醫(yī)學--病人缺氧急救事件分析報告ppt課件

1、 RCA第六小組 2021年11月病人缺氧急救事件緣由分析報告RCARCA第六小組第六小組20212021年年1111月月6 6日日 一、風險評價：本案損傷程度極重度，一、風險評價：本案損傷程度極重度，該類事件約一年發(fā)生該類事件約一年發(fā)生1 1到到2 2次，故次，故SACSAC評價為評價為2 2級，需進展級，需進展RCARCA分析。分析。 二、經(jīng)系統(tǒng)問題評價：經(jīng)二、經(jīng)系統(tǒng)問題評價：經(jīng)IDTIDT斷定對評價后，斷定對評價后，本案例屬系統(tǒng)問題，故進展本案例屬系統(tǒng)問題，故進展RCARCA分析。分析。事件訪談員：昝青、董麗事件訪談員：昝青、董麗訪談日期：訪談日期：20212021年年9 9月月5 5日

2、日 訪談人員：急診科醫(yī)生、護士，胸科病房醫(yī)訪談人員：急診科醫(yī)生、護士，胸科病房醫(yī) 生、護士，生、護士，ICUICU醫(yī)生、護士，電梯醫(yī)生、護士，電梯 管理員后勤保證部、病人家屬管理員后勤保證部、病人家屬SACSAC等級：二級等級：二級一、時間：一、時間：20212021年年9 9月月7 7日日二、地點：門診四樓二、地點：門診四樓428428房間房間三、參與人員：主管院長、調(diào)查員、三、參與人員：主管院長、調(diào)查員、法制室主任、醫(yī)教部主任、護理部主任、法制室主任、醫(yī)教部主任、護理部主任、急診科主任、胸腔科主任、胸腔科醫(yī)生、急診科主任、胸腔科主任、胸腔科醫(yī)生、后勤保證部主任后勤保證部主任 患者，男性，患

3、者，男性，6060歲，歲，9 9月月3 3日下午哮喘被家人送進日下午哮喘被家人送進急診，給予藥物及氧氣治療，但病癥仍不穩(wěn)定，急診，給予藥物及氧氣治療，但病癥仍不穩(wěn)定，PAO2 PAO2 100mmHg100mmHg、 PACO2 65mmHg PACO2 65mmHg，白血不就高于，白血不就高于1 1萬萬5 5，醫(yī)，醫(yī)師評價后決議先轉(zhuǎn)胸科病房治療。胸腔科值班醫(yī)師斷師評價后決議先轉(zhuǎn)胸科病房治療。胸腔科值班醫(yī)師斷定為氣喘，繼續(xù)提供藥物及氧氣。定為氣喘，繼續(xù)提供藥物及氧氣。9 9月月4 4日凌晨病人感日凌晨病人感到難受，運用到難受，運用non-rebreathingnon-rebreathing面罩

4、，血氧飽和度面罩，血氧飽和度85%85%、血壓血壓95/55mmHg95/55mmHg，哮喘繼續(xù)且呼吸加快，呈現(xiàn)躁動不，哮喘繼續(xù)且呼吸加快，呈現(xiàn)躁動不安景象。思索病人病情不穩(wěn)定，決議送加護病房再行安景象。思索病人病情不穩(wěn)定，決議送加護病房再行插管與治療。運送過程中發(fā)生病人發(fā)紺、氧氣供應(yīng)缺插管與治療。運送過程中發(fā)生病人發(fā)紺、氧氣供應(yīng)缺乏等突發(fā)情況，緊急送至乏等突發(fā)情況，緊急送至ICUICU進展急救。進展急救。 1 1、病人至急診科后急診醫(yī)師診斷氣喘，給予病、病人至急診科后急診醫(yī)師診斷氣喘，給予病人氧氣與藥物緩解，安排相關(guān)檢查。因急診病人較多，人氧氣與藥物緩解，安排相關(guān)檢查。因急診病人較多，護士向

5、醫(yī)師多以口頭先交班。當天日班護士僅口頭提護士向醫(yī)師多以口頭先交班。當天日班護士僅口頭提示小夜班護士要進展示小夜班護士要進展X X光檢查，但因小夜護士忙著處光檢查，但因小夜護士忙著處置其他病人所經(jīng)忽略了交代。置其他病人所經(jīng)忽略了交代。 2 2、夜班醫(yī)師約晚上、夜班醫(yī)師約晚上8 8：1010交班時被告知病人氣喘交班時被告知病人氣喘發(fā)作，發(fā)作，9 9：0000訪視時發(fā)現(xiàn)病人哮喘明顯、情況不好，訪視時發(fā)現(xiàn)病人哮喘明顯、情況不好，思索急診人多照顧不易，所以決議轉(zhuǎn)至病房察看，不思索急診人多照顧不易，所以決議轉(zhuǎn)至病房察看，不斷到晚上斷到晚上1111：0000才由急診護士送到病房。才由急診護士送到病房。 3

6、3、急診與病房交班時適逢病房護士交班時段，故急診、急診與病房交班時適逢病房護士交班時段，故急診護士僅在護理站快速口頭跟病房護士提到病人有氣喘也做過護士僅在護理站快速口頭跟病房護士提到病人有氣喘也做過藥物處置，而醫(yī)院規(guī)范作業(yè)應(yīng)是到病人床邊進展交班。藥物處置，而醫(yī)院規(guī)范作業(yè)應(yīng)是到病人床邊進展交班。 4 4、當天值班醫(yī)師以為病人哮喘嚴重、躁動厲害，在思、當天值班醫(yī)師以為病人哮喘嚴重、躁動厲害，在思索當時病房設(shè)備、人力與空間都不利的情況下才決議送加護索當時病房設(shè)備、人力與空間都不利的情況下才決議送加護病房再插管。病房再插管。 5 5、病房護士才剛到職一年，尚未接受過院內(nèi)任何急救、病房護士才剛到職一年，

7、尚未接受過院內(nèi)任何急救訓練，也是第一次單獨處置病人送訓練，也是第一次單獨處置病人送ICUICU流程，當時雖有實習流程，當時雖有實習醫(yī)師輔佐，但兩人閱歷都缺乏，當時病人已用醫(yī)師輔佐，但兩人閱歷都缺乏，當時病人已用non-non-rebreathingrebreathing面罩，耗氧量很大，當時兩人都沒檢查氧氣量，面罩，耗氧量很大，當時兩人都沒檢查氧氣量，EKGEKG與氧氣監(jiān)視器也沒帶。與氧氣監(jiān)視器也沒帶。 6 6、醫(yī)療用電梯平常管控時間是上午、醫(yī)療用電梯平常管控時間是上午8 8時到下午時到下午6 6時，當時，當天病人送天病人送ICUICU時間大約是時間大約是7 7時左右，管控機制尚未啟動。時左右

8、，管控機制尚未啟動。 問題出在哪里？問題出在哪里？病病人人因因缺缺氧氧呼呼吸吸暫暫停停病人本身有病人本身有慢性阻塞性慢性阻塞性肺炎病史肺炎病史病人多，任病人多，任務(wù)負荷大，務(wù)負荷大，未能將病人未能將病人及時?？萍皶r?？?、口頭交接，未、口頭交接，未提示夜班做提示夜班做X光檢光檢查查2、醫(yī)師未及時巡、醫(yī)師未及時巡視病房，了解病視病房，了解病人情況，診斷不人情況，診斷不明確明確1、各科醫(yī)護人員交、各科醫(yī)護人員交班不規(guī)范，缺乏病班不規(guī)范，缺乏病情溝通情溝通2、醫(yī)患之間缺乏溝、醫(yī)患之間缺乏溝通，未了解患者既通，未了解患者既往有往有COPD團隊成員協(xié)團隊成員協(xié)作不暢作不暢1、人員閱歷不夠，、人員閱歷不夠

9、，未接受急救訓練，未接受急救訓練，應(yīng)先進展插管搶救應(yīng)先進展插管搶救再轉(zhuǎn)運病人再轉(zhuǎn)運病人2、未進展急診病人、未進展急診病人轉(zhuǎn)院規(guī)范流程培訓。轉(zhuǎn)院規(guī)范流程培訓。未檢查氧氣筒未檢查氧氣筒儲氧量儲氧量病人多，醫(yī)務(wù)病人多，醫(yī)務(wù)人員超負荷任人員超負荷任務(wù)，緊急情況務(wù)，緊急情況下未啟用電梯下未啟用電梯管控機制管控機制人力資源調(diào)取機人力資源調(diào)取機制不完善制不完善 病人缺氧急救病人缺氧急救供氧缺乏供氧缺乏電梯內(nèi)耽擱時間電梯內(nèi)耽擱時間氧氣量不夠氧氣量不夠醫(yī)師未及時醫(yī)師未及時插管插管交接病人不到位，科室間交接病人不到位，科室間溝通不到位溝通不到位電梯不是綠色通道電梯不是綠色通道溝通不到位溝通不到位護士未評價病人供護士未評價病人供應(yīng)量應(yīng)量醫(yī)師閱歷缺乏，未醫(yī)師閱歷缺乏，未及時發(fā)現(xiàn)病人問題及時發(fā)現(xiàn)病人問題病人多病人多醫(yī)護人員負擔重醫(yī)護人員負擔重公用電梯管理缺乏公用電梯管理缺乏護士培訓缺乏護士培訓缺乏住院醫(yī)師培訓缺乏住院醫(yī)師培訓缺乏人力資源缺乏人力資源缺乏 緣由樹hyTree 一、醫(yī)護人員教育培訓缺乏；一、醫(yī)護人員教育培訓缺乏； 二、人力資源緊張；二、人力