （三）堵管護(hù)理 堵管的原因很多，營養(yǎng)液中蛋白質(zhì)凝固變性，注入藥物溶解不徹底，

46、沖洗管路不及時(shí)或不正確。如管路發(fā)生堵塞不能沖通時(shí)需要再建管路，這樣會(huì)增加患者痛苦，所以護(hù)理上應(yīng)采取必要的措施，避免堵管的發(fā)生。 護(hù)理措施包括 4-6h 溫開水沖管一次，以沖、吸、擠、捏的方式交替進(jìn)行，沖管應(yīng)采取脈沖式的方法沖管，可使用可樂或藥物進(jìn)行管路的沖洗，鼻腸管的使用時(shí)間建議為 42 天（ 6 周）。 五、使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵優(yōu)點(diǎn) （一）腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵是一種由電腦控制輸液的裝置，能精確控制營養(yǎng)液的輸注性能。 （二）多種故障自動(dòng)識(shí)別報(bào)警功能，設(shè)置計(jì)劃輸入的液體量，并可顯示輸液速度和輸液量，可經(jīng)中心控制室得到近期內(nèi)輸入液體的記錄。 （三）營養(yǎng)泵可有效減少腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)致的胃腸道不良反應(yīng)，提高胃腸內(nèi)營

47、養(yǎng)的耐受性，有利于血糖的控制。 （四）臥床患者長期使用腸內(nèi)營養(yǎng)，采用輸注泵的方式輔助腸內(nèi)喂養(yǎng)，可顯著改善安全性，如降低腹瀉、嘔吐、反流、吸入性肺炎的發(fā)生率，并有效控制血糖。 （五）對(duì)慢性疾病的老年患者，特別是 65 歲以上的患者采用持續(xù)性的輸注泵進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，可顯著提高生存率，降低誤吸發(fā)生率，提高患者對(duì)腸內(nèi)喂養(yǎng)的耐受性，是更為安全和容易接受的喂養(yǎng)途徑。 如 PPT31 所示，對(duì)于胃腸泵降低并發(fā)癥的發(fā)生率方面有學(xué)者已經(jīng)做了多方面的研究。一組對(duì)輸注泵和重力輸注兩組各 50 例的研究顯示輸注泵患者胃脹、返流、嘔吐、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生明顯低于重力輸注。 （六）持續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵的喂養(yǎng)可有效減少胃和食

48、管不適的發(fā)生，并可為吸收能力受限的患者提供最大程度的營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵是專為腸內(nèi)營養(yǎng)支持設(shè)計(jì)，不能用于其他目的的輸注，也不能被其他用途的輸注泵所替代，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵的有關(guān)人員必需接受專門的訓(xùn)練才能正確使用營養(yǎng)泵腸外腸內(nèi)營養(yǎng)?？谱o(hù)士的培養(yǎng)與發(fā)展北京協(xié)和醫(yī)院 李艷梅一、 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)的概述 （一）腸外腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展史 腸外營養(yǎng)（ parenteral nutrition， PN ）和腸內(nèi)營養(yǎng)（ enteral nutrition， EN ）是近代醫(yī)學(xué)發(fā)展最快的領(lǐng)域之一。腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持在我國已有近 50 年歷史。 北京協(xié)和醫(yī)院曾憲九教授于 1963 年創(chuàng)建了營養(yǎng)代謝實(shí)驗(yàn)室。 1971 年

49、開始進(jìn)行將營養(yǎng)藥物輸入體內(nèi)的代謝研究。專家共識(shí)：當(dāng)患者腸功能障礙時(shí)應(yīng)用腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持可維持生命、改善營養(yǎng)、提高生存質(zhì)量。 （二）腸外腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證 早期腸外腸內(nèi)營養(yǎng)是治療腸漏、短腸綜合征、炎性腸病等疾病的重要措施。逐步發(fā)展為重癥胰腺炎、腫瘤、器官移植、營養(yǎng)不良病、圍手術(shù)期及危重病人不可缺少的重要治療措施。 （三）腸外腸內(nèi)營養(yǎng)的意義 1. 我國住院病人中，約 30%-60% 出現(xiàn)營養(yǎng)不良，老年病人可達(dá) 50%，惡性腫瘤病人高達(dá) 85%。2. 營養(yǎng)支持的目的是維持和改善機(jī)體器官、組織及細(xì)胞的代謝與功能，促進(jìn)患者康復(fù)。 3. 營養(yǎng)支持已經(jīng)參與或成為一種臨床治療方法。 4. 應(yīng)用營養(yǎng)支持對(duì)維持危重

50、患者生命，改善營養(yǎng)狀況、提高生存質(zhì)量起著重要作用，同時(shí)也提高整體治療水平。 （四）腸外腸內(nèi)營養(yǎng)領(lǐng)域護(hù)士的職責(zé) 對(duì)營養(yǎng)治療過程中的護(hù)理監(jiān)測(cè)；對(duì)營養(yǎng)治療輸入設(shè)備的護(hù)理監(jiān)測(cè)；對(duì)病人、家屬及其他護(hù)士進(jìn)行宣教并提供咨詢。 目前在我國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)領(lǐng)域中還未形成明確的護(hù)理專業(yè)，但在多年的實(shí)際工作中，護(hù)理在營養(yǎng)支持過程中扮演著非常重要的角色。從住院病人的營養(yǎng)評(píng)估到營養(yǎng)支持治療的具體實(shí)施以及實(shí)施后的病情觀察、記錄、資料收集等方面，護(hù)士幾乎承擔(dān)了全部的工作內(nèi)容。 （五）腸外腸內(nèi)營養(yǎng)領(lǐng)域中 - ?？谱o(hù)士現(xiàn)狀 1. 國外現(xiàn)狀 國外現(xiàn)狀：設(shè)有營養(yǎng)支持小組（ nutritional support team， NST ）

51、，包括醫(yī)生、護(hù)士、藥師和營養(yǎng)師組成。 通過大量的臨床實(shí)驗(yàn)以及研究顯示由營養(yǎng)支持小組共同完成患者的營養(yǎng)支持治療，可以避免不合理應(yīng)用腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持造成的并發(fā)癥。 2. 國內(nèi)現(xiàn)狀 國內(nèi)現(xiàn)狀：目前還沒有形成明確的專業(yè)，在治療形式上仍和其他的醫(yī)療工作相同，大部分醫(yī)院仍是由主管醫(yī)生開營養(yǎng)配方，護(hù)士按照依據(jù)進(jìn)行營養(yǎng)液的配制。有條件的醫(yī)院則是由營養(yǎng)醫(yī)師參與配制，通過診療方案。在患者的身體營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估、營養(yǎng)支持的具體操作、資料的記錄等工作必須由不同人員參加，沒有形成一個(gè)完整的醫(yī)療護(hù)理體系。 二、專科護(hù)士 （一）定義 ?？谱o(hù)士（ Clinical Nurse Specialist， CNS ）是指在某一特定專

52、科領(lǐng)域、具有熟練的護(hù)理技術(shù)和知識(shí)，完成了?？谱o(hù)士所需要的教育課程，考試合格者被認(rèn)定為?？谱o(hù)士。 （二）?？谱o(hù)士培養(yǎng)目的 促進(jìn)?？谱o(hù)理發(fā)展；提升護(hù)理專業(yè)形象；體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)獨(dú)特價(jià)值；促進(jìn)護(hù)理人才的合理配置和使用；更好地發(fā)揮醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的協(xié)同作用；有利于?？祁I(lǐng)域的實(shí)踐和研究。 （三）腸外腸內(nèi)營養(yǎng)?？谱o(hù)士的定位 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)?？谱o(hù)士應(yīng)該是治療技術(shù)的掌握者、教育者和咨詢者、科研工作者、管理與自我管理者。 1. 治療技術(shù)掌握者 對(duì)各種營養(yǎng)治療方式，專科護(hù)士都有豐富的經(jīng)驗(yàn)和能力；熟練掌握各種輸注器材的操作方法、安裝以及故障的排除；熟練掌握套管針和 PICC 導(dǎo)管的置管技術(shù)；熟練掌握腸外腸內(nèi)營養(yǎng)管路的使用與維護(hù)。

53、 2. 教育者和咨詢者 （ 1 ）?？谱o(hù)士有責(zé)任指導(dǎo)其他護(hù)理人員為病人進(jìn)行專業(yè)的護(hù)理活動(dòng)。 （ 2 ）及時(shí)傳授新知識(shí)和新技術(shù)，為其他工作人員提供技術(shù)支持和專業(yè)咨詢。 （ 3 ）對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教。積極與患者溝通，給予心理支持。 3. 科研者 進(jìn)行信息收集及資料的統(tǒng)計(jì)， 通過對(duì)資料的分析進(jìn)行文章的撰寫。 積極參與科研活動(dòng)和推廣科研成果。 4. 管理和自我管理者 營養(yǎng)支持是一項(xiàng)獨(dú)立性很強(qiáng)的工作， 專科護(hù)士 在執(zhí)行操作、評(píng)估、宣傳的過程中應(yīng)能嚴(yán)格遵守護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)和效果評(píng)估細(xì)則；對(duì)不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理實(shí)踐及時(shí)評(píng)估并加以糾正； 自覺的、規(guī)范的 進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)、監(jiān)督，提高質(zhì)效，完善自我。 三、重視?？谱o(hù)士在營養(yǎng)支持領(lǐng)域中作用 目前護(hù)士在營養(yǎng)支持領(lǐng)域中發(fā)揮了重要的作用， 承擔(dān)住院患者的營養(yǎng)評(píng)估；具體實(shí)施營養(yǎng)支持方案；導(dǎo)管的留置、使用與維護(hù)；營養(yǎng)液的配置；營養(yǎng)液的輸注過程的監(jiān)測(cè)；宣教指導(dǎo)與專業(yè)咨詢；并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與預(yù)防等。 在各個(gè)工作環(huán)境均是直接參與者、執(zhí)行者，專業(yè)的護(hù)理工作，有效地保證了營養(yǎng)支持治療的質(zhì)量和效果。 （一）營養(yǎng)評(píng)估 文獻(xiàn)報(bào)道：外科患者約有30%-40%處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，老年和腫瘤病人的營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)85%。?？谱o(hù)士對(duì)住院患者進(jìn)