護理不良事件案例分析

1、20152015年年1212月月3 3日日 1111月護理不良事件分析總結(jié)月護理不良事件分析總結(jié)類型類型件數(shù)件數(shù)定性定性發(fā)生科室發(fā)生科室發(fā)生時間發(fā)生時間用藥錯誤用藥錯誤2 2一般差錯一般差錯兒科、注射室兒科、注射室1111月月1818日日跌倒跌倒/ /墜床墜床5 5意外事件意外事件骨科、兒科骨科、兒科腫瘤科、內(nèi)分泌腫瘤科、內(nèi)分泌1111月月9 9、1212、2424、2525、2727日日壓瘡壓瘡3 3意外事件意外事件神經(jīng)外科、胸外、神經(jīng)外科、胸外、腫瘤腫瘤1111月月9 9、1818、2323日日針刺傷針刺傷1 1意外事件意外事件兒科兒科1111月月1616日日儀器不在運行狀態(tài)儀器不在運行狀

2、態(tài)1 1一般差錯一般差錯ICUICU1111月月1919日日合計合計1212兒科于兒科于20152015年年1111月月1818日早上日早上8:008:00研碎藥時，當(dāng)班護士（研碎藥時，當(dāng)班護士（N1N1）誤把誤把5555床口服藥（撲爾敏，博利康尼）放到床口服藥（撲爾敏，博利康尼）放到5454床藥托方格內(nèi)床藥托方格內(nèi)，（，（5454床只有一種乳酸菌膠囊口服藥），發(fā)藥時，沒有認真床只有一種乳酸菌膠囊口服藥），發(fā)藥時，沒有認真核對病人口服藥單，誤把核對病人口服藥單，誤把5555床的口服藥發(fā)給床的口服藥發(fā)給5454床。床。9:009:00給給5454床接輸液時，家屬反映早上服的口服藥的包藥紙外為什么

3、寫床接輸液時，家屬反映早上服的口服藥的包藥紙外為什么寫有有55 55 數(shù)字。經(jīng)過查對，發(fā)現(xiàn)發(fā)錯藥了，立即向家屬道歉，報數(shù)字。經(jīng)過查對，發(fā)現(xiàn)發(fā)錯藥了，立即向家屬道歉，報告護長，主任。向病人家屬解釋告護長，主任。向病人家屬解釋: :這兩種藥物對于他小孩這種這兩種藥物對于他小孩這種病也適合吃的，而且劑量很少，沒有什么影響的，家屬表示病也適合吃的，而且劑量很少，沒有什么影響的，家屬表示理解。經(jīng)過觀察患兒無不良反應(yīng)。理解。經(jīng)過觀察患兒無不良反應(yīng)。 原因分析：原因分析：1.1.未嚴格執(zhí)行口服藥發(fā)藥流程。未嚴格執(zhí)行口服藥發(fā)藥流程。2.2.研藥時沒有把藥牌一起拿出來，研藥后沒有與藥牌一起放回藥托。未認真查研藥

4、時沒有把藥牌一起拿出來，研藥后沒有與藥牌一起放回藥托。未認真查對，護士注意力不集中，粗心大意把包好的藥放回藥托時放錯了位置。對，護士注意力不集中，粗心大意把包好的藥放回藥托時放錯了位置。3.3.發(fā)口服藥時，沒有再次認真核對口服藥及發(fā)藥單。發(fā)口服藥時，沒有再次認真核對口服藥及發(fā)藥單。4.4.與家屬溝通不到位。與家屬溝通不到位。整改措施：整改措施：1.1.嚴格執(zhí)行口服藥發(fā)藥流程。嚴格執(zhí)行口服藥發(fā)藥流程。2.2.認真執(zhí)行三查七對，研磨藥前后做好核對。認真執(zhí)行三查七對，研磨藥前后做好核對。3.3.研磨藥時，把藥牌與藥一起拿出來，磨好后核對之后再把藥牌與藥一起放回研磨藥時，把藥牌與藥一起拿出來，磨好后核

5、對之后再把藥牌與藥一起放回藥托。藥托。4.4.磨藥時雖然不用面對病人，但也要端正工作態(tài)度，認認真真工作，做好查對磨藥時雖然不用面對病人，但也要端正工作態(tài)度，認認真真工作，做好查對工作。工作。5.5.發(fā)口服藥時，再次認真核對口服藥及發(fā)藥單發(fā)口服藥時，再次認真核對口服藥及發(fā)藥單6.6.加強與家屬溝通。加強與家屬溝通。7.7.科室組織討論，吸取教訓(xùn)，避免類似事件發(fā)生?？剖医M織討論，吸取教訓(xùn)，避免類似事件發(fā)生。l 注射室于注射室于20152015年年1111月月1818日日9:509:50分分N1N1級護士在給病人肌注黃體酮時由于級護士在給病人肌注黃體酮時由于沒有仔細核對，把本該肌注沒有仔細核對，把本

6、該肌注20mg/20mg/次的黃體酮肌注了次的黃體酮肌注了40mg/40mg/次。在觀察次。在觀察過程中，病人發(fā)現(xiàn)黃體酮少了一支，我才發(fā)現(xiàn)注射劑量錯了。于是報過程中，病人發(fā)現(xiàn)黃體酮少了一支，我才發(fā)現(xiàn)注射劑量錯了。于是報告了跟班老師，同時報告護長。事情發(fā)生后跟班老師對病人及家屬做告了跟班老師，同時報告護長。事情發(fā)生后跟班老師對病人及家屬做好安撫及解釋工作。護長對病人及家屬表示歉意，同時找主管醫(yī)生做好安撫及解釋工作。護長對病人及家屬表示歉意，同時找主管醫(yī)生做好病人及家屬的解釋工作。好病人及家屬的解釋工作。原因分析：原因分析：1 1、帶教老師未做到放手不放眼。、帶教老師未做到放手不放眼。2 2、未認

7、真執(zhí)行查對制度。、未認真執(zhí)行查對制度。整改措施：整改措施：1 1、對新同志跟班老師應(yīng)該嚴格帶教，做到放手不放眼。、對新同志跟班老師應(yīng)該嚴格帶教，做到放手不放眼。2 2、嚴格執(zhí)行操作規(guī)程及查對制度，吸藥前、吸藥后、注射前均應(yīng)嚴格查、嚴格執(zhí)行操作規(guī)程及查對制度，吸藥前、吸藥后、注射前均應(yīng)嚴格查對，無誤后方可執(zhí)行。對，無誤后方可執(zhí)行。3 3、注射后再次做好查對，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。、注射后再次做好查對，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。骨科于骨科于20152015年年1111月月2424日日0101時時2020分某患者在睡眠中因翻身不慎掉分某患者在睡眠中因翻身不慎掉下床，患者呼之不應(yīng)，立即予平抬上床，同時報告

8、醫(yī)生，雙側(cè)下床，患者呼之不應(yīng)，立即予平抬上床，同時報告醫(yī)生，雙側(cè)瞳孔等圓等大，瞳孔等圓等大，3mm3mm，對光反射存在，呼吸較急促，脈搏，對光反射存在，呼吸較急促，脈搏120120次次/ /分，血壓分，血壓128/84mmHg128/84mmHg，立即按醫(yī)囑給予開通靜脈通道，靜，立即按醫(yī)囑給予開通靜脈通道，靜脈滴注平衡液脈滴注平衡液500mL500mL，肌內(nèi)注射苯巴比妥注射液，肌內(nèi)注射苯巴比妥注射液0.1g0.1g1 1支。并支。并予鼻塞法吸氧，心電監(jiān)護等搶救，至予鼻塞法吸氧，心電監(jiān)護等搶救，至20152015年年1111月月2424日日0101時時3030分分病情患者清醒，無特殊不適主訴，檢

9、查四肢可活動。生命體征病情患者清醒，無特殊不適主訴，檢查四肢可活動。生命體征平穩(wěn)，在床上臥床休息。平穩(wěn)，在床上臥床休息。原因分析：原因分析：1 1、患者肢體行動障礙。、患者肢體行動障礙。2 2、無陪人。、無陪人。3 3、護士宣教不到位。、護士宣教不到位。4 4、病床無床欄。、病床無床欄。整改措施：整改措施：1 1、加強對患者及家屬的安全宣教，取得配合。、加強對患者及家屬的安全宣教，取得配合。2 2、告知患者家屬陪護的重要性。、告知患者家屬陪護的重要性。3 3、加強巡視，做好床頭交接班。、加強巡視，做好床頭交接班。4 4、上床欄、上床欄 。兒科于兒科于20152015年年1111月月2525日日

10、1010時時3030分在觀察分在觀察4949床輸液情況時床輸液情況時，突然聽到崩一聲，就看過，突然聽到崩一聲，就看過5151床的方向，看到床的方向，看到5151床患兒床患兒從床上摔到地上，就馬上跑過去，家屬已把患兒抱回床從床上摔到地上，就馬上跑過去，家屬已把患兒抱回床上，我安慰患兒，立即報告值班醫(yī)生，測生命體征，檢上，我安慰患兒，立即報告值班醫(yī)生，測生命體征，檢查無外傷。查無外傷。 l 原因分析：原因分析：l 1 1、護士宣教不到位。、護士宣教不到位。l 2 2、家屬不看好患兒。、家屬不看好患兒。l 3 3、安全措施不到位未上床欄。、安全措施不到位未上床欄。l 整改措施：整改措施：l 1 1、

11、加強對家屬的安全宣教，取得配合。、加強對家屬的安全宣教，取得配合。l 2 2、拉上床欄、拉上床欄l 3 3、加強巡視，做好床頭交接班、加強巡視，做好床頭交接班 腫瘤科于腫瘤科于1111月月0909日日0707時時3535分某患者自行起床站立在床邊，自覺頭暈分某患者自行起床站立在床邊，自覺頭暈、四肢乏力，隨后暈倒在床邊，當(dāng)班護士立即趕至患者床邊，抬病、四肢乏力，隨后暈倒在床邊，當(dāng)班護士立即趕至患者床邊，抬病人上床，測生命體征，按醫(yī)囑鼻塞法輸氧，行心電監(jiān)護，并協(xié)助醫(yī)人上床，測生命體征，按醫(yī)囑鼻塞法輸氧，行心電監(jiān)護，并協(xié)助醫(yī)生檢查病人發(fā)現(xiàn)胸壁腫瘤破潰出血，協(xié)助醫(yī)生包扎加壓止血，雙管生檢查病人發(fā)現(xiàn)胸壁

12、腫瘤破潰出血，協(xié)助醫(yī)生包扎加壓止血，雙管輸液行止血，對癥，支持等治療。囑其臥床休息，安慰患者，注意輸液行止血，對癥，支持等治療。囑其臥床休息，安慰患者，注意安全措施用床欄保護好病人，囑家屬加強陪護。立即趕至患者床邊安全措施用床欄保護好病人，囑家屬加強陪護。立即趕至患者床邊，扶病人上床，測生命體征，按醫(yī)囑鼻塞法輸氧，行心電監(jiān)護，并，扶病人上床，測生命體征，按醫(yī)囑鼻塞法輸氧，行心電監(jiān)護，并協(xié)助醫(yī)生檢查病人發(fā)現(xiàn)胸壁腫瘤破潰出血，協(xié)助醫(yī)生包扎加壓止血協(xié)助醫(yī)生檢查病人發(fā)現(xiàn)胸壁腫瘤破潰出血，協(xié)助醫(yī)生包扎加壓止血，雙管輸液行止血，對癥，支持等治療。囑其臥床休息，安慰患者，雙管輸液行止血，對癥，支持等治療。囑

13、其臥床休息，安慰患者，注意安全措施用床欄保護好病人，囑家屬加強陪護。，注意安全措施用床欄保護好病人，囑家屬加強陪護。患者經(jīng)上述患者經(jīng)上述處理后，胸壁腫瘤出血減少，生命體征正常。處理后，胸壁腫瘤出血減少，生命體征正常。 原因分析：原因分析：1 1、癌癥晚期病人體質(zhì)虛弱。、癌癥晚期病人體質(zhì)虛弱。2 2、護士、病人、家屬風(fēng)險意識不高。、護士、病人、家屬風(fēng)險意識不高。3 3、癌癥晚期病人使用麻醉止痛劑。、癌癥晚期病人使用麻醉止痛劑。4 4、健康宣教不到位。、健康宣教不到位。5 5、病人依從性差，不聽勸說。、病人依從性差，不聽勸說。 整改措施：整改措施：1 1、對癌癥晚期病人體質(zhì)虛弱，要反復(fù)與病人及家屬

14、溝通，注意安全、對癌癥晚期病人體質(zhì)虛弱，要反復(fù)與病人及家屬溝通，注意安全，并用床欄保護好病人，加強陪護。，并用床欄保護好病人，加強陪護。2 2、護士對癌癥晚期病人要提高跌倒的風(fēng)險意識。、護士對癌癥晚期病人要提高跌倒的風(fēng)險意識。3 3、做好環(huán)境的健康宣教，、做好環(huán)境的健康宣教，4 4、當(dāng)班護士要加強巡視。、當(dāng)班護士要加強巡視。5 5、加強陪護。、加強陪護。l 腫瘤科于腫瘤科于20152015年年1111月月1212日日4 4時某患者在床上解大便后，家時某患者在床上解大便后，家屬剛好去衛(wèi)生間倒大便，病人出現(xiàn)頭暈，隨后暈倒在床邊屬剛好去衛(wèi)生間倒大便，病人出現(xiàn)頭暈，隨后暈倒在床邊，扶病人上床上，測微量

15、血糖，扶病人上床上，測微量血糖6.1mmol/L6.1mmol/L，血壓正常，查，血壓正常，查體：枕部見一大小約體：枕部見一大小約5 5* *5cm5cm血腫，中央見一血腫，中央見一1 1* *1cm1cm頭皮裂傷頭皮裂傷，見少許滲血。即予包扎、止血、護腦、對癥等治療，囑，見少許滲血。即予包扎、止血、護腦、對癥等治療，囑家屬加強陪護，護士加強巡視?；颊咭庾R清醒，傷口無滲家屬加強陪護，護士加強巡視?；颊咭庾R清醒，傷口無滲血，血腫稍微消退，主訴還是有頭暈等癥狀。血，血腫稍微消退，主訴還是有頭暈等癥狀。原因分析：原因分析：1 1、癌癥晚期病人體質(zhì)虛弱。、癌癥晚期病人體質(zhì)虛弱。2 2、護士、病人、家屬

16、風(fēng)險意識不高。、護士、病人、家屬風(fēng)險意識不高。3 3、癌癥晚期病人使用麻醉止痛劑。、癌癥晚期病人使用麻醉止痛劑。4 4、健康宣教不到位。、健康宣教不到位。5 5、床欄安全性不夠。、床欄安全性不夠。 整改措施：整改措施：1 1、對癌癥晚期病人體質(zhì)虛弱，要反復(fù)與病人及家屬溝通，注意安全，并用床欄、對癌癥晚期病人體質(zhì)虛弱，要反復(fù)與病人及家屬溝通，注意安全，并用床欄保護好病人，加強陪護。保護好病人，加強陪護。2 2、護士對癌癥晚期病人要提高跌倒的風(fēng)險意識。、護士對癌癥晚期病人要提高跌倒的風(fēng)險意識。3 3、做好環(huán)境的健康宣教，、做好環(huán)境的健康宣教，4 4、當(dāng)班護士要加強巡視。、當(dāng)班護士要加強巡視。5 5

17、、加強陪護。、加強陪護。6 6、與相關(guān)部門溝通能否對護欄進行改造。、與相關(guān)部門溝通能否對護欄進行改造。l 內(nèi)分泌科于內(nèi)分泌科于20152015年年1111月月2727日日2121：0505分某患者家屬按呼叫鈴訴扶患者至分某患者家屬按呼叫鈴訴扶患者至衛(wèi)生間時不慎跌倒，當(dāng)班護士馬上報告值班醫(yī)生并前去查看，發(fā)現(xiàn)患衛(wèi)生間時不慎跌倒，當(dāng)班護士馬上報告值班醫(yī)生并前去查看，發(fā)現(xiàn)患者坐在衛(wèi)生間地板上，見其臉上顴骨位置有一者坐在衛(wèi)生間地板上，見其臉上顴骨位置有一1.5cm1.5cm傷口，有少量血傷口，有少量血液流出，并與其家屬扶起至床上，立即為患者測量生命體征，為其清液流出，并與其家屬扶起至床上，立即為患者測量

18、生命體征，為其清洗消毒傷口，做好安撫患者與家屬情緒，囑患者臥床休息，經(jīng)處理后洗消毒傷口，做好安撫患者與家屬情緒，囑患者臥床休息，經(jīng)處理后患者無不適。患者無不適。l 本次事件可能的原因：l 護士、病人、家屬風(fēng)險防范意識不高。l 健康宣教不到位。l 整改措施：l 1、加強對護士、病人、家屬進行風(fēng)險防范意識學(xué)習(xí)l 2、反復(fù)對病人進行防跌倒的指導(dǎo)l 腫瘤科患者是肺癌晚期病人，惡液質(zhì)，右胸壁可見一腫瘤科患者是肺癌晚期病人，惡液質(zhì)，右胸壁可見一1010* *10cm10cm轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移瘤，于，于20152015年年1111月月9 9日病人跌倒床邊后，怕活動后轉(zhuǎn)移瘤出血，不愿意日病人跌倒床邊后，怕活動后轉(zhuǎn)移瘤

19、出血，不愿意翻身，于翻身，于1111月月1111日日4 4時發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚潮紅，于時發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚潮紅，于1111月月1212日日8 8時接班時發(fā)時接班時發(fā)現(xiàn)骶尾部有一現(xiàn)骶尾部有一2.52.5* *1cm1cm表皮破潰，無滲液，予碘伏消毒局部，加強觀表皮破潰，無滲液，予碘伏消毒局部，加強觀察及翻身。察及翻身。創(chuàng)面干燥，無擴展，繼續(xù)觀察護理創(chuàng)面干燥，無擴展，繼續(xù)觀察護理 原因分析：原因分析：1 1、病人消瘦，惡液質(zhì)、體質(zhì)營養(yǎng)差。、病人消瘦，惡液質(zhì)、體質(zhì)營養(yǎng)差。2 2、臨終病人，病人及家屬依從性差。、臨終病人，病人及家屬依從性差。3 3、護士協(xié)助翻身不到位。、護士協(xié)助翻身不到位。4 4、病人意志消

20、沉，不配合治療及護理。、病人意志消沉，不配合治療及護理。整改措施：整改措施：1 1、加強巡視病房，協(xié)助翻身。、加強巡視病房，協(xié)助翻身。2 2、向病人及家屬做好健康宣教，長期不翻身會加重局部皮膚受損。、向病人及家屬做好健康宣教，長期不翻身會加重局部皮膚受損。3 3、做好臨終關(guān)懷，保持局部皮膚清潔。、做好臨終關(guān)懷，保持局部皮膚清潔。4 4、加強營養(yǎng)的供給。、加強營養(yǎng)的供給。5 5、做好心理護理，了解病人的心理動態(tài)、做好心理護理，了解病人的心理動態(tài) 神經(jīng)外科某患者神經(jīng)外科某患者右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室于于20152015年年1111月月1818日因日因7 7：3030

21、床頭接班時發(fā)現(xiàn)患者骶尾部弧形面積約床頭接班時發(fā)現(xiàn)患者骶尾部弧形面積約7 7* *2.5cm2.5cm處潮紅，基底硬。予繼續(xù)使用氣墊床減壓，指導(dǎo)處潮紅，基底硬。予繼續(xù)使用氣墊床減壓，指導(dǎo)并幫助病人定時翻身，清潔皮膚并更換皮膚保護膜。并幫助病人定時翻身，清潔皮膚并更換皮膚保護膜。1717：3030床邊交接班時病人潮紅皮膚顏色變淡床邊交接班時病人潮紅皮膚顏色變淡, ,于于11-2411-24痊愈。痊愈。 原因分析：原因分析：1.1.病人營養(yǎng)差，皮膚干燥。病人營養(yǎng)差，皮膚干燥。2.2.病人不配合，自行挪動導(dǎo)致翻身不到位。病人不配合，自行挪動導(dǎo)致翻身不到位。3.3.巡視觀察不及時；宣教指導(dǎo)不到位翻身不及

22、時。巡視觀察不及時；宣教指導(dǎo)不到位翻身不及時。整改措施：整改措施：1.1.當(dāng)班護士加強健康宣教，指導(dǎo)并幫助患者定時翻身。當(dāng)班護士加強健康宣教，指導(dǎo)并幫助患者定時翻身。2.2.加強工作責(zé)任心，加強巡視觀察病人情況。加強工作責(zé)任心，加強巡視觀察病人情況。3.3.當(dāng)班護士遇搶救等翻身不及時應(yīng)指導(dǎo)家屬協(xié)助病人翻身當(dāng)班護士遇搶救等翻身不及時應(yīng)指導(dǎo)家屬協(xié)助病人翻身4.4.應(yīng)用五常法：下班前自查工作完成情況。應(yīng)用五常法：下班前自查工作完成情況。胸外于胸外于20152015年年1111月月2323號號20:0020:00時，由家屬協(xié)助患者（時，由家屬協(xié)助患者（胃底賁門癌）胃底賁門癌）從從平臥位到坐起，坐好后患

23、者用力咳嗽平臥位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2 2聲，胃管滑脫出來，我立即安聲，胃管滑脫出來，我立即安撫患者及家屬，通知值班醫(yī)生，并電話報告護長和科主任，值班醫(yī)生撫患者及家屬，通知值班醫(yī)生，并電話報告護長和科主任，值班醫(yī)生巡視病人后認為不適宜重新置管，遵醫(yī)囑予肌肉注射維生素巡視病人后認為不適宜重新置管，遵醫(yī)囑予肌肉注射維生素B1B1、維生、維生素素B12B12，開塞露塞肛，并密切觀察病情。患者神清，生命征平穩(wěn)，無，開塞露塞肛，并密切觀察病情?；颊呱袂澹髌椒€(wěn)，無腹痛腹脹，腹痛腹脹，1111月月2727日生命征平穩(wěn)，肛門已排氣，無不適反應(yīng)日生命征平穩(wěn)，肛門已排氣，無不適反應(yīng)。 原因分析：原因分

24、析：巡視工作不到位，接班時未注意檢查固定胃管的膠布粘度。巡視工作不到位，接班時未注意檢查固定胃管的膠布粘度。護士未主動幫助患者取體位，只依靠陪人。護士未主動幫助患者取體位，只依靠陪人。責(zé)任護士管道知識指導(dǎo)不到位。責(zé)任護士管道知識指導(dǎo)不到位。整改措施：整改措施：加強巡視病房，交接班時要注意檢查膠布固定有無牢固，粘度不夠的加強巡視病房，交接班時要注意檢查膠布固定有無牢固，粘度不夠的要及時更換。要及時更換。每天責(zé)任護士更換膠布每天責(zé)任護士更換膠布1 1 次，并要把患者的鼻部油脂分泌物擦干凈。次，并要把患者的鼻部油脂分泌物擦干凈。3 3、護士要有主動服務(wù)意識，要主動幫助患者取好體位，并指導(dǎo)陪人、護士要

25、有主動服務(wù)意識，要主動幫助患者取好體位，并指導(dǎo)陪人有效協(xié)助。有效協(xié)助。4 4、責(zé)任護士要做好防管道滑脫的指導(dǎo)并注意宣教效果。、責(zé)任護士要做好防管道滑脫的指導(dǎo)并注意宣教效果。神經(jīng)外科于神經(jīng)外科于20152015年年1111月月1919日日6:006:00突然亞低溫治療儀不運行了，某護士（突然亞低溫治療儀不運行了，某護士（N1N1）查房看到就打開開關(guān)，沒調(diào)好溫度，因）查房看到就打開開關(guān)，沒調(diào)好溫度，因1212床響鈴，就先處理床響鈴，就先處理1212床，床，然后就忙著量全部病人的體溫，忘記調(diào)溫度了。護士長然后就忙著量全部病人的體溫，忘記調(diào)溫度了。護士長0707：1515查房時發(fā)查房時發(fā)現(xiàn)病人發(fā)熱，現(xiàn)

26、病人發(fā)熱，T38T38，降溫毯是暖的，亞低溫治療儀上顯示水溫是，降溫毯是暖的，亞低溫治療儀上顯示水溫是15-15-2020，病人頭部冰敷用的冰已溶解。檢查線路及儀器連接無誤，調(diào)節(jié)水，病人頭部冰敷用的冰已溶解。檢查線路及儀器連接無誤，調(diào)節(jié)水溫為溫為4-104-10。 0707：5050床邊交接班時病人體溫為床邊交接班時病人體溫為37.537.5。 原因分析原因分析1.1.不熟悉操作流程，不注意觀察儀器使用效果。不熟悉操作流程，不注意觀察儀器使用效果。2.2.不熟悉體溫的維持由水溫循環(huán)調(diào)節(jié)不熟悉體溫的維持由水溫循環(huán)調(diào)節(jié) ( (水溫調(diào)在水溫調(diào)在15201520度，沒起降溫作用度，沒起降溫作用) )。3.3.體溫體溫3838，未引起重視，以為病情變化。，未引起重視，以為病情變化。4.4.責(zé)任心不強，觀察不到位。責(zé)任心不強，觀察不到位。 5.5.檢查檢查( (摸摸) )毯是室溫狀態(tài)，儀器不運轉(zhuǎn)；其他工作分散注意力，未能及時調(diào)節(jié)毯是室溫狀態(tài)，儀器不運轉(zhuǎn)；其他工作分散注意力，未能及時調(diào)節(jié)工作界面。不注意自查工作