鎖定加壓鋼板臨床應(yīng)用指南

1、鎖定加壓鋼板臨床應(yīng)用指南摘要鎖定加壓鋼板（LCP）結(jié)合了LISS和PHILOS的優(yōu)點，是一種需要適宜的手術(shù)技術(shù)和對傳統(tǒng)內(nèi)固定鋼板概念重新思考的新型鋼板。對于對這種新型內(nèi)植物概念尚不清楚的外科醫(yī)生們，需要遵循下列原則以避免手術(shù)失敗和可能的并發(fā)癥。為保證骨的活力不被干擾，需強(qiáng)調(diào)復(fù)位技術(shù)和微創(chuàng)鋼板的插入和固定的重要性。正確理解內(nèi)固定力學(xué)背景，選擇合適的鋼板長度、螺釘?shù)姆N類和數(shù)量，從而采取合理的固定方式較高的鋼板跨越比和較低的鋼板螺釘密度。高鋼板跨越比可減少鋼板載荷，鋼板工作長度較長能夠依次減少螺釘?shù)妮d荷，從而僅需要擰入較少的螺釘，保證了較低的鋼板螺釘密度。理解螺釘?shù)墓ぷ鏖L度有助于正確選擇單皮質(zhì)或雙皮

2、質(zhì)螺釘。根據(jù)骨骼質(zhì)量來選擇螺釘類型，尤為重要的是避免骨與螺紋界面有潛在的拔出應(yīng)力而導(dǎo)致螺釘?shù)囊莆?。本章最后將講述固定的關(guān)鍵性原則。關(guān)鍵詞：內(nèi)固定，接骨板，鎖定加壓鋼板，橋接鋼板，微創(chuàng)內(nèi)固定鋼板。簡介基于對骨的生理學(xué)、骨折固定的生物力學(xué)、骨折愈合理解的進(jìn)步和對先前失敗的總結(jié)，近來骨折復(fù)位內(nèi)固定發(fā)生了革命性進(jìn)展。內(nèi)植物設(shè)計的改進(jìn)在避免潛在并發(fā)癥，獲得骨折手術(shù)治療最初目標(biāo)等方面起到了重要作用，如全面恢復(fù)受傷肢體的功能，恢復(fù)骨組織的生物學(xué)和力學(xué)完整性，將軟組織的活力和結(jié)構(gòu)以及損傷骨的剛度和強(qiáng)度恢復(fù)至骨折前水平。不可能將新型植入物獨立于手術(shù)之外，新的微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)將該種植入物的潛能最優(yōu)化，能夠滿足骨折的力

3、學(xué)要求和保留受損組織的生物學(xué)完整性。這些改進(jìn)影響了我們對目前仍廣泛應(yīng)用的內(nèi)植物的理解。該過程需要對外科手術(shù)的每個步驟仔細(xì)的分析，很多先前認(rèn)為正確的手術(shù)技術(shù)和理念已經(jīng)不再適用，需要廢除。鎖定加壓鋼板正是內(nèi)固定鋼板中革命性進(jìn)展中的一種新型植入物。本文的任務(wù)是對該種鋼板相關(guān)技術(shù)的目前狀況給出一些指導(dǎo)，同時我們也充分的認(rèn)識到，很快這些建議會受到批判，然后重新審定，再度校正。在我們?nèi)粘９ぷ髦?，?guī)章知道我們安全的應(yīng)用各種器械，避免因錯誤使用而導(dǎo)致的潛在并發(fā)癥和危險。下面章節(jié)將描述使用內(nèi)固定器的技術(shù)細(xì)節(jié)，其力學(xué)和生物學(xué)背景信息將幫助提供正確的力學(xué)和生物學(xué)體系以獲得骨折愈合。雖然在力學(xué)上兩者意義不同，但本文中

4、“鋼板”和“螺釘”對應(yīng)為“內(nèi)固定器”和“錨”的同義詞。固定的概念一般說來，骨折內(nèi)固定有兩個基本原則。對于骨創(chuàng)傷醫(yī)生來說，兩者都十分有用且占有相應(yīng)的地位。對于簡單骨折的各個骨折塊，加壓是一種安全、高穩(wěn)定性的固定方法。夾板是一種更為靈活的固定方法，但主要應(yīng)用于長骨骨干和干骺端復(fù)雜或粉碎性骨折。由于鋼板孔道的設(shè)計，鎖定加壓鋼板可以作為標(biāo)準(zhǔn)鋼板使用標(biāo)準(zhǔn)螺釘，也可以作為內(nèi)固定支架使用鎖定螺釘。兩種理念的同時應(yīng)用稱為聯(lián)合固定。內(nèi)固定支架的力學(xué)原理基本等同于外固定支架的力學(xué)原理。鎖定加壓鋼板可以按不同力學(xué)原理作為不同的的內(nèi)固定器械使用（表一）。表一：鋼板內(nèi)固定的生物力學(xué)原理理念 技術(shù) 螺釘類型 骨折類型 骨

5、骼質(zhì)量加壓鋼板技術(shù) 加壓原則 標(biāo)準(zhǔn)的偏心和中立位螺釘，標(biāo)準(zhǔn)的偏心、鎖定螺釘 主骨折塊間全部或部分接觸 正常 張力帶 單獨應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)螺釘；單獨應(yīng)用鎖定螺釘；聯(lián)合應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)和鎖定螺釘 主骨折塊間全部或部分接觸 正常橋接鋼板技術(shù) 牽開器，骨折床 標(biāo)準(zhǔn)中立位螺釘 主骨折塊間無接觸 正常 牽開器，骨折床 鎖定螺釘 主骨折塊間無接觸 較差或正常組合技術(shù) 加壓原則和橋接鋼板技術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)偏心螺釘和鎖定螺釘 多段骨折：一段為簡單型，一段為粉碎型 正常或較差 在骨干或干骺端應(yīng)用拉力螺釘+鋼板 標(biāo)準(zhǔn)螺釘和鎖定螺釘 簡單斜行骨折 正?；蜉^差 在關(guān)節(jié)面骨折應(yīng)用拉力螺釘+鋼板 標(biāo)準(zhǔn)螺釘和鎖定螺釘 關(guān)節(jié)面骨折 正?；蜉^差混合使用

6、各種螺釘 利用鋼板復(fù)位 鎖定螺釘和標(biāo)準(zhǔn)螺釘 骨干或干骺端骨折 正?；蜉^差 鋼板和骨干對位不良 鎖定螺釘和標(biāo)準(zhǔn)螺釘 骨干或干骺端骨折 正常或較差加壓鋼板通過張力帶或鋼板打入偏心螺釘獲得動力加壓均可完成加壓作用。該力學(xué)理念的適應(yīng)癥為軟組織損傷小的長骨干骺端或骨干的簡單橫行骨折或斜行骨折。橋接鋼板或非滑動夾板技術(shù)夾板包括內(nèi)植物和損傷骨之間的連接。該復(fù)合系統(tǒng)的穩(wěn)定性取決于夾板的強(qiáng)度和夾板與骨之間的結(jié)合力。利用該項技術(shù)可以使用各種類型螺釘來固定干骺端或骨干部位的粉碎性骨折。使用鎖定螺釘?shù)膬?yōu)勢在于僅穿過單層皮質(zhì)骨可以減短螺釘?shù)拈L度，以及使用自鉆螺釘無需測量螺釘?shù)拈L度。骨骼質(zhì)量正常時，標(biāo)準(zhǔn)螺釘和鎖定螺釘均可

7、使用。在骨質(zhì)疏松病例中，推薦使用雙皮質(zhì)骨拉力螺釘。組合技術(shù)本節(jié)討論使用一塊鋼板聯(lián)合使用加壓和夾板技術(shù)的生物力學(xué)原理。下列情況可使用組合技術(shù):-多段骨折中一部分為簡單骨折，另一部分為粉碎骨折，骨折端加壓技術(shù)用于穩(wěn)定簡單骨折，而橋接鋼板技術(shù)用于穩(wěn)定粉碎骨折。-打入拉力螺釘和鋼板對干骺端或骨干的簡單骨折進(jìn)行加壓，根據(jù)骨骼質(zhì)量選擇標(biāo)準(zhǔn)螺釘或拉力螺釘。-對于累計關(guān)節(jié)面的骨折，打入拉力螺釘和鋼板在骨骺處對骨折間進(jìn)行加壓。此外，聯(lián)合（雜交）使用標(biāo)準(zhǔn)螺釘和拉力螺釘需要考慮以下情況：-使用鋼板復(fù)位僅應(yīng)用于骨折殘余少量對線不良，一般為冠狀面對線不良。-鋼板與長骨軸線對線不良：當(dāng)鋼板與骨干的長軸對線不是非常理想時，

8、如按鋼板本身的螺釘方向擰入鎖定螺釘可能會導(dǎo)致鋼板末端螺釘無法打入骨皮質(zhì)。鋼板類型的選擇鎖定加壓鋼板的橫截面和力學(xué)特性與鈦合金有限接觸動力加壓鋼板一致。因此，對于特定的骨折塊和骨折類型，可以使用同類型的植入物。我們推薦下列內(nèi)植物和骨折區(qū)域（表2）。表2：選擇正確的鋼板類型植入物 適應(yīng)癥4.5/5.0鎖定加壓鋼板（大型） 股骨和肱骨的干骺端和骨干骨折脛骨骨不連4.5/5.0鎖定加壓鋼板（小型） 脛骨的干骺端和骨干骨折個頭矮小女性的肱骨干骺端和骨干骨折骨盆后環(huán)的骨折塊（經(jīng)前后入路均可）4.5/5.0鎖定加壓鋼板（干骺端型） 有一短的遠(yuǎn)端骨折塊的脛骨遠(yuǎn)端干骺端或骨干骨折，脛骨平臺骨折肱骨遠(yuǎn)端干骺端或骨

9、干骨折4.5/5.0鎖定加壓鋼板（重建型） 恥骨聯(lián)合骨折4.5/5.0鎖定加壓鋼板（T型或L型鋼板） 脛骨近端骨骺端骨折股骨遠(yuǎn)端單髁骨折3.5鎖定加壓鋼板 前臂骨干和干骺端骨折肱骨遠(yuǎn)端或近端故后端骨折骨盆后環(huán)骨折塊（經(jīng)前后入路均可）3.5鎖定加壓鋼板（骨干型） 肱骨遠(yuǎn)端、橈骨遠(yuǎn)端、尺骨鷹嘴骨骺端骨折3.5鎖定加壓鋼板（重建型） 肱骨遠(yuǎn)端骨骺端骨折恥骨聯(lián)合，髖臼骨折螺釘類型的選擇LCP有四種不同的螺釘：標(biāo)準(zhǔn)松質(zhì)骨螺釘，標(biāo)準(zhǔn)皮質(zhì)骨螺釘，自鉆螺釘和自鎖螺釘。兩種標(biāo)準(zhǔn)螺釘遵循LC-DCP和DCP應(yīng)用原則已經(jīng)舉世皆知。推薦在需要調(diào)整螺釘角度以避免進(jìn)入關(guān)節(jié)腔或使用偏心螺釘使骨折端獲得加壓時使用標(biāo)準(zhǔn)螺釘。對

10、骨骼質(zhì)量優(yōu)異的長骨干骨折塊使用自鉆螺釘作為單皮質(zhì)螺釘。當(dāng)骨髓腔細(xì)小時應(yīng)避免螺釘尖端損傷近端皮質(zhì)的骨螺紋，因其很容易穿入對側(cè)骨皮質(zhì)。當(dāng)打入單皮質(zhì)自攻螺釘，螺釘帽鎖定于鋼板上時，如果螺釘尖端接觸骨皮質(zhì)，即使是最短的螺釘也會毀壞骨螺紋。如果發(fā)生類似情況，應(yīng)更換為雙皮質(zhì)自攻螺釘至少在對側(cè)骨皮質(zhì)獲得把持力。圖1：a：打入單皮質(zhì)骨自攻螺釘?shù)奈ｋU：在直徑較小的骨骼中，螺釘頭鎖入鋼板孔前螺釘尖端接觸對側(cè)骨皮質(zhì)。這導(dǎo)致近端骨皮質(zhì)骨螺紋的毀壞，螺釘把持完全喪失。b:該種情況通過打入雙皮質(zhì)自攻螺釘解決，在對側(cè)骨皮質(zhì)獲得螺釘?shù)陌殉至?。?dāng)計劃使用雙皮質(zhì)骨螺釘，自攻螺釘可以應(yīng)用于骨骺端、干骺端和骨干骨折。由于沒有切割頭，

11、自攻螺釘?shù)拇┏鰧?cè)骨皮質(zhì)的長度要短于自鉆螺釘（圖2）。為了在雙側(cè)骨皮質(zhì)獲得良好的螺釘把持力，即使是自攻螺釘也應(yīng)該輕度的穿過對側(cè)骨皮質(zhì)。骨質(zhì)疏松時，骨皮質(zhì)通常很薄。此時單皮質(zhì)骨螺釘工作長度減少，因此即使是鎖定螺釘所提供的把持力也是不夠的（圖3）。該問題可能導(dǎo)致螺釘把持力的完全喪失從而引起內(nèi)固定的不穩(wěn)定。該問題主要發(fā)生在骨折承受扭曲應(yīng)力時（如肱骨）。對于所有合并骨質(zhì)疏松的骨折，推薦在骨折塊間使用雙層骨皮質(zhì)自攻螺釘以提高螺釘效用長度，避免骨與螺釘界面的潛在問題（圖4）。圖2：不同螺釘不同的穿出長度a：雙層骨皮質(zhì)自鉆螺釘穿出長度；b：雙層骨皮質(zhì)自攻螺釘穿出長度。必須了解對側(cè)骨皮質(zhì)臨近區(qū)域血管神經(jīng)情況圖

12、3：單皮質(zhì)骨螺釘工作長度的重要性。單皮質(zhì)骨螺釘?shù)墓ぷ鏖L度取決于骨皮質(zhì)的厚度。a正常骨中其工作長度足夠。b骨質(zhì)疏松骨中，骨皮質(zhì)經(jīng)常很薄，單皮質(zhì)骨螺釘?shù)墓ぷ鏖L度可能不足。骨質(zhì)疏松骨骼承受扭轉(zhuǎn)應(yīng)力（如肱骨）時不同的工作長度的重要性。c正常骨中螺釘螺紋的把持力長度足夠承受旋轉(zhuǎn)移位。d骨質(zhì)疏松時，薄的骨皮質(zhì)中工作長度很短，在扭轉(zhuǎn)應(yīng)力下骨螺紋的力矩很快磨損而繼發(fā)移位和不穩(wěn)定。圖4 工作長度的改進(jìn)骨質(zhì)疏松骨骼中推薦常規(guī)使用雙皮質(zhì)骨螺釘，其更長的工作長度可以耐受更大的扭轉(zhuǎn)應(yīng)力。另一個問題是由于螺釘頭已經(jīng)進(jìn)入圓錐形螺紋鋼板孔，在螺釘打入和擰緊時手術(shù)醫(yī)生完全失去了對骨骼質(zhì)量的感覺。當(dāng)長骨軸線與鋼板對線不良時，在鋼

13、板遠(yuǎn)端末節(jié)經(jīng)皮向骨干打入短的單皮質(zhì)骨螺釘常發(fā)生這種危險情況。盡管醫(yī)生感覺固定良好，但短螺釘并沒有獲得把持力（圖5）。要技術(shù)上解決這個難題，要么打入長自攻螺釘，要么改變角度打入標(biāo)準(zhǔn)螺釘（圖6）?？梢栽谑中g(shù)的早期階段發(fā)現(xiàn)該問題，通過使用帶鉆頭的中置螺釘以及在打入單皮質(zhì)自鉆螺釘前感覺到骨皮質(zhì)。圖5 鋼板與骨骼長軸對線不良 a鋼板與骨骼長軸對線不良導(dǎo)致鋼板偏心放置。B這種情況下鋼板末端的單皮質(zhì)骨螺釘未固定于骨骼中。圖6：偏心鋼板中打螺釘?shù)倪x擇。為了解決鋼板偏心放置時單皮質(zhì)自鉆螺釘把持力不足的問題，推薦a使用長的雙皮質(zhì)骨自攻螺釘b在鋼板孔內(nèi)改變角度打入標(biāo)準(zhǔn)螺釘內(nèi)植物的位置標(biāo)準(zhǔn)的LC-DCP放置原則同樣適

14、用于LCP，帶鎖定螺釘?shù)膬?nèi)固定物的功能不會更改我們的標(biāo)準(zhǔn)操作。LCP的長度選擇適宜長度的LCP是鋼板內(nèi)固定中最重要的步驟之一。其取決于骨折的類型和所使用內(nèi)固定的力學(xué)原理。在髓內(nèi)針系統(tǒng)中，髓內(nèi)釘?shù)拈L度很少有爭議。髓內(nèi)針的長度差不多就等于整個骨從一個骨骺到另一個骨骺的長度。與髓內(nèi)針相反，接骨術(shù)中鋼板長度的爭議持續(xù)了很長一段時間。過去，一般選擇短鋼板（甚至過短）以避免切割過多的皮膚和軟組織。因此，由于沒有或很少的額外的生物學(xué)損傷，可以只根據(jù)骨折穩(wěn)定所需的力學(xué)要求來選擇鋼板長度。從力學(xué)方面考慮，我們應(yīng)盡可能的降低鋼板和螺釘?shù)呢?fù)荷以避免其因循環(huán)負(fù)荷導(dǎo)致疲勞骨折。應(yīng)區(qū)分鋼板的三個部分：最緊靠骨折端的兩顆螺

15、釘間的中間部分，獲得植入物把持力的近端部分和遠(yuǎn)端部分。鋼板的長度和螺釘?shù)奈恢糜绊戜摪搴吐葆敱旧硭艿膽?yīng)力?？缭焦钦鄣闹虚g部分的局部力學(xué)環(huán)境決定骨折生物學(xué)反應(yīng)（間接愈合、直接愈合、不愈合）。理想的內(nèi)植物長度取決于2個因素：鋼板跨越比和鋼板螺釘密度。鋼板跨越比是鋼板長度與骨折長度的比值。從經(jīng)驗上我們認(rèn)為鋼板跨度比在粉碎性骨折中應(yīng)大于2-3，對于簡單骨折應(yīng)大于8-9。鋼板螺釘密度是打入鋼板的螺釘數(shù)于螺釘孔的比值。從經(jīng)驗上我們推薦該值小于0.5-0.4，即少于一半的螺釘孔打入螺釘（圖7）。圖7：橋接鋼板技術(shù)中鋼板跨度比和鋼板螺釘密度比的重要性。該簡圖示意下肢粉碎性骨干骨折合理力學(xué)固定模式。鋼板長度與骨

16、折長度的比值稱為鋼板跨越比。該病例中該比值達(dá)到3，已經(jīng)足夠大，提示鋼板長度3倍與整個骨折區(qū)長度。另一方面，鋼板螺釘密度在三個骨折端顯示：近端骨折端螺釘密度為0.5，（3個螺釘占據(jù)6個螺釘孔），骨折端螺釘密度為0（4個螺釘孔全部未打螺釘），遠(yuǎn)端骨折區(qū)螺釘密度為0.75（3個螺釘占據(jù)4個螺釘孔）。骨折遠(yuǎn)端區(qū)域較高的螺釘密度是由于解剖學(xué)因素，該區(qū)無法減少螺釘。該病例中整個鋼板螺釘密度為0.43（14孔鋼板打入6顆螺釘）。螺釘數(shù)以前AO指導(dǎo)原則中各個骨折所需的螺釘數(shù)量或骨皮質(zhì)層數(shù)不再是在鋼板在骨折區(qū)獲得牢固固定的把持力的唯一信息。如前所述，減少打入螺釘?shù)臄?shù)量更為重要，但需要增加鋼板長度來減少螺釘所承受

17、的應(yīng)力。單純從力學(xué)觀點考慮，兩個骨折端各2顆單皮質(zhì)骨螺釘是保證系統(tǒng)穩(wěn)定的最低要求（圖8a-c）。當(dāng)一顆螺釘由于過載而斷裂或骨皮質(zhì)與螺釘螺紋界面出現(xiàn)骨吸收和松動（拔出螺釘）時，該系統(tǒng)則會失敗。就螺釘疲勞斷裂來考慮，各個骨折端使用2顆雙皮質(zhì)骨螺釘也不能改善這種情況，但對于不穩(wěn)定的螺紋-骨界面其確實改善了系統(tǒng)的安全性。因此，該種系統(tǒng)僅能用于骨質(zhì)良好，手術(shù)醫(yī)生確信所有螺釘都正確打入的情況。對于大部分骨折和從安全角度考慮，推薦最少使用3顆螺釘。圖8 牢固固定的最低要求。17歲患者使用3.5mmLCP治療前臂雙骨折。A為術(shù)前片，b為術(shù)后片,c為術(shù)后15月X片。按穩(wěn)定固定的最低要求，每個骨折端2顆單皮質(zhì)骨螺

18、釘治療后骨折愈合，無內(nèi)固定失敗和后期移位。不管怎樣，該種固定僅能在特殊情況下使用。我們推薦骨干骨折內(nèi)固定時每個骨折端使用2顆以上螺釘以求安全。當(dāng)固定骨骺端或干骺端骨折時，無法僅從力學(xué)要求來選擇鋼板的長度和螺釘?shù)臄?shù)量，因為局部的解剖情況和骨骺端骨折塊大小會影響鋼板的位置和長度。在這種情況下，推薦使用干骺端鋼板以在骨折兩端獲得理想的把持力的平衡固定。聯(lián)合技術(shù)中打入螺釘?shù)捻樞虍?dāng)作為加壓鋼板使用時，應(yīng)首先在鋼板中段將標(biāo)準(zhǔn)螺釘置于偏心位以獲得骨折端的加壓。作為改進(jìn)，可以再骨折的一端打入1到2顆鎖定螺釘，再在骨折另一端打入一顆偏心位螺釘以獲得加壓，或者使用張力帶原則。如此用鎖定螺釘完整接骨術(shù)。力學(xué)和生物學(xué)

19、背景知識鋼板長度對螺釘應(yīng)力的作用改變鋼板長度和螺釘位置影響螺釘?shù)膽?yīng)力。夾板越長，由于螺釘作用的杠桿力臂的延長，作用于螺釘?shù)陌纬鰬?yīng)力越?。▓D9a-d）。因此，從力學(xué)觀點考慮應(yīng)使用盡量長的鋼板。使用間接復(fù)位技術(shù)，微創(chuàng)插入固定LCP，該種長內(nèi)植物未發(fā)現(xiàn)其生物學(xué)缺陷。使用帶鎖定螺釘?shù)腖CP作為內(nèi)固定物，螺釘主要承受彎曲應(yīng)力而非拔出應(yīng)力。所有螺釘同時受力，螺紋-骨界面失敗率會較低。盡管如此，內(nèi)固定物的工作杠桿力臂應(yīng)該保持較長較寬。圖9：標(biāo)準(zhǔn)螺釘?shù)陌纬鰬?yīng)力和鋼板的工作杠桿力臂使用較短的鋼板時，由于螺釘在各個方向和彎曲運動中較短的工作杠桿力臂，螺釘承受的應(yīng)力相對較高（a,c）。使用較長的鋼板增加每個螺釘?shù)墓?/p>

20、作杠桿力臂。因此，在給定的彎曲運動下，螺釘?shù)陌纬鰬?yīng)力也有所減少。PE:使鋼板彎曲的外應(yīng)力；LE：外力的力臂；FS：螺釘?shù)陌纬鰬?yīng)力；LS：螺釘?shù)牧Ρ?。鋼板長度和螺釘位置對鋼板應(yīng)力的影響在一短小的骨折塊上鋼板受到彎曲應(yīng)力將增加內(nèi)植物的局部應(yīng)變。而在一塊較長骨折塊上鋼板受到彎曲應(yīng)力局部應(yīng)變將會降低，從而對內(nèi)植物的疲勞失效產(chǎn)生保護(hù)作用（圖10a-d）。加壓鋼板由骨和鋼板來分擔(dān)應(yīng)力，中間的兩顆螺釘應(yīng)在盡可能靠近骨折線位置打入，且周邊螺釘打入鋼板末端。對于骨干粉碎性骨折以非滑動夾板技術(shù)給予內(nèi)固定，骨折線兩端的兩個螺釘應(yīng)保持較長的距離以使鋼板和骨折間軟組織獲得較長的長度和較低的彈性變形。圖10：三點彎曲試驗

21、中鋼板應(yīng)變。彎曲應(yīng)力的力矩取決去內(nèi)植物可恢復(fù)的形變程度（如可恢復(fù)的角度形變）當(dāng)彎曲的骨折塊短小時（圖a、b），相對應(yīng)的形變（應(yīng)變）則較高，內(nèi)植物就很容易疲勞失敗。當(dāng)鋼板跨越較長的粉碎骨折區(qū)是（圖c、d），同樣的三點彎曲應(yīng)力導(dǎo)致鋼板相同的形變（角度）。但該形變分散到較長的距離，從而降低了內(nèi)植物的應(yīng)變，提高了耐受疲勞失敗的能力。鋼板長度對骨折愈合的影響彈性固定允許承受應(yīng)力時骨折塊之間相互移位，外部應(yīng)力僅導(dǎo)致夾板的可恢復(fù)性形變。祛除盈利后，骨折塊恢復(fù)至先前的相對位置。當(dāng)應(yīng)力導(dǎo)致夾板不可恢復(fù)性形變時，骨折塊會持久移位。內(nèi)植物的彈性形變處于該種情況下稱為不穩(wěn)定性固定。似乎某些彈性固定最重要的機(jī)理是觸發(fā)和

22、誘導(dǎo)骨痂，持續(xù)的低組織應(yīng)變使肉芽組織安全的分化為骨痂，此時穩(wěn)定性為骨折愈合的第二要素。適度愈合的最關(guān)鍵前提條件是保證受損組織的活力。骨折端若無血運將阻止骨痂橋接骨折間隙。內(nèi)固定原理對骨折愈合的影響內(nèi)固定器下方會殘留一段距離，因此即使是骨骼直接接觸內(nèi)植物，骨骼周邊間隙也會形成骨痂。骨痂形成起始于未受損傷的有活力的骨折和骨膜中直接的骨膜下骨骨沉積。這與標(biāo)準(zhǔn)的鋼板技術(shù)恰恰相反，后者通過摩擦作用傳導(dǎo)應(yīng)力，由于內(nèi)植物引起骨折塊無血運，鋼板下骨骼愈合能力較差以及骨皮質(zhì)長期萎縮。當(dāng)內(nèi)植物移移除，應(yīng)力提高時，該效應(yīng)帶來潛在的再骨折風(fēng)險。因此，從生物學(xué)角度考慮，如果技術(shù)上可行鎖定鋼板原理更為優(yōu)越（圖11a-c）

23、。圖11：內(nèi)固定下方骨痂愈合。19歲患者使用4.5/5.0LCP治療下肢骨折。術(shù)后前后位X片顯示鋼板與骨無接觸(a)。4月后在骨折區(qū)該間隙擴(kuò)大，提示鋼板下骨痂形成(b)，2年后內(nèi)植物移除(c)時證明內(nèi)植物下有活力的骨和骨膜。復(fù)位技術(shù)新型內(nèi)固定器的主要原則仍未改變，如對于關(guān)節(jié)面骨折需解剖復(fù)位和牢固固定，重建骨折的軸線、旋轉(zhuǎn)力線和骨骼的長度。可通過直接或間接復(fù)位達(dá)到這些目的。從生物學(xué)角度考慮，只要技術(shù)可行應(yīng)行間接復(fù)位。對于干骺端骨折，股骨骨折為肌肉下放置鋼板技術(shù)，脛骨骨折為皮下放置鋼板技術(shù)，恢復(fù)長度主要靠牽引（人工牽引，骨折床，牽開器）。軸線對位需要通過兩個平面的術(shù)中照片或影像增強(qiáng)器來控制，旋轉(zhuǎn)對

24、位主要通過臨床經(jīng)驗控制。間接復(fù)位的優(yōu)勢在于術(shù)中最小的軟組織損傷和幾乎不會使骨折塊失血運。這就使骨折愈合接近自然過程，有活力的骨折塊整合入骨痂中支撐鋼板下的骨折區(qū)，從而預(yù)防內(nèi)植物的疲勞失敗。間接復(fù)位和閉合內(nèi)固定技術(shù)上要求高于切開手術(shù)，因此需要準(zhǔn)確的術(shù)前計劃來選擇合適的內(nèi)植物大小和長度，鋼板的形狀和螺釘孔，螺釘?shù)奈恢煤痛蛉腠樞颍?biāo)準(zhǔn)或鎖定螺釘）。LCP的塑形傳統(tǒng)的鋼板要求內(nèi)植物與骨面確切的貼附以保持精確的復(fù)位，螺釘在鋼板-骨界面提供加壓前負(fù)荷。骨折塊被拉向內(nèi)植物，因此當(dāng)把LCP做傳統(tǒng)LC-DC鋼板使用時，應(yīng)確切塑形。應(yīng)力通過摩擦作用從一個主骨折塊傳到另一個骨折塊。大部分鋼板介導(dǎo)的骨損傷都處于鋼板與

25、骨的直接接觸區(qū)域，主要與骨膜處血供破壞有關(guān)。當(dāng)將LCP作為內(nèi)固定支架使用，無需鋼板與骨表面的精確對應(yīng)。應(yīng)力通過鎖定螺釘傳導(dǎo)。一旦骨折塊對線正確，在圓錐形螺紋孔中擰緊螺釘不會導(dǎo)致骨折的繼發(fā)移位和鋼板-骨界面中軟組織的加壓。直的和彎曲的內(nèi)固定器為穩(wěn)定骨干的直的骨折塊應(yīng)使用直的內(nèi)固定器，這種情況下所有處于同一方向，螺釘應(yīng)力相同。在骨質(zhì)疏松的骨骼這樣固定會導(dǎo)致危險。與PHILOS鋼板類似，為避免所有的螺釘處于同一方向，讓內(nèi)固定器輕微的彎曲（前后方向多個波度）使螺釘在各個方向集中和分散，從而增強(qiáng)了螺釘?shù)目拱纬鰬?yīng)力。這種輕度塑形可以在被稱為“雞蛋殼”的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松病例中應(yīng)用（圖12a、b）。對于如鷹嘴骨折的其他骨折，需要起始端向前方的彎曲鋼板，鋼板的塑形將避免螺釘相互平行。圖12