護(hù)理記錄提示

1、.附錄2：護(hù)理記錄的格式與要求學(xué)號： 姓名： 護(hù)理記錄科室_ 病房_ 床號_ 住院號 _ 首次護(hù)理記錄時間（年月日時）患者，男（女），歲，主因，于月日時以收入院。 簡要現(xiàn)病史：（包括患病前后日常生活型態(tài)的主要改變）。主訴和現(xiàn)病史占的分值較高，不可過于簡單。要寫清姓名、性別、年齡因何原因并持續(xù)多長時間（如咳嗽、胸痛、喘憋、發(fā)熱、嘔吐等）、是否經(jīng)過門診、急診治療、如何治療？效果如何而住院。住院的方式：步行、輪椅、平車？通過以上敘述可以反應(yīng)病人的意識是否清醒、生活能否自理？病情輕重。入院后給予何種治療、給予何種飲食、是否吸氧、是否手術(shù)。過去有的同學(xué)這部分過于簡單，不能支持提出的護(hù)理問題.根據(jù)以上情況

2、可以提出：（部分）自理缺陷、疼痛、清理呼吸道無效、氣體交換受損、體溫過高、等問題。如果手術(shù)不可忽視潛在出血、電解質(zhì)紊亂、潛在并發(fā)癥感染等問題。簡要既往史、個人史及心理社會情況：要寫清既往住院、手術(shù)、慢性病史、本次住院是否緊張、擔(dān)心手術(shù)或疾病的預(yù)后？是否公費(fèi)醫(yī)療。休息、睡眠、飲食、排泄情況如何。據(jù)以上情況可以提出：焦慮、睡眠形態(tài)紊亂、營養(yǎng)失調(diào)、腹瀉、便秘等問題。身體評估：生命體征、主要的陽性體征以及有意義的陰性體征。T P R Bp 值。 如急腹癥的肌緊張、反跳痛、心絞痛的疼痛性質(zhì)、肝硬化病人的腹水程度等。輔助檢查：和本次所患疾病及伴發(fā)疾病的治療密切相關(guān)的重要陽性和陰性實(shí)驗(yàn)室 檢查結(jié)果。例：心梗

3、病人：心肌酶 ECG肺心病:氧分壓 二氧化碳分壓腎功能不全:BUN NPN 肌酐 感染：WBC冠心病、心律失常病人的ECG、 腦血管病人的核磁、高血壓、糖尿病病人的生化指標(biāo)這些指標(biāo)可以反應(yīng)病情的輕重。主要護(hù)理問題：護(hù)理問題書寫的格式要正確、要以收集到的資料為依據(jù)。如體溫過高：與肺部感染有關(guān)。胸痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)。知識缺乏：缺乏冠心病保健的知識在陳述護(hù)理診斷時存在的幾個問題1、不以病歷收集到的資料為依據(jù)提出護(hù)理診斷而直接抄寫教科書中的護(hù)理診斷。 （老師批閱時會往前找資料）2、不會在收集到的資料中找診斷依據(jù)3、陳述不規(guī)范。(參考)n 1）沒有用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱，自己隨意書寫。n 例

4、如：發(fā)燒、 失眠、煩躁等n 2）書寫方式?jīng)]按PES 或PE 、SE 自己隨便編造 3）把臨床表現(xiàn)誤作為是相關(guān)因素 疼痛：與心絞痛有關(guān)（錯） 疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)4、沒有把資料中收集到的存在的主要問題提出 心肌梗塞：胸痛 潛在心律失常 肺心?。簹怏w交換受損 肺炎：體溫過高5、忽視潛在并發(fā)癥的問題n 例如；肝硬化病人會潛在消化道出血n 手術(shù)后的病人潛在出血、感染、電解質(zhì)紊亂6、忽略心理、社會方面的問題 焦慮 自我形象紊亂7、至少提五個護(hù)理診斷，主要的護(hù)理問題不少于3個。 一些同學(xué)只提出3-4個，沒有體現(xiàn)主要問題。 8、護(hù)理問題排序不合理 沒按首優(yōu)問題、中優(yōu)問題、次優(yōu)問題的順序排序 第一個問題

5、就是便秘 或 睡眠形態(tài)紊亂擬實(shí)施的主要護(hù)理措施：n （1） 措施針對性不強(qiáng)、不全面。n （2）?？谱o(hù)理措施內(nèi)容欠缺，反映學(xué)生的專科護(hù)理能力還較薄弱。n （3）措施與其他醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療措施不一致n 如：心梗病人便秘給予灌腸或多活動(錯)n （4）措施依據(jù)的理論性不強(qiáng)、多數(shù)學(xué)生不會寫、部分同學(xué)寫成了應(yīng)用措施后的結(jié)果。每一個護(hù)理問題要對應(yīng)一系列的措施.措施要根據(jù)病情而定不能機(jī)械的抄書.簽名 日常護(hù)理記錄1.時間（年月日時），必要時加上生命體征：T P R Bp 值。2.病人的病情變化及診療情況：包括主要癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查結(jié)果、心理情緒反應(yīng)。3.護(hù)理措施的實(shí)施情況及其效果：4.

6、需特殊注意的問題：簽名 要求：護(hù)理新入院病人，書寫首次護(hù)理記錄和日常護(hù)理記錄。日常護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)病人的具體情況記錄，病情平穩(wěn)的至少要連續(xù)記錄3次。如為手術(shù)科室，日常護(hù)理記錄必須包括手術(shù)前后連續(xù)2-3天的情況。手術(shù)當(dāng)天的護(hù)理記錄應(yīng)包括麻醉方式、手術(shù)名稱、留置管道情況以及目前情況。日常記錄P：病人有何問題I ：應(yīng)用的主要治療、護(hù)理措施。O：效果如何如為手術(shù)應(yīng)記錄病人于- 日- 時 在- 麻醉下行- 術(shù)，是否順利，出血量大小，引流如何，回病房時間、生命體征、清醒時間、主要治療（吸氧、輸液、引流、止痛等）評分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容分?jǐn)?shù)首次護(hù)理記錄1.主訴和現(xiàn)病史152.簡要的既往史、個人史及心理社會情況43.身體評

7、估84.輔助檢查25.主要護(hù)理問題86.擬實(shí)施的主要護(hù)理措施97.內(nèi)容真實(shí)、全面28.格式規(guī)范，描述精練、準(zhǔn)確2日常護(hù)理記錄1.病情觀察全面、準(zhǔn)確152.有措施實(shí)施的情況及其效果評價153.反映病人健康狀況/病情的動態(tài)變化及護(hù)理措施的調(diào)整94.記錄次數(shù)恰當(dāng)35.內(nèi)容完整、語言簡練、準(zhǔn)確3總體表現(xiàn)態(tài)度認(rèn)真，字跡清楚5合計(jì)100范例： 護(hù)理記錄科室_ 病房_ 床號_ 住院號 _ 首次護(hù)理記錄2006-3-28 10am患者，女性，35歲，主因“持續(xù)發(fā)熱、腹瀉18天”因，門診以“潰瘍性結(jié)腸炎”于2006年3月28日9時收入病房。患者于18天前無明顯誘因出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，?；颊呒韧斜╋嫳┦臣皭鄢粤闶沉?xí)慣。身體評估：T 39，P106次/分，BP 100/70 mmHg，H 162cm，W 52Kg，輕度貧血貌，口唇及口腔粘膜較干燥。腹軟，左下腹有明顯壓痛。血常規(guī)：RBC2.9×1012/L，HB90g/L，WBC5.5×109/L。便常規(guī)：。入院后的主要治療原則。根據(jù)患者目前