經(jīng)皮椎體成形術(shù)

1、2021/6/161經(jīng)皮椎體成形術(shù)經(jīng)皮椎體成形術(shù)2021/6/162歷史發(fā)展1984年（1987年文獻正式報告）法國神經(jīng)放射醫(yī)生Galibert和Deramong首先對C2椎體血管瘤用15G穿刺針穿刺注射骨水泥治療，獲得滿意止痛效果，將該方法命名為經(jīng)皮椎體成形術(shù)。1990年 Deramong將經(jīng)皮椎體成形術(shù)應用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折并取得滿意的止痛效果和強化椎體的作用-開創(chuàng)了這類骨折治療新紀元。2021/6/163歷史發(fā)展1994年美國Jensen醫(yī)師首先將經(jīng)皮椎體成形術(shù)引進美國治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，并迅速被美國介入放射學和骨外科學界廣泛認同。1994年Wong和Reiley等設(shè)計球

2、囊擴張后凸成形術(shù)（經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)）2021/6/164歷史發(fā)展1999年東南大學附屬中大醫(yī)院在國內(nèi)率先開展經(jīng)皮椎體成形術(shù)這一技術(shù)，該院2001年5月舉辦首屆全國經(jīng)皮椎體成形術(shù)專題研討會和手術(shù)演示會。2021/6/165椎體成形術(shù)2021/6/166椎體后凸成形術(shù)此法在椎體成形基礎(chǔ)上，先用特制的氣囊將壓縮椎體復位，然后在低壓下注入骨水泥，減少滲漏2021/6/167椎體后凸成形術(shù)2021/6/168兩者比較椎體成形椎體成形椎體后凸成形椎體后凸成形疼痛去除：90%疼痛去除：90%穩(wěn)定骨折穩(wěn)定骨折不能矯正后凸畸形恢復椎體高度差矯正后凸畸形恢復椎體高度好（急性骨折）高壓注入，骨水泥滲漏率較高危險性

3、較大擴張產(chǎn)生空間明顯減少骨水泥漏出率2021/6/169手術(shù)適應癥最佳適應癥：具有疼痛癥狀的原發(fā)或繼發(fā)性的椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折2021/6/1610手術(shù)適應癥擴大到： 有癥狀的椎體血管瘤；椎體漿細胞瘤、椎體骨髓瘤或淋巴瘤、溶骨性椎體轉(zhuǎn)移瘤等 姑息性治療胸腰椎創(chuàng)傷性骨折2021/6/1611禁忌癥絕對禁忌癥：無癥狀的穩(wěn)定性骨折其他治療方法有效者對骨量減少但無急性骨折跡象者的預防性應用靶椎體骨髓炎無骨質(zhì)疏松癥的急性創(chuàng)傷性椎體骨折患有凝血障礙性疾病者對骨水泥或顯影劑過敏者2021/6/1612禁忌癥相對禁忌癥與椎體壓縮無關(guān)的神經(jīng)壓迫引起的根性痛脊柱骨折造成椎管容積變小腫瘤侵入硬膜外腔造成椎管容積變

4、小彌漫性腰背痛，影像學和臨床表現(xiàn)均不能確定致痛椎體。椎體后壁骨質(zhì)破壞或不完整者椎體壓縮程度大于80%，確實無安全穿刺入路者體質(zhì)虛弱，不能較長時間俯臥而難以難受手術(shù)者2021/6/16132021/6/1614治療經(jīng)驗的積累與適應癥范圍的不斷擴大治療經(jīng)驗的積累與適應癥范圍的不斷擴大禁忌癥已發(fā)生改變禁忌癥已發(fā)生改變從前的禁忌癥已變?yōu)橄鄬砂Y或適應癥從前的禁忌癥已變?yōu)橄鄬砂Y或適應癥2021/6/1615治療目的增強椎體強度和穩(wěn)定性防止塌陷緩解腰背疼痛恢復椎體高度2021/6/1616脊柱壓縮性骨折脊柱壓縮性骨折 注入骨水泥注入骨水泥 2021/6/1617可能的止痛機制患椎強化后剛度和強度恢復

5、，消除了骨折微動調(diào)配的灌注劑中的未聚合的單體有細胞毒性，對周圍感覺神經(jīng)末稍有作用PMMA聚合過程中產(chǎn)生的熱對神經(jīng)末稍有破壞作用患椎內(nèi)壓下降也可能是止痛的原因之一患患椎強化后剛度和強度恢復，消除了骨折微動2021/6/1618手術(shù)椎體的確定X線片上往往不能判斷脊柱骨折處于骨質(zhì)愈合的哪個階段多椎體的骨折可能發(fā)生于不同時期，并非每個被壓縮椎體都是責任椎體，需要手術(shù)治療MRI在判斷骨折椎體是否愈合及選擇手術(shù)椎體時起重要作用2021/6/1619急性期或亞急性期（2-30天之間的骨折）： T1WI呈低信號， T2WI呈高信號晚期（30天以后）：T1WI和T2WI上表現(xiàn)等信號。2021/6/1620當椎體

6、T1WI、T2WI無信號改變，即使X線片椎體有壓縮改變，亦說明椎體骨折已愈合，椎體已處于穩(wěn)定狀態(tài)，為非責任椎體，可不予治療。相反對于X線片椎體無明顯壓縮，但MRI有顯著信號改變者應考慮為責任椎體，予以手術(shù)。2021/6/1621手術(shù)時機選擇早期：相關(guān)學者主張須經(jīng)保守治療4周后疼痛癥狀仍不能緩解，CT或MRI檢查排除其他原因所致的疼痛方可行椎體成形術(shù)治療。近來：越來越多學者主張不需保守治療，一旦明確診斷盡快性椎體成形術(shù)治療，可迅速消退劇烈的腰背部疼痛，使患者在短期內(nèi)即能恢復正常生活。2021/6/1622手術(shù)入路經(jīng)椎弓根途徑（T10-L5) 經(jīng)椎弓根旁（T10以上胸椎） 單側(cè)椎體側(cè)方（頸椎）20

7、21/6/1623椎體后凸成形器械2021/6/1624經(jīng)椎弓根途徑椎體定位：正側(cè)位脊柱呈標準正位：左右兩側(cè)椎弓根投影對稱，棘突投影位于椎體正中央進針點：椎弓根外側(cè)緣中點略偏足側(cè)的體表投影向外旁開1.5-2cm。進針方向：向矢狀面成 10-152021/6/16252021/6/1626經(jīng)椎弓根途徑側(cè)位：針尖至椎弓根的1/2；正位：針尖位于椎弓根影的中線處側(cè)位：針尖至椎體后緣；正位：針尖位于椎弓根的內(nèi)側(cè)緣側(cè)位：針尖至椎體前中1/3交界處；正位：針尖位于椎體中線略偏對側(cè)2021/6/1627經(jīng)椎弓根途徑骨鉆建立通道：鉆頭尖到達椎體前1/3處鉆動骨鉆時可聞及鉆動骨質(zhì)的沙沙聲用帶芯的骨水泥填充器探測

8、，證實椎體前緣皮質(zhì)未破2021/6/1628經(jīng)椎弓根途徑 放入可擴張球囊，確保球囊 位于椎體內(nèi)（擴張前透視） 擴張球囊：先加入2ml左 右造影劑，同時時觀察壓力 表，后每次增加造影劑0.5 ml，透視至椎體擴張到滿意 程度，球囊系統(tǒng)壓力控制在 15個大氣壓左右。注意：擴張球囊時對側(cè)骨鉆要抽出2021/6/1629球囊停止加壓：球囊停止加壓：A.終板抬高，達到治療時 B.球囊靠近骨皮質(zhì)或終板時 C.對比劑已注入4ML D.擴張壓力已達到15個大氣壓左右2021/6/1630經(jīng)椎弓根途徑注入骨水泥準備四個骨水泥注入器骨水泥呈牙膏狀開始注入注入骨水泥時透視填充量:胸椎2-4ml， 腰椎4-6ml留置

9、骨水泥注入器，并不時 轉(zhuǎn)動，至撞擊聲清脆時可拔出2021/6/1631灌注骨水泥注意事項骨水泥在稀薄期時注射，流動性較大，則容易向周圍擴散滲漏，甚至引起肺栓塞死亡；若在團狀期的后期注射骨水泥，骨水泥彌散欠佳，且易造成導管堵塞實踐中先將骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥椎桿輕推套管口，若骨水泥處于拉絲后期、團狀期的早期為注射的良好時機2021/6/1632灌注骨水泥注意事項注射的過程應在透視監(jiān)測下進行，當骨水泥到達椎體后1/5時應減慢注射速度，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥到達椎體后緣時應立即停止注射。骨水泥注射量或填充程度與臨床止痛效果并無直接線性關(guān)系。因此，在灌注骨水泥時應適可而止，盲目追求盡可能地充盈椎體

10、，會使骨水泥滲漏的風險增高。2021/6/1633灌注骨水泥注意事項胸椎注射骨水泥2-4ml以內(nèi)，腰椎注射骨水泥4-6ml以可獲得了滿意的效果。對注入較多骨水泥仍無阻力感，應警惕骨水泥已經(jīng)滲漏至椎體外2021/6/1634術(shù)后處理患者的搬運：保持脊柱水平位，局部不彎曲，不扭轉(zhuǎn)，回病房后仰臥4-6小時，以確保骨水泥充分凝固監(jiān)測：生命體征1次/h，連續(xù)6小時平穩(wěn)后停止監(jiān)測對癥處理：術(shù)后1-4天內(nèi)如穿刺局部及椎體內(nèi)疼痛，可能是由于PMMA聚合熱所致的炎癥反應，可用消炎痛或類固醇消炎藥2021/6/1635功能鍛煉椎體成形術(shù)后1-2天可鼓勵患者在床上做肢體屈伸運動鍛煉肌肉力量和關(guān)節(jié)活動度術(shù)后第二天鼓勵

11、患者下床行走 專人看護，以免發(fā)生意外 行走距離和時間以患者耐受為原則 循序漸進，逐步增強強度延長時間2021/6/1636并發(fā)癥骨水泥滲漏問題骨水泥滲漏問題 危害：危害：水泥可漏入椎管、神經(jīng)孔、周圍肌肉系 統(tǒng)、和血管擴散入肺 原因：原因：與水泥太稀薄、注射壓力高、顯影 差、手術(shù)者缺乏耐心 避免：避免：骨水泥盡量粘稠，灌注壓力盡量小，成像條件要好，不急躁2021/6/1637并發(fā)癥感染問題感染問題表現(xiàn)：表現(xiàn)：術(shù)后感染可能是局部的傷口感染或者經(jīng)通道擴展至椎旁軟組織，累及椎管、椎體、椎間盤原因：原因：免疫抑制劑、糖尿病、肥胖、無菌操作不嚴格2021/6/1638并發(fā)癥再骨折再骨折流行病學：流行病學：

12、新發(fā)椎體骨折30-60%發(fā)生在臨近節(jié)段，主要與基礎(chǔ)疾病骨質(zhì)疏松癥有關(guān)治療：治療：抗骨質(zhì)疏松治療2021/6/1639并發(fā)癥一過疼痛加重一過疼痛加重原因：原因：可能與手術(shù)過程的操作，高壓注射骨水泥或骨水泥引起的炎性反應有關(guān)處理：處理：用非甾體抗炎藥治療，48h內(nèi)疼痛緩解2021/6/1640并發(fā)癥5一過性發(fā)熱一過性發(fā)熱原因原因：可能與引起一過性疼痛加重的因素有關(guān)處理處理：非甾體抗炎藥治療，48h內(nèi)緩解2021/6/1641并發(fā)癥6肋骨骨折肋骨骨折原因原因：穿刺過程中胸廓被擠壓預防預防：穿刺過程中使用小錘將導針輕輕敲入2021/6/1642并發(fā)癥7神經(jīng)根癥狀神經(jīng)根癥狀原因原因：骨水泥漏入椎間孔靜脈

13、或椎間孔處理處理：局部注射類固醇和局麻藥或口服非甾體類抗炎藥，個別病例用藥物難以解除需手術(shù)摘除椎間孔水泥2021/6/1643并發(fā)癥8有癥狀的肺栓塞有癥狀的肺栓塞原因原因：由于過多注射骨水泥或骨水泥滲漏入椎旁靜脈處理處理：需要肺部?？漆t(yī)生進行處理，包括藥物治療和抗凝治療2021/6/1644并發(fā)癥9死亡死亡報道報道：無手術(shù)直接導致死亡報道，但有2例繼發(fā)于一次對多個椎體行成形術(shù)治療，死因不明。注意注意：同時處理多個椎體會引起潛在肺部損害的可能。目前建議進行椎體成形術(shù)時一次不應超過3個節(jié)段2021/6/1645發(fā)展：Sky骨膨脹器后凸成形術(shù)2021/6/1646發(fā)展：Sky骨膨脹器后凸成形術(shù)2021/6