蕪湖市居民醫(yī)療保險政策宣傳單

1、蕪湖市居民醫(yī)療保險政策宣傳單尊敬的沈巷鎮(zhèn)居民： 您好！經市人社局和區(qū)政府批準，自2012年1月1日起，沈巷鎮(zhèn)不再運行新型農村合作醫(yī)療保險（以下簡稱新農合），原參加和縣新型農村合作醫(yī)療保險的人員全部納入蕪湖市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險范疇?，F將蕪湖市居民醫(yī)療保險相關政策宣傳如下：一、享受待遇 按照規(guī)定在申報繳費期內辦妥參保、繳費手續(xù)的居民，自2012年1月1日至8月31日（新生兒自出生之日起，須2個月內參保）享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院和門診統籌、門診慢性病、非從業(yè)婦女生育醫(yī)療費補貼的有關待遇。醫(yī)療費用段定點醫(yī)療機構級別一級二級三級起付線100300500起付線至10000元以下70%65%55%1000

2、0元及以上72%67%65%最高封頂線10萬元二、門慢病種鑒定與報銷1、門診23種慢性病鑒定程序：（參照蕪湖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診慢性病鑒定程序）到所在村（社區(qū)）領取2份居民醫(yī)保慢性病申請表；依據23種門慢鑒定標準，到10所定點鑒定醫(yī)療機構（專科疾病需到相應?？漆t(yī)院）進行鑒定確認；將居民醫(yī)保慢性病申請表及相關病歷、檢查報告單等近一年的病史資料復印件交到村（社區(qū)），由村（社區(qū)）統一上報沈巷鎮(zhèn)合管站；區(qū)農村合作醫(yī)療管理中心及專家組進行確認、備案。2、23種慢性?。?）高血壓II期以上 （2）心臟病并發(fā)心功能不全（3）腦出血及腦梗塞恢復期 （4）類風濕疾病（類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、原發(fā)性干燥綜

3、合征、多發(fā)性肌炎/皮膚炎） （5）慢性活動性肝炎 （6）慢性阻塞性肺氣腫及肺心?。?）癲癇 （8）肝豆狀核變性 （9）失代償期肝硬化 （10）飲食控制無效糖尿病 （11）慢性腎炎 （12）帕金森氏病 （13）系統性紅斑狼瘡（14）椎間盤突出 （15）慢性盆腔炎及附件炎 （16）惡性腫瘤放化療 （17）慢性腎功能不全透析治療 （18）再生障礙貧血 （19）白血病 （20）血友?。?1）精神分裂癥 （22）器官移植抗排治療特殊病種 （23）肺結核。3、蕪湖市10所定點鑒定醫(yī)療機構：(1)一院 (2)二院(3)三院(4)四院(5)五院(6)弋磯山醫(yī)院(7)中醫(yī)院（8）紅十字醫(yī)院(9)宣城地區(qū)醫(yī)院(1

4、0)市婦幼保健醫(yī)院。三、轉市外住院治療條件及待遇：須經二級甲等以上醫(yī)療機構提出并填寫申請表（轉診時需注明所去醫(yī)院）；到區(qū)農村合作醫(yī)療管理中心報備批準；必須轉到市外三甲以上公立醫(yī)療機構住院就診。參保人員轉外住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于居民醫(yī)療保險支付范圍內的醫(yī)療費用，個人先按以下比例先自付后，再按我市居民醫(yī)療保險相關政策核報：1、參保人員因病情需要轉往外地三級以上公立醫(yī)療機構的住院醫(yī)療費用，個人先自付10%；2、參保人員非病情需要，個人要求轉往外地三級以上公立醫(yī)療機構的住院醫(yī)療費用，個人先自付20%，不享受保底補償待遇；3、參保人員未辦理轉外就醫(yī)手續(xù)，在當地醫(yī)保定點醫(yī)療機構的住院醫(yī)療費用，經審核后

5、視同轉外的住院醫(yī)療費用，個人先自付30%。不享受保底補償待遇。四、外地急診住院醫(yī)療待遇參保人員因病情需急診住院治療時，所住醫(yī)院必須是當地公辦醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構。參保人員應在急診出院后15日內，持就診門診病歷、急診證明、出院小結、村（社區(qū)）證明等相關資料到區(qū)農村合作醫(yī)療管理中心辦理急診認定手續(xù)。經認定批準后，先由個人負擔20%，再按我市同級醫(yī)院報銷比例報銷，不享受保底補償待遇。五、異地安置：異地安置申請辦理一年一次，每年參保繳費登記時一并辦理。不按規(guī)定辦理的，居民醫(yī)療保險基金不予支付。異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人負擔20%，再按本辦法規(guī)定報銷。六、參保居民在本市就醫(yī)，如本人有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)

6、療保險卡但未使用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人負擔10%，再按規(guī)定比例報銷。七、2012年9月1日為新的參保年度，請參保對象在2012年7月-8月辦理新的參保手續(xù)。 鳩江區(qū)人力資源和社會保障局 二一二年二月一日蕪湖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員轉外就醫(yī)、急診住院、意外傷害住院管理規(guī)定為加強城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員轉外就醫(yī)、急診住院、意外傷害住院的管理,保障醫(yī)療保險規(guī)范運行，確保基金合理使用，根據關于印發(fā)蕪湖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革實施細則（試行）的通知（蕪政辦200045號）等有關規(guī)定，結合我市實際，現就城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員轉外就醫(yī)、急診住院、意外傷害住院管理作如下規(guī)定：一、

7、轉外就醫(yī)管理（一）參保人員因患危重疑難疾病，受本市定點醫(yī)療機構醫(yī)療技術和設備等條件限制,需轉外就醫(yī)的，由本市市屬三級以上醫(yī)院或市級專科醫(yī)院副主任以上醫(yī)師提出轉外意見（?？漆t(yī)院限于相應專科疾病的轉診），并填寫蕪湖市城鎮(zhèn)職工轉外住院診治申請表。經科主任確認簽字，醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室審核登記，分管院長審查簽字同意，報市醫(yī)保經辦機構核準后，方可轉外就醫(yī)。（二）參保患者轉外就診的醫(yī)療機構必須是三級以上公立醫(yī)療機構。危重病人可先轉診，但必須在5個工作日內補辦手續(xù),接診醫(yī)院相關疾病的診療水平必須高于本市。參保患者轉外只能根據病情選擇一所醫(yī)院就診治療，一次轉診有效期為3個月，超過3個月或重復就診的，需要重新辦理

8、轉診手續(xù)。因轉入醫(yī)院條件限制，無法收治或收治后無法繼續(xù)治療的，由原轉入醫(yī)院提供轉院的相關證明可以再次轉院。再次轉入的醫(yī)院必須是當地三級以上公立醫(yī)院或其下屬分院以及二級甲等以上?？漆t(yī)院。惡性腫瘤、腎移植患者術后需繼續(xù)放化療或復診的，由轉入醫(yī)院提供后續(xù)治療方案，其轉診申請的有效期可延長至一年。（三）參?；颊咿D往三級以上公立醫(yī)療機構就診，未辦理轉外手續(xù)或辦理手續(xù)超過3個月就診的，患者本人可于出院后15日內提出申請，詳細說明未辦理轉外手續(xù)的原因及異地醫(yī)療的經過等情況，并提供異地就診的相關材料，經市醫(yī)保經辦機構進行審核批準，可視同轉外就醫(yī)。二、急診、意外傷害住院管理（一）參保人員因病情需急診住院治療時，

9、所住醫(yī)院必須是當地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構。參保人員應在急診出院后15日內，持就診門診病歷、急診證明及出院小結等相關材料到市醫(yī)保經辦機構辦理急診認定手續(xù)。（二）參保人員因無責任人意外傷害住院治療的，出院后15 日內，持就診門診病歷、急診證明、出院小結、個人意外傷害情況說明、目擊者證明等相關部門出具的有效證明，到市醫(yī)保經辦機構辦理意外傷害認定手續(xù)。三、相關醫(yī)療保險待遇及費用結算（一）參保人員轉外住院、急診住院、意外傷害住院等，屬于基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助支付范圍內的，個人先按以下比例先自付后，再按我市同等級醫(yī)院報銷比例報銷。1、參保人員因病情需要轉往外地三級以上公立醫(yī)療機構的住院醫(yī)療費用，個人先自付1

10、0%。2、參保人員非病情需要，個人要求轉往外地三級以上公立醫(yī)療機構的住院醫(yī)療費用，個人先自付20%。3、參保人員未辦理轉外就醫(yī)手續(xù)，經審核后視同轉外的住院醫(yī)療費用，個人先自付30%。4、參保人員急診住院或無責任人意外傷害的住院醫(yī)療費用，經審核確定符合急診或無責任人意外傷害住院的醫(yī)療費用，個人先自付20%。（二）未按本通知相關條款辦理轉外手續(xù)的、經審核后不能認定為視同轉外治療的、經審核確定不符合急診住院條件的、有責任或有責任人的意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。（三）門診慢性病轉外就診的醫(yī)療費用，按照住院轉外有關規(guī)定審核報銷。（四）參保人員轉外就醫(yī)、急診住院、意外傷害住院的醫(yī)療費用，先由本人或其單位墊付。出院后，須持蕪湖市城鎮(zhèn)職工轉外住院診治申請表、醫(yī)保證、卡、急診病歷、住院病歷、發(fā)票、加蓋就診醫(yī)院相關科室印章的費用明細清單、內置材料說明書、出院小結、急診認定、意外傷害認定相關材料，到市醫(yī)保經辦機構審核報銷。醫(yī)療費用報銷審核標準，執(zhí)行安徽省職工醫(yī)療保險藥品，診療項目和醫(yī)療服務設施等相關目錄的規(guī)定。四、相關要求（一）定點醫(yī)療機構要切實加強對參保人員轉外就醫(yī)、急診住院、意外傷害住院工作的管理，認真執(zhí)行我市管理規(guī)定，對超出轉診基準