北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院王靜實(shí)用教案

1、入院入院(r yun)情況情況王王xx xx 男男 80 80歲。歲。主因間斷喘咳主因間斷喘咳6060余年余年(ynin)(ynin)，加重伴，加重伴氣短氣短5 5個(gè)月，于個(gè)月，于20112011年年1010月月1010日門診入院。日門診入院。既往腦梗塞病史既往腦梗塞病史3030年，未留有后遺癥；年，未留有后遺癥；高血壓病史高血壓病史7 7年，血壓最高年，血壓最高180/100mm Hg180/100mm Hg；冠心病史冠心病史5 5年，平素能行輕中度體力活動(dòng)。年，平素能行輕中度體力活動(dòng)。第1頁/共27頁第一頁，共28頁。就診就診(ji zhn)過程過程 2011、5、23因“喘咳、氣短”在某

2、三級(jí)醫(yī)院住院治療，診斷“冠心病 心功能III級(jí)、慢支合并肺部感染、慢性肺源性心臟病、高血壓病”。在住院期間因反復(fù)暈厥，行冠脈造影檢查示：前降支近中段節(jié)段性狹窄60%，給予( jy)擴(kuò)血管、抗感染化痰平喘等治療后癥狀緩解不明顯。 第2頁/共27頁第二頁，共28頁。就診就診(ji zhn)過程過程 2011 2011、6 6、2 2轉(zhuǎn)入北京某三甲醫(yī)院住院轉(zhuǎn)入北京某三甲醫(yī)院住院(zh yun)(zh yun)，診斷：，診斷：“重癥肺炎、重癥肺炎、慢性阻塞性肺病急性加重慢性阻塞性肺病急性加重 I I型呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病、高血壓病型呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病、高血壓病”。經(jīng)住院經(jīng)住院(zh yu

3、n)(zh yun)給予抗感染、解痙平喘等對(duì)癥治療后，癥狀好轉(zhuǎn)出院。給予抗感染、解痙平喘等對(duì)癥治療后，癥狀好轉(zhuǎn)出院。 2011 2011、1010、3 3再次出現(xiàn)喘息氣短、咳嗽加重。再次出現(xiàn)喘息氣短、咳嗽加重。 2011 2011、1010、1010入我院東嶺分院。入我院東嶺分院。第3頁/共27頁第三頁，共28頁。體格檢查體格檢查 T:36.2 P:80T:36.2 P:80次次/ /分分 R:22 R:22次次/ /分分 Bp:120/80mm Hg Bp:120/80mm Hg 口唇輕度紫紺口唇輕度紫紺(z n)(z n)，呼吸急促，頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及散在哮鳴音及少

4、量濕，呼吸急促，頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及散在哮鳴音及少量濕性啰音。心界不大，心率性啰音。心界不大，心率8080次次/ /分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。及，雙下肢無水腫。第4頁/共27頁第四頁，共28頁。輔助輔助(fzh)檢查檢查第5頁/共27頁第五頁，共28頁。輔助輔助(fzh)檢查檢查 心臟彩超心臟彩超 右室流出道右室流出道30mm 30mm 左房?jī)?nèi)徑左房?jī)?nèi)徑35mm 35mm 左室內(nèi)徑左室內(nèi)徑42mm42mm 左室射血分?jǐn)?shù)左室射血分?jǐn)?shù)68% 68% 右心

5、室舒張右心室舒張(shzhng)(shzhng)末期內(nèi)徑末期內(nèi)徑22mm 22mm CDFICDFI：主動(dòng)脈瓣、三尖瓣可見少量返流信號(hào)。：主動(dòng)脈瓣、三尖瓣可見少量返流信號(hào)。第6頁/共27頁第六頁，共28頁。輔助輔助(fzh)檢查檢查 頸部血管頸部血管(xugun)超聲提示：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。超聲提示：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。 雙下肢血管雙下肢血管(xugun)彩超：未做。彩超：未做。 血?dú)夥治觯ㄎ次酰貉獨(dú)夥治觯ㄎ次酰簆H 7.338 PaCO2:39.1mm Hg Pa02 81.1mm Hg。 D二聚體二聚體:467ug/L(0-400ug/L) BNP:859ng/L

6、第7頁/共27頁第七頁，共28頁。輔助輔助(fzh)檢查檢查第8頁/共27頁第八頁，共28頁。入院入院(r yun)診斷診斷 1.1.慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性支氣管炎慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫 2. 2.慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病 心功能心功能IIIIII級(jí)級(jí) 3. 3.冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)粥樣硬化性心臟病粥樣硬化性心臟病 心功能心功能IIIIII級(jí)級(jí) 4. 4.高血壓病高血壓病3 3級(jí)級(jí) 極高危組極高危組第9頁/共27頁第九頁，共28頁。治療治療(zhlio)過程過程 抗感染、解痙平喘

7、擴(kuò)血管抗感染、解痙平喘擴(kuò)血管(xugun)等治療等治療第10頁/共27頁第十頁，共28頁。住院住院(zh yun)過程過程 20112011年年1010月月1919日日7 7時(shí)時(shí) 患者晨起活動(dòng)后突然出現(xiàn)喘息、氣短加重，不能平臥，汗出，無胸痛及暈厥?；颊叱科鸹顒?dòng)后突然出現(xiàn)喘息、氣短加重，不能平臥，汗出，無胸痛及暈厥。 查體：查體：R 26R 26次次/ /分分 Bp 130/80mm Hg Bp 130/80mm Hg 呼吸急促，口唇紫紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音低，可聞及彌漫哮鳴呼吸急促，口唇紫紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音低，可聞及彌漫哮鳴音，雙下肺聞及少量音，雙下肺聞及少量(sholing)(s

8、holing)濕性啰音，心率濕性啰音，心率130130次次/ /分，律齊，無雜音。分，律齊，無雜音。第11頁/共27頁第十一頁，共28頁。 床邊心電圖：竇性心動(dòng)過速，床邊心電圖：竇性心動(dòng)過速，100100次次/ /分，分，I I導(dǎo)導(dǎo)S S波較前加深。波較前加深。 血?dú)庋獨(dú)?xuq)(xuq)分析（未吸氧）：分析（未吸氧）：pH 7.433 PaCO2:29.9mm Hg Pa02 51.8mm HgpH 7.433 PaCO2:29.9mm Hg Pa02 51.8mm Hg。 急查心肌酶、急查心肌酶、TNTTNT正常。正常。 D D二聚體：二聚體：257ug/L(0-400ug/L)257u

9、g/L(0-400ug/L)。第12頁/共27頁第十二頁，共28頁。10月10日10月19日第13頁/共27頁第十三頁，共28頁。COPD急性(jxng)加重？COPD合并(hbng)急性肺栓塞？第14頁/共27頁第十四頁，共28頁。思考思考(sko) 患者在住院過程中，患者在住院過程中，COPDCOPD在好轉(zhuǎn)，卻突發(fā)了呼吸在好轉(zhuǎn)，卻突發(fā)了呼吸困難不似困難不似COPDCOPD惡化，考慮有無肺栓塞的可能。惡化，考慮有無肺栓塞的可能。 因?yàn)椋阂驗(yàn)椋?1. 1.呼吸頻率呼吸頻率2626次次/ /分（入院分（入院2222次次/ /分）；分）； 2. 2.心率加快，最高達(dá)到心率加快，最高達(dá)到130130

10、次次/ /分；心電圖心率分；心電圖心率100100次次/ /分（入院分（入院8888次次/ /分）、分）、SV1SV1電壓變小、時(shí)限略增寬，提電壓變小、時(shí)限略增寬，提示急性右心擴(kuò)張的存在；示急性右心擴(kuò)張的存在； 3. 3.包括支氣管擴(kuò)張藥物在內(nèi)的常規(guī)治療不能緩解的呼包括支氣管擴(kuò)張藥物在內(nèi)的常規(guī)治療不能緩解的呼吸困難；吸困難； 4. 4.動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2PaO2下降，同時(shí)下降，同時(shí)PaCO2PaCO2不增加，反下不增加，反下降；降； 基于以上基于以上(yshng)(yshng)幾點(diǎn)，我們懷疑可能合并急性肺栓幾點(diǎn)，我們懷疑可能合并急性肺栓塞塞 轉(zhuǎn)入總部（房山中醫(yī)院）做進(jìn)一步檢查

11、。轉(zhuǎn)入總部（房山中醫(yī)院）做進(jìn)一步檢查。第15頁/共27頁第十五頁，共28頁。住院住院(zh yun)經(jīng)過經(jīng)過 復(fù)查復(fù)查D二聚體（二聚體（2011-10-22）：）：1061 ug/L。 雙下肢血管彩超（雙下肢血管彩超（2011-10-28）：雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化，左?。弘p下肢動(dòng)脈粥樣硬化，左小腿內(nèi)側(cè)淺靜脈曲張。腿內(nèi)側(cè)淺靜脈曲張。 心臟彩超（心臟彩超（2011-10-28） ：右室流出道：右室流出道28mm，左房?jī)?nèi)徑，左房?jī)?nèi)徑35mm，左室內(nèi)，左室內(nèi)(sh ni)徑徑40mm，左室射血分?jǐn)?shù)，左室射血分?jǐn)?shù)67%，右房，右房58x43mm，右室舒末內(nèi)徑，右室舒末內(nèi)徑22mm； CDFI：三尖瓣返流速

12、率：三尖瓣返流速率3.5m/s，估測(cè)肺動(dòng)脈壓，估測(cè)肺動(dòng)脈壓64mm Hg。第16頁/共27頁第十六頁，共28頁。第17頁/共27頁第十七頁，共28頁。肺肺CTCT增強(qiáng)增強(qiáng)(zngqing)(zngqing)第18頁/共27頁第十八頁，共28頁。第19頁/共27頁第十九頁，共28頁。第20頁/共27頁第二十頁，共28頁。第21頁/共27頁第二十一頁，共28頁。確診(quzhn)(quzhn)：COPDCOPD合并急性肺栓塞第22頁/共27頁第二十二頁，共28頁。治療治療(zhlio)過程過程 吸氧吸氧 抗凝抗凝 低分子低分子(fnz)(fnz)肝素鈉肝素鈉6400u Q12h 6400u Q12

13、h 皮下注射皮下注射 解痙平喘等治療解痙平喘等治療 患者癥狀好轉(zhuǎn)，近期隨訪病情穩(wěn)定?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)，近期隨訪病情穩(wěn)定。第23頁/共27頁第二十三頁，共28頁。討論討論(toln) COPDCOPD合并肺栓塞十分常見，據(jù)阜外醫(yī)院病理科尸檢統(tǒng)計(jì)，發(fā)生率為合并肺栓塞十分常見，據(jù)阜外醫(yī)院病理科尸檢統(tǒng)計(jì)，發(fā)生率為19% 19% ，而臨床診斷，而臨床診斷(zhndun)(zhndun)者極少。者極少。 COPDCOPD合并肺栓塞極易誤診為合并肺栓塞極易誤診為COPDCOPD急性加重。急性加重。 結(jié)合本例如結(jié)合本例如COPDCOPD感染未加重情況下，突發(fā)呼吸困難、心悸或心衰加重，應(yīng)考慮合并肺栓塞的可能，再進(jìn)一

14、感染未加重情況下，突發(fā)呼吸困難、心悸或心衰加重，應(yīng)考慮合并肺栓塞的可能，再進(jìn)一步檢查血?dú)?、心電圖和步檢查血?dú)?、心電圖和CTCT等。等。第24頁/共27頁第二十四頁，共28頁。 我院東嶺分院同仁在多次聆聽過程教授等知名專家有關(guān)肺栓塞的講課后，提高了診斷意識(shí)，臨床考慮到了我院東嶺分院同仁在多次聆聽過程教授等知名專家有關(guān)肺栓塞的講課后，提高了診斷意識(shí)，臨床考慮到了肺栓塞，及時(shí)給予肺栓塞，及時(shí)給予(jy)(jy)抗凝治療，并轉(zhuǎn)院確診，十分可貴，如能復(fù)查抗凝治療，并轉(zhuǎn)院確診，十分可貴，如能復(fù)查X X光片，對(duì)學(xué)習(xí)提高幫助更大。光片，對(duì)學(xué)習(xí)提高幫助更大。 患者曾因反復(fù)暈厥及患者曾因反復(fù)暈厥及I I型呼吸衰竭就診，當(dāng)時(shí)是否合并了急性肺血栓栓塞？已不得而知。型呼吸衰竭就診，當(dāng)時(shí)是否合并了急性肺血栓栓塞？已不得而知。第25頁/共27頁第二十五頁，共28頁。 第26頁/共27頁第二十六頁，共28頁。謝謝您的觀看(gunkn)！第27頁/共27頁第二十七頁，共28頁。NoImage內(nèi)