工傷認(rèn)定申請(qǐng)表、填寫(xiě)示范、申請(qǐng)流程、填寫(xiě)說(shuō)明

1、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表、填寫(xiě)示范、流程、填寫(xiě)說(shuō)明工傷認(rèn)定申報(bào)流程工傷認(rèn)定申報(bào)流程     申 請(qǐng)     申請(qǐng)人按規(guī)定向勞動(dòng)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，并提供相關(guān)的材料。     受 理     1、保險(xiǎn)科接到申請(qǐng)后15日內(nèi)進(jìn)行審查。對(duì)符合條件的應(yīng)當(dāng)受理，對(duì)不屬于本管轄的告知申請(qǐng)人。     2、申請(qǐng)材料不齊全的，一次性告知申請(qǐng)人在30日

2、內(nèi)補(bǔ)齊材料。     認(rèn) 定     1、經(jīng)審查符合認(rèn)定條件的60日內(nèi) （特殊情況可以延長(zhǎng)30日）做出工傷認(rèn)定結(jié)論通知書(shū)并告知單位和個(gè)人。     2、對(duì)不能提供勞動(dòng)關(guān)系或事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系證明的，告知申請(qǐng)人提起勞動(dòng)仲裁以確定勞動(dòng)關(guān)系，仲裁時(shí)間不累計(jì)在受理的規(guī)定時(shí)間內(nèi)。     3、對(duì)不符合認(rèn)定條件的要告知申請(qǐng)人。     4、對(duì)認(rèn)定

3、為工傷的發(fā)工傷證。     鑒 定     停工留薪期滿或經(jīng)治療傷情基本穩(wěn)定的，申請(qǐng)人向勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出勞動(dòng)能力鑒定評(píng)定傷殘等級(jí)。     工傷保險(xiǎn)待遇     經(jīng)鑒定符合享受工傷保險(xiǎn)待遇條件的，申請(qǐng)人向社保中心申請(qǐng)待遇審核。根據(jù)核定的待遇，社保中心在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，向工傷職工給付待遇。 工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人：受傷害職工：申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：填表日期： 年月日職工姓名性

4、別出生日期 年 月 日身份證號(hào)碼聯(lián)系電話家庭地址郵政編碼工作單位聯(lián)系電話單位地址郵政編碼職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因診斷時(shí)間受傷害部位職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病危害崗位接觸職業(yè)病危害時(shí)間受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)人簽字：  年 月 日用人單位意見(jiàn)：經(jīng)辦人簽字（公章）   年 月 日社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)經(jīng)辦人簽字： 年 月 日負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年 月 日備注：填表說(shuō)明：1、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工

5、整清楚。2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。3、受傷害部位一欄填寫(xiě)受傷害的具體部位。4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě)；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū)，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、

6、人事關(guān)系的證明。有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：（一）職工死亡的，提交死亡證明；（二）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門(mén)的證明或者其他相關(guān)證明；（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門(mén)的證明或者相關(guān)部門(mén)的證明；（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明；（五）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；（六）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部

7、門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明；（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交革命傷殘軍人證及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。7、申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫(xiě)明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。8、用人單位意見(jiàn)欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。9、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)欄，應(yīng)填寫(xiě)補(bǔ)正材料或是否受理的意見(jiàn)。10、此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、申請(qǐng)人各留存一份。說(shuō)明：勞動(dòng)者或其近親屬申請(qǐng)工傷認(rèn)定的，單位意見(jiàn)欄經(jīng)辦人簽字、加蓋公章不是必需的。工傷認(rèn)定申請(qǐng)表怎么填工傷認(rèn)定申請(qǐng)表怎么填受傷害職工（或近親屬）申請(qǐng)工傷認(rèn)定填寫(xiě)方法&#

8、160;工傷認(rèn)定申請(qǐng)表封皮申請(qǐng)人：受傷害職工姓名（或近親屬姓名）例：王老五受傷害職工：受傷害職工姓名 例：王老五申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：本人（近親屬的，如父子關(guān)系）填表日期：xxxx年xx月xx日內(nèi)頁(yè)職工姓名王老五性別男出生日期1966年x月x日身份證號(hào)碼12345919660x0x9990聯(lián)系電話12345678900家庭地址農(nóng)工省農(nóng)民縣好人街11號(hào)郵政編碼1234567工作單位Xx公司（工商執(zhí)照為準(zhǔn)）聯(lián)系電話法人電話11111111 單位地址詳細(xì)地址郵政編碼7654321職業(yè)、工種或工作崗位操作員參加工作時(shí)間到公司時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因事故時(shí)間：xxxx年x月x日，

9、0;地點(diǎn)：xxx，受傷主要原因：本什么傷到什么。診斷時(shí)間xxxx年x月x日受傷害部位Xxx部位職業(yè)病名稱患職業(yè)病的，寫(xiě)職業(yè)病名稱（以職業(yè)病診斷證明書(shū)為準(zhǔn)）接觸職業(yè)病危害崗位例如：塵肺患者從事的風(fēng)鉆工接觸職業(yè)病危害時(shí)間*年*月*日受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）王老五于xxxx年x月x日到xxxxx（公司、企業(yè)、工廠）務(wù)工，職務(wù)xxx（什么工種），月平均工資xxx元（工資計(jì)件月平均工資xxxx元）。Xxxx年x月x日x時(shí)左右，王老五在操作xxx（做什么）時(shí)，因xxxx（什么）不慎受傷到什么（部位）。送到哪里治療（先到那里治療，后到那里確診）。（受傷時(shí)最好有現(xiàn)場(chǎng)證明人） 職業(yè)病患者填寫(xiě)：王老五于

10、xxxx年x月x日到xxxxx（公司、企業(yè)、工廠）務(wù)工，職務(wù)xxx（什么工種），接觸xxxxxxxxxxxxxxx職業(yè)危害。xxxx年x月x日，體檢時(shí)，檢查為xxxx，后被xxxx疾控中心（職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)）診斷為xxxx。(受傷害職工或親屬意見(jiàn))申請(qǐng)事項(xiàng)：  所填情況屬實(shí)，申請(qǐng)工傷認(rèn)定。  申請(qǐng)人簽字：王老五      Xxxx 年xx 月xx  日用人單位意見(jiàn)：所填情況屬實(shí)，同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定。   經(jīng)辦人簽字:xxxx

11、60; （公司法人或人事主管）    xxxx公司（公章） Xxxx年xx月xx 日注：個(gè)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定的，單位簽字（或蓋章）不是必需的。工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填表說(shuō)明工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填表說(shuō)明1、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。3、受傷害部位一欄填寫(xiě)受傷害的具體部位。4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě)；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)明在何單位從事何種有害作業(yè)

12、，起止時(shí)間，確診結(jié)果。6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū)，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：（一）職工死亡的，提交死亡證明；（二）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門(mén)的證明或者其他相關(guān)證明；（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門(mén)的證明或者相關(guān)部門(mén)的證明；（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明；（五）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；（六）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明；（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交革命傷殘軍人證及勞動(dòng)能力鑒定