胃十二指腸潰瘍穿孔中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑表

1、胃十二指腸潰瘍中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑表患者姓名： 患者年齡： 住院號(hào)： 病房病床號(hào)： 入院時(shí)間： 納入路徑時(shí)間： 實(shí)際住院天數(shù)： 主管醫(yī)師： 主管護(hù)士： 住院費(fèi)用： 胃十二指腸潰瘍穿孔臨床路徑一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為胃十二指腸潰瘍穿孔（ICD-10：K25-K27）行胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)(ICD-9-CM-3：43.6-43.8，44.39)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（第七版，人民衛(wèi)生出版社），胃腸外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）1.病史：既往有潰瘍病史，穿孔前數(shù)日潰瘍病癥狀加劇。2.體征：表情痛苦，仰臥微

2、屈膝，不愿移動(dòng)，全腹壓痛、反跳痛，板樣腹，以上腹最明顯。3.輔助檢查：站立位，x線：發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，診斷性腹腔穿刺抽出含膽汁或食物殘?jiān)?。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（第七版，人民衛(wèi)生出版社），胃腸外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）胃十二指腸潰瘍病人手術(shù)適應(yīng)證：1.板狀腹部2.立位腹平片：發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K25-K27胃十二指腸潰瘍穿孔疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

3、（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1 天，所必須的檢查項(xiàng)目。1. 血常規(guī)、尿常規(guī)；2. 凝血功能、肝腎功能；3. 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4. 心電圖；5. 其他根據(jù)病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥；2. 預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前0.5至2小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)；3. 如手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)，加用1次；4. 無(wú)特殊情況，術(shù)后24至48小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為住院當(dāng)天。1. 麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。2. 手術(shù)方式

4、：胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。3. 病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。4. 實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)12天。1. 術(shù)后回病房平臥6小時(shí)，繼續(xù)補(bǔ)液抗炎治療；2. 術(shù)后1天可下床活動(dòng)，術(shù)后5-7天即可進(jìn)流食；3. 術(shù)后23天切口換藥。如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時(shí)進(jìn)行局部處理；4. 術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1. 恢復(fù)肛門(mén)排氣排便，可進(jìn)半流食；2. 體溫正常，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，腹平片未見(jiàn)異常，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常；3.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染，無(wú)皮下積液（或門(mén)診可處理的少量積液）。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并

5、癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)前需確定手術(shù)方式（胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)），視術(shù)中情況定胃腸道重建方式。3.胃潰瘍病人術(shù)中活檢提示胃癌，則按胃癌處理，進(jìn)入相應(yīng)路徑。二、胃十二指腸潰瘍穿孔臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為胃十二指腸潰瘍穿孔（ICD-10: K25-K27）行胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)(ICD-9-CM-3: 43.6-43.8，44.39)患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-12天時(shí)間住院第1天（術(shù)前準(zhǔn)備）住院第1天（術(shù)后）主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史，體格檢查，

6、完善病歷 開(kāi)檢查、化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)生查房與手術(shù)前評(píng)估 上級(jí)醫(yī)生查房并確定有手術(shù)指征，確定手術(shù)方案 疑難病例需要全科討論 改善一般情況，完善術(shù)前準(zhǔn)備 請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診 完成病歷書(shū)寫(xiě) 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、簽署各種醫(yī)療文書(shū) 手術(shù) 完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后當(dāng)天的病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 開(kāi)術(shù)后醫(yī)囑 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 確定有無(wú)麻醉、手術(shù)并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 普通外科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 禁食水，胃腸減壓 臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查 腹部超聲 心電圖、胸部正位片 肺功能測(cè)定和超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 既往

7、基礎(chǔ)用藥臨時(shí)下達(dá) 擬急診在硬膜外麻醉或全麻下行胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù) 留置胃管/尿管 常規(guī)皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前麻醉輔助藥 預(yù)防性抗菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑： 術(shù)后普外常規(guī)一級(jí)護(hù)理 禁食、水 記24小時(shí)出入量 留置胃管、胃腸減壓、記量 腹腔引流記量、尿管接袋記量 靜脈予以H2受體阻斷劑或PPI抑制劑臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)后急查肝腎功能、血常規(guī) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧 抗菌藥物、補(bǔ)液 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 環(huán)境介紹、護(hù)理評(píng)估 制定護(hù)理計(jì)劃 靜脈取血 指導(dǎo)病人到相關(guān)科室進(jìn)行檢查 術(shù)前指導(dǎo) 術(shù)前準(zhǔn)備：備皮等 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng) 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 清潔腸道、保留胃管、尿管 術(shù)后密切觀察患者情況 術(shù)后心理、生活護(hù)理 疼痛

8、護(hù)理及鎮(zhèn)痛泵使用 留置管道護(hù)理及指導(dǎo) 記錄24小時(shí)出入量病情變異無(wú) 有，原因：1. 2.無(wú) 有，原因：1. 2.無(wú) 有，原因：1. 2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2天（術(shù)后第1日）住院第3天（術(shù)后第2日）住院第4天（術(shù)后第3日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 注意觀察生命體征 觀察胃管、腹腔引流量及性狀 觀察腸功能恢復(fù)情況 觀察切口情況 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房 注意胃管、腹腔引流量及性狀 注意觀察體溫、血壓等生命體征 觀察腸功能恢復(fù)情況 觀察切口情況 完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病歷書(shū)寫(xiě) 注意病情變化、引流量 注意觀察體溫、血壓等 根據(jù)引流情況明確是否拔除

9、引流管重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 禁食、水 記24小時(shí)出入量 留置胃管、胃腸減壓、胃管護(hù)理記量 腹腔引流記量及護(hù)理 尿管接袋記量 會(huì)陰擦洗 心電監(jiān)護(hù)、吸氧 補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑： 切口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 禁食、水 記24小時(shí)出入量 留置胃管、胃腸減壓、胃管記量（視情況早期拔除） 腹腔引流記量 尿管接袋記量（視情況早期拔除） 心電監(jiān)護(hù)、吸氧 補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑： 視情況早期拔除尿管長(zhǎng)期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一二級(jí)護(hù)理 禁食、水 停引流記量 停尿管接袋記量 停胃腸減壓、胃管記量 測(cè)BP、P 補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑： 切口換藥 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)主要護(hù)理

10、工作 體位：協(xié)助改變體位、取斜坡臥位 密切觀察患者病情變化 觀察胃腸功能恢復(fù)情況 留置管道護(hù)理及指導(dǎo) 生活、心理護(hù)理 記錄24小時(shí)出入量 疼痛護(hù)理指導(dǎo) 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 體位：協(xié)助改變體位、取斜坡臥位或半坐臥位 密切觀察患者病情變化 觀察胃腸功能恢復(fù)情況 留置管道護(hù)理及指導(dǎo) 生活、心理護(hù)理 記錄24小時(shí)出入量 疼痛護(hù)理指導(dǎo) 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 活動(dòng)：斜坡臥位，協(xié)助下地活動(dòng) 密切觀察患者病情變化， 靜脈取血 心理支持、飲食指導(dǎo)、協(xié)助生活護(hù)理 按醫(yī)囑拔除胃管、尿管、鎮(zhèn)痛泵管 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-6天（術(shù)后第4

11、-5日）住院第7天（術(shù)后第6日）住院第8-12天（術(shù)后第7-11日，出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染 住院醫(yī)師完成病歷書(shū)寫(xiě) 根據(jù)腸功能恢復(fù)情況，逐步恢復(fù)到流質(zhì)飲食、減少補(bǔ)液 注意觀察體溫、血壓等 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染 完成日常病程紀(jì)錄 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 通知患者及其家屬出院 向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū) 將“出院小結(jié)”的副本交給患者或其家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 清流半量 補(bǔ)

12、液臨時(shí)醫(yī)囑： 傷口換藥 視情況早期拔除胃管長(zhǎng)期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 半流臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病人全身狀況決定檢查項(xiàng)目 拆線、換藥 出院帶藥主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 心理支持、飲食指導(dǎo)、協(xié)助生活護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 留置深靜脈導(dǎo)管護(hù)理 指導(dǎo)半流質(zhì)飲食 觀察患者生命體征、傷口敷料、腹部體征 協(xié)助生活護(hù)理 按醫(yī)囑拔除深靜脈導(dǎo)管 靜脈取血 按二級(jí)護(hù)理常規(guī)護(hù)理 指導(dǎo)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及日常保健 指導(dǎo)按時(shí)服藥 指導(dǎo)作息、飲食及活動(dòng) 指導(dǎo)復(fù)診時(shí)間 指導(dǎo)辦理出院手續(xù)、結(jié)賬等事項(xiàng) 進(jìn)行出院宣教病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因

13、：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名real, in each pen business lending Qian not for by pen query, led to mortgage failure of. (Vi) not in accordance with the relevant provisions of the Bank operation, failed to identify false documents, certificates, authorizations, warrants, etc. (VII) in the credit risk management syste

14、m to provide false information, is not required by the guest rating credit management objective, impartial ratings of credit, resulting in credit decision-making errors. (H) the investigation report conclusions of false record, misleading statement or material omission, resulting in credit decision-

15、making errors. (I) the orders, directives, orders, suggest that others not involved in the investigation business, issued by the investigators. (10) without the approval of authorities, after the first credit investigation, credit first and then record, counter-current process operations such as ope

16、ration prior to approval. (11) article does not meet the risk management Department, Marketing Management Department to carry out supervision and inspection and due diligence evaluations or providing false information. (12) other violations result in credit business at substantial risk or significan

17、t potential risk behaviours. Sixth chapter supplementary articles article 28th of this approach by the Head Office of risk management Department is responsible for the interpretation and amendment. 29th spontaneous herein from the date of implementation. Qilu silver computer transmission of qilu Bank documents (2012), No. 289Qilu Bank personal credit on issuing the Notificat