消化性潰瘍-哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科-劉冰熔

1、 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科消化內(nèi)科 劉冰熔劉冰熔 l消化性潰瘍消化性潰瘍( (peptic ulcer)peptic ulcer)主要指發(fā)主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍潰瘍( (gastric ulcer)gastric ulcer)和十二指腸潰和十二指腸潰瘍瘍( (duodenal ulcer),duodenal ulcer),因潰瘍的形成因潰瘍的形成與胃酸胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而與胃酸胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。潰瘍的粘膜缺損超過(guò)粘膜肌層，得名。潰瘍的粘膜缺損超過(guò)粘膜肌層，不同與糜爛。不同與糜爛。 Pep

2、tic ulcers are defects in the gastointestinal mucosa extending through the muscularis mucosae that persist as a function of the acid-peptic activity in gastric juice. 1 1、上皮前的粘液和碳酸氫鹽上皮前的粘液和碳酸氫鹽2 2、上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞( (分泌、屏障、再生）分泌、屏障、再生）3 3、上皮后：胃粘膜豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)、上皮后：胃粘膜豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)服用服用NSAID患者患者50內(nèi)鏡下見(jiàn)胃粘膜糜爛出血內(nèi)鏡下見(jiàn)胃粘膜糜爛出血

3、1025胃或十二指腸潰瘍胃或十二指腸潰瘍 12出現(xiàn)出血、穿孔出現(xiàn)出血、穿孔局部作用：局部作用：NSAAID在酸性環(huán)境下呈非離子狀在酸性環(huán)境下呈非離子狀態(tài)態(tài)透入細(xì)胞膜透入細(xì)胞膜在細(xì)胞內(nèi)離子化而在細(xì)胞內(nèi)在細(xì)胞內(nèi)離子化而在細(xì)胞內(nèi)積聚積聚產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用損害胃粘膜屏障損害胃粘膜屏障系統(tǒng)作用：系統(tǒng)作用：抑制環(huán)氧合酶（抑制環(huán)氧合酶（COXCOX） COX COX1 1：在組織細(xì)胞中恒量表達(dá)在組織細(xì)胞中恒量表達(dá) COX COX2 2：由炎癥刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生由炎癥刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生三、胃酸和胃蛋白酶三、胃酸和胃蛋白酶消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸胃消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致。蛋白

4、酶自身消化所致。無(wú)酸即無(wú)潰瘍無(wú)酸即無(wú)潰瘍DUDU患者高胃酸的因素有：患者高胃酸的因素有：1.1.壁細(xì)胞總數(shù)壁細(xì)胞總數(shù)增多（遺傳或高胃泌素血癥長(zhǎng)期刺激增多（遺傳或高胃泌素血癥長(zhǎng)期刺激的結(jié)果。的結(jié)果。2.2.壁細(xì)胞對(duì)刺激的敏感性增壁細(xì)胞對(duì)刺激的敏感性增高。高。3.3.胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷。發(fā)生缺陷。4.4.迷走神經(jīng)張力增高。迷走神經(jīng)張力增高。四、其它因素四、其它因素1.1.吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌；吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌； 抑制胰腺分泌碳酸鹽；降低幽門(mén)括約抑制胰腺分泌碳酸鹽；降低幽門(mén)括約肌張力；影響前列腺素的合成。肌張力；影響前列腺素的合成。2.2

5、.遺傳因素（遺傳因素（ inheritanceinheritance）3.3.應(yīng)激和心理因素（應(yīng)激和心理因素（stress and stress and factor of psychologyfactor of psychology）4.4.胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常（胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常（abnormal abnormal gasroduodenal motilitygasroduodenal motility）Since 1980s, a revolution has overturned understanding of peptic ulcer: peptic ulcer occurs in

6、two common forms associated with helicobacter pylori and consumption of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), including aspirin. There are a few uncommon causes to consider . This revolution demands a dramatic change in clinical management.DU多發(fā)生在球部，前壁較常見(jiàn)多發(fā)生在球部，前壁較常見(jiàn)GU多在胃角和胃竇小彎。組織學(xué)上多在胃角和胃竇小彎

7、。組織學(xué)上GU多發(fā)生在幽門(mén)腺區(qū)（多發(fā)生在幽門(mén)腺區(qū)（胃竇）與泌酸腺胃竇）與泌酸腺區(qū)（胃體）交界處的幽門(mén)腺區(qū)一側(cè)。區(qū)（胃體）交界處的幽門(mén)腺區(qū)一側(cè)。老年患者老年患者GU的部位多較高。的部位多較高。DU直徑直徑多小于多小于10mm，GUDU。潰瘍淺者累潰瘍淺者累及粘膜肌層，深者達(dá)肌層甚至漿膜層。及粘膜肌層，深者達(dá)肌層甚至漿膜層。本病的臨床表現(xiàn)不一，部分患者可無(wú)癥本病的臨床表現(xiàn)不一，部分患者可無(wú)癥狀，部分以出血、穿孔為首發(fā)癥狀。狀，部分以出血、穿孔為首發(fā)癥狀。典型的消化性潰瘍具有：典型的消化性潰瘍具有：1.1.慢性反復(fù)發(fā)作過(guò)程慢性反復(fù)發(fā)作過(guò)程2.2.周期性發(fā)作周期性發(fā)作3.3.發(fā)作呈節(jié)律性發(fā)作呈節(jié)律性l

8、上腹痛：鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，亦上腹痛：鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，亦有饑餓樣不適感。有饑餓樣不適感。lDU患者約患者約2/3 疼痛呈節(jié)律性，多為饑餓疼痛呈節(jié)律性，多為饑餓性疼痛性疼痛1/2呈夜間痛。（？）呈夜間痛。（？）lGU患者也可發(fā)生規(guī)律性疼痛，但多為餐患者也可發(fā)生規(guī)律性疼痛，但多為餐后痛。偶有夜間痛。后痛。偶有夜間痛。l潰瘍痛是一種內(nèi)臟痛，位置多不很確定。潰瘍痛是一種內(nèi)臟痛，位置多不很確定。但后壁慢性穿孔、急性穿孔、出血但后壁慢性穿孔、急性穿孔、出血lDuodenal ulceration is the most common and classically. Presents with

9、 a history of periodic epigastric pain, often waking the patient at 1-3AM relived by food, milk or alkalis.lGastric ulcer pain may be epigastric or occur anywhere in the anterior upper abdomen.l上腹部固定而局限的壓痛點(diǎn)。上腹部固定而局限的壓痛點(diǎn)。l胃區(qū)振水音胃區(qū)振水音l上腹部包塊上腹部包塊lThe patient characteristically puts his hand over the upp

10、er abdomen or may point to the epigastrium with a forefinger when asked where the pain is and this is the point of maximum tenderness. The presence of an epigastric mass suggests a gastric carcinoma. A gastric splash (or succussion) indicates pyloric obstruction due to benign duodenal stricture or t

11、o carcinoma of the pyloric antrum.一、復(fù)合性潰瘍一、復(fù)合性潰瘍二、幽門(mén)管潰瘍二、幽門(mén)管潰瘍?nèi)?、球后潰瘍?nèi)⑶蚝鬂兦蚝蟊跐兦蚝蟊跐兯?、巨大潰瘍四、巨大潰瘍五、老年性消化性潰瘍：位于胃體上部的五、老年性消化性潰瘍：位于胃體上部的高位潰瘍較多見(jiàn)。高位潰瘍較多見(jiàn)。六、六、無(wú)癥狀性潰瘍：老年人多見(jiàn)（約無(wú)癥狀性潰瘍：老年人多見(jiàn)（約15）一、胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查一、胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查二、二、X線(xiàn)鋇餐檢查線(xiàn)鋇餐檢查三、幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)三、幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)四、胃液分析和血清胃泌素測(cè)定四、胃液分析和血清胃泌素測(cè)定病史病史體征體征輔助檢查：輔助檢查：X線(xiàn)鋇餐檢查線(xiàn)鋇

12、餐檢查 胃鏡檢查和粘膜活檢胃鏡檢查和粘膜活檢 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查Normal gastric and duodenal mucous membranesPeptic ulcer l功能性消化不良功能性消化不良l慢性膽囊炎和膽石癥慢性膽囊炎和膽石癥l胃癌胃癌(進(jìn)展其胃癌鏡下表現(xiàn)：潰瘍形狀不規(guī)進(jìn)展其胃癌鏡下表現(xiàn)：潰瘍形狀不規(guī)則，較大；底凹凸不平、苔污穢；邊緣呈則，較大；底凹凸不平、苔污穢；邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起；周?chē)欞胖袛?；胃壁僵硬、結(jié)節(jié)狀隆起；周?chē)欞胖袛?；胃壁僵硬、蠕?dòng)減弱蠕動(dòng)減弱)l胃泌素瘤（胃泌素瘤（Zollinger-Ellison syndrome）l出血出血(bleeding)l穿孔穿

13、孔(perforation)l幽門(mén)梗阻幽門(mén)梗阻(pyloric obstruction)l癌變癌變(tumorigenesis)l一般治療一般治療 general treatment l藥物治療藥物治療 medicine treatment1.抑制胃酸分泌的治療抑制胃酸分泌的治療Acid secretory inhibition2. 保護(hù)胃粘膜治療保護(hù)胃粘膜治療l根除根除HP治療治療 H.pylori eradicationlNSAID潰瘍的治療潰瘍的治療treatment of NSAID ulcersl潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防prevention of ulcer recurrence次服，療程7天 上述劑量分2選擇兩種選擇一種甲硝唑800 mg/d枸櫞酸鉍鉀4