寰樞關節(jié)半脫位的診治

1、A At tlantoaxial lantoaxial dislocation dislocation 寰樞關節(jié)半脫位寰樞關節(jié)半脫位 探探 討討“寰樞關節(jié)半脫位”這一診斷的確切含義是什么? 如何準確界定寰樞關節(jié)半脫位的概念?“ 寰樞關節(jié)半脫位”的病理發(fā)生機制是什么? 臨床上診斷“寰樞關節(jié)半脫位”的標準是什么? 臨床上如何區(qū)別寰樞關節(jié)半脫位和寰樞關節(jié)旋轉固定? 臨床上如何掌握“寰樞關節(jié)半脫位” 的治療原則?概概 念念 n 寰樞關節(jié)旋轉半脫位在 1907 年由 Corner 首先報道 ,1968 年 Wortzman正式命名為“寰樞關節(jié)旋轉 - 固定”。國內至 1981 年才提及此病。近年來關于此

2、病的診斷和治療方面的報道有所增加,但診斷標準仍不夠統(tǒng)一和全面。關節(jié)失穩(wěn)癥”n 對于寰樞關節(jié)旋轉畸形還沒有公認的診斷名稱，文獻上可見許多稱謂，如寰樞關節(jié)旋轉移位、寰樞關節(jié)旋轉脫位、寰樞關節(jié)旋轉固定、寰樞關節(jié)旋轉半脫位。這幾個診斷名稱似乎沒有得到共識, 在不同的文獻中表達著不同的病理狀態(tài), 常常使我們對寰樞關節(jié)旋轉畸形的認識陷于困惑。n目前并沒有關于 寰樞關節(jié)半脫位的確切定義,我們試定義如下：寰樞關節(jié)半脫位是由外傷、勞損、炎癥及退行性變等作用下造成寰樞椎間正?；顒邮芟藁蚬潭?，并產生局部或相關的血管、神經等刺激癥狀，影像學上顯示有寰樞關節(jié)間隙的改變。 屬于中醫(yī)學“骨錯縫”“筋節(jié)傷”范疇歷史沿革歷史沿

3、革l早在1907年，Corner年最先報告2例，認為由頸外傷所致，癥狀為頭頸屈曲旋轉位，轉頭受限、疼痛。l1930年Greely報告了一例男孩摩托車撞擊傷，急診早期診斷寰樞椎半脫位，牽引治療效果好，一般均有延遲診斷，粘連固定，難于糾正，外傷機制不清楚。l1934年，Coutt報告了19例旋轉半脫位，認為由輕微外傷所致，指出由于寰樞椎旋轉呈不同心圓導致椎管狹窄。l1935年Hess等認為孩子韌帶松弛，易于發(fā)病。l1956年Jacobsen & Adler報告4例，描寫X-線特征為寰樞關節(jié)錯位，透視下寰樞椎有異常旋轉運動。l1964年Paul Skok等報告自發(fā)性半脫位，無明顯外傷史，但認

4、為因大部分病人為輕微外傷引起，急性期都未引起注意，以后發(fā)現則認為是自發(fā)性。歷史沿革歷史沿革l1968年G.Wastzman和Dawar對寰樞椎半脫位進一步提出分型：寰椎向前半脫位。樞椎向后半脫位。寰樞椎側方半脫位。寰樞椎旋轉半脫位l1977年Fielding and Hawkins報告17例均為慢性RAS（rotatory atlantoaxial subluxation,寰樞關節(jié)旋轉半脫位），大部分病人因外傷輕，癥狀不顯，且因對寰樞椎解剖功能了解少，在急性期均未檢查診斷，成為慢性RAS。l1984年Georgee Yei-Khoury報告3例急性外傷寰樞椎旋轉半脫位，提出急性損傷，早期診斷，

5、治療易于恢復，慢性病人則難于糾正，治療采用牽引，及頸托固定，效果不理想，攝片復查半脫位不見恢復。寰椎解剖寰椎解剖樞椎解剖樞椎解剖寰樞關節(jié)寰樞關節(jié)寰樞關節(jié)寰樞關節(jié)解剖特點解剖特點寰椎側塊關節(jié)面較平坦，關節(jié)囊大而松弛，在各種生理運動狀態(tài)下經常處于受力狀態(tài)，活動范圍較大，構成了寰樞關節(jié)半脫位的解剖學基礎。連接寰樞關節(jié)主要有橫韌帶和翼狀韌帶，兩者共同作用限制頭頸過度前屈和旋轉。 寰椎橫韌帶是維持寰樞椎穩(wěn)定性的最重要結構 ,是防止寰樞椎前方半脫位的最重要因素。寰椎橫韌帶的作用在于使寰齒前間隙保持在正常范圍之內(成人不超過3 cm ,兒童不超過 5 cm)。寰樞關節(jié)的軸向旋轉由雙側翼狀韌帶限制 ,翼狀韌帶

6、功能喪失將意味著寰樞關節(jié)存在著潛在旋轉不穩(wěn) ,翼狀韌帶和寰狀纖維共同作用使寰樞關節(jié)能夠在一定范圍內旋轉自如并防止寰樞關節(jié)發(fā)生側方脫位 。解剖特點解剖特點寰椎的基底部有橫突孔 ,其位置不在樞椎橫突孔的正上方 ,而是偏于外后側 ,其中有椎動脈、椎靜脈和交感神經穿過 ,寰樞關節(jié)的錯位可使本來不在一條直線上的橫突孔進一步錯離 ,使椎動脈發(fā)生扭曲、擠壓或牽拉壓迫 ,致使椎動脈血流不暢 ,進一步涉及到椎 - 基底動脈系統(tǒng) ,使之供血不足 ; 刺激交感神經，可致惡心、嘔吐、耳鳴等癥狀。寰椎后弓的下方 ,兩側各有淺溝相合形成椎間孔 ,第 2 對頸脊神經分別由此孔穿出 ,寰樞椎的錯位可使其后的椎間孔變形 ,容積

7、變小 ,壓迫或刺激第 2 對頸脊神經 ,C2 脊神經的分支和 C1 、C2脊神經的分支構成枕大神經 ,支配頭皮后外側并向前延伸至額眶上部 ,當 C2 神經受到刺激時 ,可引起枕項部感覺異常 ,牽涉及前額部時 ,可致同側眼眶脹痛、視物不清。 寰椎進一步向前錯位 ,可致局限性椎管狹窄 ,壓迫頸髓 ,臨床上出現四肢無力、步態(tài)不穩(wěn)等。發(fā)病原因發(fā)病原因炎癥炎癥1創(chuàng)傷創(chuàng)傷2如咽部感染、頸椎結核、化膿等，刺激寰樞關節(jié)滑囊、韌帶產生充血、滲出，松弛脫位，進而形成皺襞，影響旋轉后復位，出現旋轉交鎖固定。 多數輕微創(chuàng)傷并不引起骨性損傷而致寰椎橫韌帶、翼狀韌帶撕裂，形成寰樞關節(jié)不穩(wěn)定 發(fā)育異常發(fā)育異常3當寰樞兩上關

8、節(jié)面不對稱（即傾斜度不等大、節(jié)面不等長）時，關節(jié)面則受力不均衡，傾斜度大的一側剪力大，對側小，使關節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，易發(fā)生寰樞關節(jié)旋轉半脫位。發(fā)病原因發(fā)病原因類風濕關節(jié)炎類風濕關節(jié)炎4骨性關節(jié)炎骨性關節(jié)炎5是一種慢性、全身性疾病，越來越多的文獻報告此病易波及寰樞椎，導致骨侵蝕及韌帶松弛圈18.25骨性關節(jié)炎患者存在寰樞關節(jié)半脫位，可能與寰樞椎滑膜炎侵蝕韌帶，使韌帶與骨的附著減弱及寰樞關節(jié)面間機械磨損引起側塊塌陷有關。發(fā)病機理發(fā)病機理破壞正常解剖對位破壞正常解剖對位形成了旋轉脫位與固定形成了旋轉脫位與固定關節(jié)囊滑液滲出、腫脹和肌肉攣縮等關節(jié)囊滑液滲出、腫脹和肌肉攣縮等 長期韌帶和關節(jié)囊發(fā)生攣縮韌

9、帶和關節(jié)囊發(fā)生攣縮臨床癥狀臨床癥狀(1)旋轉絞鎖固定癥，旋轉絞鎖固定癥，即特發(fā)性斜頸，頸部僵直、疼痛，活動受限，尤以旋轉活動受限為明顯。(2)椎椎-基底動脈缺血癥，基底動脈缺血癥，即頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。(3)交感神經癥狀，交感神經癥狀，即惡心、嘔吐、耳鳴等癥狀。(4) C2脊神經癥受刺激，脊神經癥受刺激，即枕項部感覺異常 ,頸部疼痛 ,活動受限 ,個別出現眼眶脹痛、視物不清。(5)頸髓受壓癥狀頸髓受壓癥狀 ,即四肢無力、步態(tài)不穩(wěn)等。體體 征征樞椎棘突側向偏歪，橫突、椎弓、后關節(jié)一側隆起。有明顯壓痛，被動運動則加劇，對側凹陷、無壓痛。累及神經：皮膚痛覺過敏或遲鈍。累及脊髓： 上肢：肌力

10、減弱，握力減退，腱反射亢進，霍夫曼征（+）；下肢：肌張力增高，步態(tài)不穩(wěn)，跟、膝腱反射亢進，巴彬斯基征（+）。位置覺及振動覺減退。旋頸試驗(+)X X 線線 頸椎開口正位片頸椎開口正位片頸椎張口位頸椎張口位寰椎樞椎寰樞關節(jié)間隙齒突張口位張口位X X線線 X線平片提示齒狀突與寰椎側塊解剖關系破壞，左右寰齒距離變大。 張口正位張口正位X X線片線片n張口正位片：寰椎側塊等寬的前提下，寰樞關節(jié)外側對合不全或樞椎棘突偏離中線n寰齒側間隙不對稱不能作為診斷依據 ,必須在具有張口正位片上寰齒側間隙兩側差值成人 3 cm、兒童 5 cm 時 ,加照左右雙斜 15開口正位片 ,如寰齒側間隙差值仍存在 ,同時寰樞

11、關節(jié)面有錯動 ,方可確診寰樞關節(jié)旋轉半脫位。頸椎側位片頸椎側位片1.當成人ADI 3 mm時可診斷寰樞椎不穩(wěn)。小兒寰樞椎不穩(wěn)的標準為ADI5 mm。2.ADI 呈“V，字或倒“V，字改變。 主要觀察寰齒間距（主要觀察寰齒間距（ADI），），即寰椎前弓后緣與齒狀突前緣之即寰椎前弓后緣與齒狀突前緣之間的距離。間的距離。頸椎側位片頸椎側位片 可以顯示ADI異常增大，更好地觀察齒狀突前間隙的變化，但一般僅適合于無神經損害及無意識障礙病例。頸椎過伸過屈側位片頸椎過伸過屈側位片影像學診斷影像學診斷-CT-CT 對寰樞關節(jié)半脫位的診斷有一定的優(yōu)勢，可以克服組織結構的前后重疊，使寰樞椎旋轉半脫位解剖關系顯示很

12、清晰，可以觀察到骨性椎管的大小，間接推測脊髓受壓的情況。分型分型（1）單純性寰樞關節(jié)側方半脫位）單純性寰樞關節(jié)側方半脫位（3）寰樞關節(jié)旋轉性半脫位）寰樞關節(jié)旋轉性半脫位 （2）單純性寰樞關節(jié)前后半脫位）單純性寰樞關節(jié)前后半脫位根據影像學檢查分為三根據影像學檢查分為三型型寰椎關節(jié)前脫位；開口位X線片表現為樞椎齒狀突與寰椎兩側塊間距不對稱，頸椎側位片顯示齒狀突與寰椎前弓之間距離（簡稱寰齒間距）增大，寰齒間距的正常值：成人為3mm，兒童為5mm。齒狀突間距正常，骨折的齒狀突與寰椎一起向前移位。寰樞椎旋轉脫位：上頸椎開口位X線片顯示側塊向前旋轉及靠向中線，棘突偏向一側，小關節(jié)在無損傷側呈“眨眼征”寰椎

13、橫韌帶損傷：橫韌帶在普通X線不顯影，其損傷情況僅以間接影像加以判斷，X線表現為寰齒間距增大。成人寰齒間距增大至3-5mm，提示橫韌帶撕裂；增大至5-10mm，提示橫韌帶斷裂，部分輔助韌帶撕裂；如增大至10-12mm，則證明其全部韌帶斷裂。寰樞關節(jié)旋轉半脫位寰樞關節(jié)旋轉半脫位 臨床上寰樞關節(jié)旋轉半脫位就相對常見, Fielding和Hawkins 在19 7 7 年將旋轉暴力引起的這類寰樞關節(jié)損傷稱之為旋轉固定。將之分為四型， I 型: 為單純旋轉固定, 無寰椎前移位, 寰齒前間距在3 mm 以內, 寰椎橫韌帶完整, 此種類型多見; 型: 有寰椎前移位的旋轉固定, 寰齒前間距達到3 一5mm ,

14、 提示寰椎橫韌帶有部分損傷, 此種類型亦較多見; 型: 寰椎前移位( 寰齒前間距) 超過5mm的旋轉固定, 表明寰椎橫韌帶及其他輔助韌帶有斷裂; 型: 為寰樞關節(jié)后移位,見于齒狀突損傷或者類風濕關節(jié)炎侵蝕齒狀突等, 此型罕見。 此后Levine又補充了V 型, 即寰樞關節(jié)完全旋轉脫。鑒別診斷鑒別診斷齒狀突骨折 外傷史、X線或CT下可見骨折寰椎弓骨折 外傷史、X線或CT下可見骨折落枕無 外傷史、晨起疼痛、頸項部限于某一方向的運動受限梅尼埃綜合征 為內耳膜迷路積水，表現為發(fā)作性眩暈，波動性聽力減退及耳鳴。其特點是耳鳴加重后眩暈發(fā)作，眩暈發(fā)作后耳鳴逐漸減輕或消失。耳鼻喉科可協(xié)助診斷。鑒別診斷鑒別診斷

15、三叉神經痛三叉神經分布區(qū)內反復發(fā)作的陣發(fā)性短暫劇烈疼痛，而不伴三叉神經功能破壞的表現稱三叉神經痛。為驟然發(fā)作的劇烈疼痛，發(fā)作時患者常緊按或擦病側面部可減輕疼痛，嚴重者可伴有同側面部肌肉的反射性抽搐，在三叉神經的皮下走形穿出骨孔處，常有壓痛點。腦橋、小腦角病變表現為眩暈及一側聽力進行性減退，行走不穩(wěn)。CT或MRI檢查可見病側腦橋、小腦角處占位性病變,X線攝片可顯示病側聽道擴大,張口位寰樞椎無錯位。鑒別診斷鑒別診斷急性缺血性腦血管病急性缺血性腦血管病臨床上又稱短暫性腦缺血血管病，多見于中年以上患者，發(fā)作時2分鐘即出現癥狀，但多在15分鐘內恢復，無后遺癥。表現為對側肢體或面部肌肉無力、癱瘓、麻刺感，

16、或感覺消失，構音障礙；或突然眩暈，或口周麻刺感，雙側肢體感覺異常，或出現共濟失調。局限性腦梗塞 即腦卒中（俗稱“中風”），多為中年以上高血壓、糖尿病、心臟病或高血脂患者，表現為一側性頭痛，眩暈、嘔吐，對側身體感覺異常，偏癱，語言不清等癥狀。CT、MRI檢查可協(xié)助診斷。治療方法治療方法牽引牽引圍領固定圍領固定活血藥物活血藥物理療理療推拿治療推拿治療推拿治療推拿治療【治療原則治療原則】 舒筋通絡，解痙止痛，整復錯位舒筋通絡，解痙止痛，整復錯位【取穴與部位取穴與部位】風府、風池、頸華佗夾脊、阿是穴及頸項部、后枕部風府、風池、頸華佗夾脊、阿是穴及頸項部、后枕部【主要手法主要手法】手法禁忌癥手法禁忌癥u

17、頸椎發(fā)生骨折、脫位者；u伴寰椎枕骨化、寰椎后弓缺如、齒狀突發(fā)育畸形者；u頸椎發(fā)生融合椎、椎旁骨橋及嚴重骨質疏松者；u頸椎有外科手術史者；u頸椎或頸部有嚴重創(chuàng)傷史者等；u有腦血栓病史者，慎用或不用頸部旋轉手法，以防止腦卒中的出現；u頸脊髓變性及粘連性蛛網膜炎。手法注意事項手法注意事項l手法治療力求輕巧、穩(wěn)重、柔和、準確。l注意患者的脈搏、血壓，如脈搏無力，血壓過低，手法應停止。l注意患者的呼吸、體溫，如呼吸急促，體溫大于38，手法即刻停止。松解手法松解手法n該手法可以松解椎體周圍軟組織，減少骨關節(jié)糾偏復正手法的阻力，避免并發(fā)癥，提高療效。n周學龍采用松筋法：囑患者端坐，醫(yī)者一手按壓在患者頭頂，另

18、一手拇指與其余四指分開，作后枕部揉拿，反復68次，再作“風池”穴位的點按，為正骨手法作準備。該手法將局部肌肉的松解與經穴點按相結合，可達到有效松解。n李建文用指壓動態(tài)平衡手法：用拇指指腹按壓住患處，囑患者主動進行頭頸活動，松解效果明顯。n胡嵐用循經點按法：用輕柔的捻法、一指禪推法施術于患側頸項及肩部，再提拿頸項及肩部，有良好松解作用。復位手法復位手法n 又稱整復手法，是寰樞關節(jié)半脫位手法治療的核心，按患者體位可分坐、臥兩類。n 周紅海等采用旋轉復位手法整復寰樞椎：以C1橫突偏右為例，患者取矮坐位，頸部前屈35 、左偏30 、右側旋轉40 ，醫(yī)者站于患者背后，左手拇指觸到偏移橫突固定之，余四指置

19、于患者右側頭顳部，右手扶持左面部，在右手向右上方旋轉的瞬間，左手拇指將橫突輕壓向患者前左側，常聽到“咯”的一聲，拇指下有輕度移動感，觸之平復或改善，手法完畢。治療203例患者，總有效率為88.7%。該手法在側屈低頭的情況下，利用寰樞椎的再失穩(wěn)，推頂和旋轉結合，輕巧地將寰樞椎錯位整復，不會傷及脊髓，將手法的有效性和安全性兼顧。復位手法復位手法n 潘東華等將寰樞椎半脫位分為側偏型、前傾型和混合型，運用寰樞端轉法治療215例，臨床治愈率88.4% 。側偏型：術者左肘放于患者下頷部，右手拇、食二指分別置于寰樞兩側（相當于風池穴），雙手同時用力向上輕提，行欲合先離手法旋轉，反復35次，使寰樞關節(jié)復位，雙

20、側平衡即可；前傾型：術式同上，但重點在用拇指按壓第二頸椎的棘突，反復23次；混合型：先糾正前傾改變，再治療側偏錯位，方法同上。復位手法復位手法n 孫建峰等運用龍氏手法對72例寰樞關節(jié)錯位的患者治療，總有效率100%。龍氏手法根據寰樞椎錯位方式不同采用不同的治療方法，該手法采用患者臥位施行，可有效降低局部肌肉因重力增加而產生的阻力。旋轉式錯位選用仰頭搖正法：患者仰臥、低枕，術者一手托其下頜，另一手托枕部并用拇指置于患椎偏歪側橫突后方，使頭上仰，側轉，緩慢搖動23下，囑其放松頸部后，將頭轉至最大角度時，術者雙手稍加有限度的閃動力。側擺式錯位常用側向搬正法：患者仰臥，術者立于床頭，一手托其頸后并以拇

21、指按住患椎橫突側向隆起處，另手托其下頜并用前臂緊貼其面部，雙手合作將其頭部先牽引并漸屈向健側，后屈向患側，當向患側搬至最大角時，定點拇指不放松，與動點手同時作一搬、按、牽聯合閃動力。復位手法復位手法n 劉景輝等根據椎體旋轉或側方偏移等不同的錯位，針對性地使用定點旋轉手法或側搬手法進行復位治療40例患者，總有效率100%。n 唐向盛等考慮安全因素，采用短杠桿微調手法：患者側臥位，棘突偏凸側朝上，醫(yī)者站于其背后，以一手拇指自上而下頂住患者偏凸之樞椎棘突，另一手拇指自后向前抵住寰椎之同側下關節(jié)突，兩拇指成“十”字形垂直交叉關系，分別按壓棘突向下，關節(jié)突向前移動，使錯位節(jié)段被動旋轉5 左右；覺患者頸部肌肉放松，在與醫(yī)者手法操作協(xié)調的前提下，再稍微加大拇指頂推力量，擴大節(jié)段旋轉運動幅度35 ，即可整復。治療32例患者，總有效率96.9%。調理手法調理手法n又稱整理手法。在復位治療后，再通過該手法理順椎體周圍軟組織，改善血液循寰，促進局部炎癥消退。n周紅海從枕骨與項韌帶的交界處開始至大椎穴平線，先用大拇指腹、食指、中指指腹以推理手法從上到下緩慢理順局部軟組織5遍，再用大拇指指腹、食指、中指指腹以捏拿、揉按手法從上到下放松項部肌肉6遍，起到較好的調理作用。n張明才對棘上韌帶、棘間韌帶、胸鎖乳突肌、斜角肌等軟組織施以輕柔