第二部分第二章患者安全

1、12-12-第二部分第二章患者安全第二部分第二章患者安全2.1.1 2.1.1 對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。病歷號等）管理。 查閱相關(guān)資料，隨機抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。 未制定患者身份標識制度，不得分；病歷信息不準確，每份病歷扣0.6分。-3具體項目包括：具體項目包括：1、對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施2、對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等3、病歷信息準確2.1.22.1

2、.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病歷號、床號等核對患者身姓名、年齡、病歷號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。依據(jù)）。 查閱相關(guān)資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。 無查對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。-4具體項目包括：具體項目包括：1、有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對

3、時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。2、至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3、有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。如有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范，醫(yī)護人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。4、各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管和記錄。5、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有檢查記錄、總結(jié)報告及改進措施。6、相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責。2.1.3 2.1.3 完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、完善關(guān)鍵流程（

4、急診、病房、手術(shù)室、ICUICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度?；颊咦R別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。 查閱相關(guān)資料，并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實情況。 無轉(zhuǎn)科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項扣1分。-3具體項目包括：具體項目包括：1、有轉(zhuǎn)科交接登記制度、交接程序和身份識別措施；2、對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定；3、對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程

5、；4、對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名5、患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接6、有規(guī)章制度和程序，規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行 “患者轉(zhuǎn)接時的身份識別與交接登記制度”7、各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管和記錄；8、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有檢查記錄、總結(jié)報告及改進措施；2.1.4 2.1.4 使用使用“腕帶腕帶”作為識別患者身份標識。作為識別患者身份標識。 抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室以及意識不清、語言交流

6、障礙的患者等）。 未使用“腕帶”，每人扣1分。-1具體項目包括：具體項目包括：1、對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定；2、至少在重癥醫(yī)學病房（ICU、CCU等）、新生兒科室、手術(shù)室、急診搶救室和留觀患者以及意識不清、語言交流障礙的患者，使用“腕帶”識別患者身份；3、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有檢查記錄、總結(jié)報告及改進措施；4、正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。2.2.12.2.1建立手術(shù)安全核查、風險評估制度與工建立手術(shù)安全核查、風險評估制度與工作流程。作流程。 查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場考查。 未制定手術(shù)安全、風

7、險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。-3具體項目包括：具體項目包括：1、有手術(shù)患者術(shù)前準備、手術(shù)安全核查、風險評估制度與工作流程等相關(guān)管理制度，統(tǒng)一執(zhí)行程序 2、擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后，方可下達手術(shù)醫(yī)囑3、實施“三步安全核查”，并正確記錄（1）第一步:麻醉實施前，三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容；（2

8、）第二步:手術(shù)開始前，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告；（3）第三步:患者離開手術(shù)室前，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容；4、手術(shù)院感風險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫5、手術(shù)安全核查項目填寫完整，不得空項6、各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管和記錄7、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有檢查記錄、總結(jié)報告及改進措施2.2.2 2.2.2 建立手

9、術(shù)部位識別標示制度與可執(zhí)行的建立手術(shù)部位識別標示制度與可執(zhí)行的工作流程，對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手工作流程，對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記制度，制度中對標記方法、標記一的標記制度，制度中對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。的規(guī)定。 查閱相關(guān)資料，訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生。 未制定相關(guān)制度與工作流程，或無規(guī)范、統(tǒng)一的標記或無規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程，每人扣0.5分。-3具體項

10、目包括：具體項目包括：1、有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與可執(zhí)行的工作流程，制度中對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定2、對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記3、患者送達術(shù)前準備室或手術(shù)室前，已經(jīng)標記好手術(shù)部位4、手術(shù)醫(yī)師熟知相關(guān)制度并嚴格執(zhí)行5、各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管和記錄6、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有檢查記錄、總結(jié)報告及改進措施2.3.1 2.3.1 根據(jù)醫(yī)院實際情況確定根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值危急值”項目，項目，建立建立“危急值危急值”管理制度與工作流程，相管理制度與

11、工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急危急值值”。 查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員各1人。 無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”項目表，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉項目及內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。-3具體項目包括：具體項目包括：1、有臨床危急值報告制度及工作流程、處置規(guī)范等， 2、根據(jù)各自情況，醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有

12、“危急值”項目表3、相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、流程和相關(guān)項目內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”并嚴格執(zhí)行4、職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估，有檢查記錄、總結(jié)報告及改進措施2.3.2 2.3.2 嚴格執(zhí)行嚴格執(zhí)行“危急值危急值”報告制度與工作報告制度與工作流程，接獲流程，接獲“危急值危急值”報告的醫(yī)護人員應(yīng)報告的醫(yī)護人員應(yīng)記錄患者識別信息、記錄患者識別信息、“危急值危急值”內(nèi)容和報內(nèi)容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經(jīng)告者的信息，復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲獲“危急值危急值”報告后應(yīng)及時追蹤

13、、處置并報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。記錄。 抽查5項“危急值”處理記錄，并現(xiàn)場追蹤考查。 “危急值”處理記錄不符合要求，每項扣0.5分。-3具體項目包括：具體項目包括：1、接獲非書面危急值報告者，應(yīng)規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查或檢驗結(jié)果即危急值內(nèi)容，以及報告者的信息，按流程復核確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄2、醫(yī)師接獲臨床危急值后及時追蹤與處置，病歷中有記錄3、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有檢查記錄、總結(jié)報告及改進措施4、信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查及檢驗科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示；有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急

14、值報告、處置及時、有效。（最好）2.3.3 2.3.3 建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。的制度和工作流程。 查閱評審前3年相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名醫(yī)師。 無制度和工作流程，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。-2具體項目包括：具體項目包括：1、有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度和工作流程，多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員及時報告2、有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓3、有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施4、有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件5、建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制，

15、對不良事件呈報實行非懲罰制度2.4.1 2.4.1 制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程。制度、處理預案和工作流程。 查閱相關(guān)資料。 無報告制度、處理預案及工作流程，不得分。-3具體項目包括：具體項目包括：1、制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程2、醫(yī)務(wù)人員知曉患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程3、有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作4、對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄5、主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄6、醫(yī)院環(huán)境有防治跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑7、對特殊患者如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等2.4.2 2.4.2 制定壓瘡風險評估與