中醫(yī)完整病歷中風(fēng)

1、V新建縣xxxxx院 入院記錄 姓xxxxx 出生地：江西省新建縣 性男 入院日期:2012年03月21日9時 年68歲 記錄日期:2012年03月21日11時 婚氏曰 女 已 發(fā)病節(jié)氣:春分第二天 職業(yè) 無 病史陳述者：本人可靠 民漢 住址:新建縣xxxxx 主訴：右側(cè)肢體活動不利二月 現(xiàn)病史：患者于二月前無明顯誘因感右側(cè)肢體活動不利，伴頭暈，無視物旋 轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)時測血壓： 200/100mmHg查頭顱CT示：腦干、 右側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)及左側(cè)小腦梗塞灶及軟化灶。住院經(jīng)活血溶栓、降壓等治 療，病情好轉(zhuǎn)后出院?，F(xiàn)仍有右側(cè)肢體活動不利，為求進(jìn)一步康復(fù)，故來本院就 診。 既往史

2、：高血壓病史10余年。無吸煙史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史傳染病 接觸史否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)藥物過敏及其他過敏史。預(yù)防接種史不詳。 其他情況：出生于原籍，無不良生活史，無疫水接觸史及疫區(qū)生活史。 22歲 結(jié)婚，愛人及子女體健，家族遺傳病史及先天性疾病史。 體格檢查 T : 36.5 C P : 85 次/ 分 R : 2 1 次/ 分 BP : 140/ 80mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神清，精神軟。舌淡，苔白膩，脈弦。全身皮膚無黃染 及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體不大，頸軟，居中， 甲狀腺無腫大，胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)語顫音正常 ，雙肺叩清音，心肺聽診無異

3、常。伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)， 言語無明顯障礙，左側(cè)肌力V級，右側(cè)上肢肌力H級，右側(cè)下肢肌力W -級，右上 肢屈肌張力增高， 右下肢伸肌張力增高， 右膝腱反射亢進(jìn)， 雙側(cè)肢體淺感覺存在， 右Babiski征陽性。 輔助檢查：暫缺 初步診斷： 中醫(yī)診斷：中風(fēng) 氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻 新建縣 xxxxx 院 姓名：xxxxx 性別：男 年齡：68歲 科別：中醫(yī)科 床號：八床 住院號：2035 首次病程記錄 2012-03-21 09:00Am 患者xxxxx，男，68歲，農(nóng)民，江西新建人，右側(cè)肢體活動不利二月 2012年 03月21日9時由門診擬“中風(fēng)”收我科

4、住院治療。 患者于二月前無明顯誘因感右側(cè)肢體活動不利，伴頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡 心嘔吐，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)時測血壓： 200/100mmHg查頭顱CT示：腦干、右側(cè)丘 腦、雙側(cè)基底節(jié)及左側(cè)小腦梗塞灶及軟化灶。住院經(jīng)活血溶栓、降壓等治療，病 情好轉(zhuǎn)后出院。現(xiàn)仍有右側(cè)肢體活動不利，為求進(jìn)一步康復(fù)，故來本院就診。查 體:T : 36.5 C, P : 85 次/ 分，R: 21 次/ 分，BP: 140/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng) 良好，神清，精神軟。舌淡，苔白膩，脈弦。全身皮膚無黃染及出血點 ，淺表淋巴 結(jié)無腫大及壓痛，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺無腫大，胸 廓對稱，無畸形，雙側(cè)語顫

5、音正常，雙肺叩清音，心肺聽診無異常。伸舌基本居中， 右側(cè)鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)，言語無明顯障礙， 左側(cè)肌力V級，右側(cè)上肢肌力H級，右側(cè)下肢肌力W -級，右上肢屈肌張力增高， 右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺存在，右 Babiski征陽 性。 輔助檢查：暫缺 辨病辨證依據(jù)： 中醫(yī)辨病依據(jù)：根據(jù)患者右側(cè)肢體活動不利，伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變 淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)，左側(cè)肌力V級，右側(cè)上肢肌力H 級，右側(cè)下肢肌力W -級，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反 射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺存在，右 Babiski征陽性等，中醫(yī)診斷為

6、：中風(fēng)。 中醫(yī)辯證依據(jù)：根據(jù)患者右側(cè)肢體活動不利，伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變 淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)，左側(cè)肌力V級，右側(cè)上肢肌力H 級，右側(cè)下肢肌力W -級，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反 射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺存在，右 Babiski征陽性，舌淡，苔白膩，脈弦等，辯 為：氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻。 病因病機分析：年老體衰，元氣既虛，致氣虛不能鼓動血脈運行，血行乏力， 脈絡(luò)不暢而形成氣虛血瘀之證。瘀阻腦脈，則見半身不遂，肢體癱軟；血行不暢， 經(jīng)脈失養(yǎng)，故見肢體麻木；瘀血內(nèi)停，氣虛血不上榮故面色晄白；心脈失養(yǎng)，故 心自悸動；氣虛不攝，則自汗，短氣乏力，舌淡，苔白膩，

7、脈弦為氣虛血瘀之象。 中醫(yī)病證鑒別：1.中風(fēng)與痙證 痙證以四肢抽搐、項背強直、甚至角弓反張 為主癥。痙證之神昏多出現(xiàn)在抽搐之后，抽搐時間長，無半身不遂，口眼歪斜等 癥狀。 2. 中風(fēng)與痿證 痿證可以有肢體癱瘓，活動無力等類似中風(fēng)之表現(xiàn)，痿證一 般起病緩慢，以雙下肢癱瘓或四肢癱瘓，或肌肉萎縮，筋惕肉瞤多見，起病時無 神昏。 新建縣 xxxxx 院 姓名：xxxxx 性別：男 年齡：68歲 科別：中醫(yī)科 床號：八床 住院號：2035 3. 中風(fēng)與癇證 癇癥發(fā)作時起病急驟，突然昏仆倒地，但癇癥為陣發(fā)性神志 異常的疾病，卒發(fā)仆倒時?？谥凶髀?，如豬羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫；癇證 之神昏多為時短暫，移時

8、可自行蘇醒，醒后一如常人，但可再發(fā)。 西醫(yī)診斷依據(jù)： (1) 50歲以上。高血壓病史10余年。 (2) 臨床癥狀：右側(cè)肢體活動不利，伴頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐等。 (3) 體征:BP 140/80mmHg (4) 伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱 步態(tài)，言語無明顯障礙，左側(cè)肌力V級，右側(cè)上肢肌力H級，右側(cè)下肢肌力W - 級，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺 感覺存在，右Babiski征陽性。 西醫(yī)鑒別診斷：本病需與腦出血相鑒別。腦出血常于體力活動或情緒激動時 發(fā)病，發(fā)作時常有反復(fù)嘔吐，頭痛和血壓升高，病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識障

9、礙， 偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。 多有高血壓病史，腰穿腦脊液多含血和壓力增高。 頭部CT及MRI可明確診斷。 診斷： 中醫(yī)診斷：中風(fēng) 氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻 西醫(yī)診斷：1腦梗塞 2高血壓病一級 治則治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò) 方藥：補陽還五湯加減 黃芪30g當(dāng)歸10g 赤白芍各20g川芎10g桃仁10g紅花6g 地龍10g 黨參15g雞血藤30g桑枝30g桂枝10g懷牛膝6g獨活10g杜仲15g 桑寄生20g X 7劑 服法：水煎服，每日一劑，每次 150ml，每日二次。 針灸：肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、昆侖，平補平瀉 針法，每日一次，留針30分鐘。 推拿：治宜益氣通絡(luò)，推拿在

10、脊柱兩側(cè)，患側(cè)為主按揉，患肢肌肉以揉捏法 為主，配合四肢關(guān)節(jié)的屈伸等運動，患側(cè)上肢屈肌，下會伸肌為手法刺激重點， 并用擦法刺激手足陽明經(jīng)筋皮部為重點，手法宜輕柔，并可根據(jù)繆刺方式，在肢 體健側(cè)交叉取穴。隔天一次，十次為一療程。 西醫(yī)治療： (1) 一般治療：臥床休息，保持安靜，避免情緒激動。 (2) 降低顱內(nèi)壓，消除腦水腫?？鼓芩?，擴張血管。 (3) 其他對癥手段。 辨證調(diào)護： 新建縣 XXXXX 院 姓名：xxxxx 性別：男 年齡：68歲 科別：中醫(yī)科 床號：八床 住院號：2035 (1) 積極防治高血壓。 (2) 養(yǎng)成健康積極的生活方式。 xxxxx 2012-X-XX 8Am xxx

11、xx主任醫(yī)師查房記錄 今天查房，患者一般情況可，右側(cè)肢體活動欠佳。查體：體溫 36. 6C, P : 86次/分，R: 22次/分，BP 140/80mmHg神清，心肺聽診無異常。伸舌基本居 中，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)，言語無明顯障 礙，左側(cè)肌力V級，右側(cè)上肢肌力H級，右側(cè)下肢肌力W -級，右上肢屈肌張力增 高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺存在，右 Babiski 征陽性。食納可，大小便正常，繼續(xù)針灸上述穴位捻轉(zhuǎn)治療。 xxxxx 2012-X-XX 8Am xxxxx 主任醫(yī)師查房記錄 患者一般情況可，右側(cè)肢體活動欠佳。查體：體溫36.1

12、C, P : 86次/分，R: 22 次/分，BP 140/80mmHg神清，心肺聽診無異常。伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝 變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)，言語無明顯障礙，左側(cè)肌力V 級，右側(cè)上肢肌力H級，右側(cè)下肢肌力W -級，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌 張力增高,右膝腱反射亢進(jìn),雙側(cè)肢體淺感覺存在,右 Babiski 征陽性。舌淡, 苔白膩,脈弦。食納可,大小便正常,繼續(xù)針灸上述穴位捻轉(zhuǎn)治療。 xxxxx 2012-X-XX 8Am xxxxx 主任醫(yī)師查房記錄 患者一般情況可,右側(cè)肢體活動有所好轉(zhuǎn)。查體：體溫 36.3C, P ：84次/ 分，R: 2 1 次/分，BP: 135/80mmHg神清，心肺聽診無異常。伸舌基本居中，右 側(cè)鼻唇溝變淺,口角無偏斜,懸雍垂基本居中,偏癱步態(tài),言語無明顯障礙,左 側(cè)肌力V級，右側(cè)上肢肌力H級，右側(cè)下肢肌力W -級，右上肢屈肌張力增高，右 下肢伸肌張力增高,右膝腱反射亢進(jìn),雙側(cè)肢體淺感覺存在,右 Babiski 征陽性。 舌淡,苔白膩,脈弦。食納可,大小便正常,繼續(xù)針灸上述穴位捻轉(zhuǎn)治療。 xxxxx 2012-X-XX 8Am xxxxx 主任醫(yī)師查房記錄 患者一般情況可,右側(cè)肢體活動基本好轉(zhuǎn),生活可基本自理。查體：體溫 36. 4C, P : 82次/分，R: 20次/