基礎(chǔ)胰島素起始方案實踐解析備課講稿

1、基礎(chǔ)胰島素起始方案實踐解析起始基礎(chǔ)胰島素治療后的下一步方案？如何進行基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整？如何制定起始基礎(chǔ)胰島素方案？適合起始基礎(chǔ)胰島素方案的人群和時機？內(nèi)容提要FPG和A1C較高時，仍可起始基礎(chǔ)胰島素治療起始基礎(chǔ)治療方案的經(jīng)典研究A1C (%)8.61.09.50.18.61.08.71.08.60.9病程 (年)7.65.49.01.09.97.39.16.88.45.6基線特征(均值平均差)FPG (mmol/l)10.62.713.00.39.51.910.42.011.02.7起始基礎(chǔ)治療策略前的方案飲食運動或12種OADs (Met，SU，格列奈類)12種OADs (聯(lián)用 Met +

2、 SU，或單用Met；至少3個月)2種OADs (聯(lián)用 Met + SU；至少1個月)OADs (除外AGIs；至少6個月)12種OADs (其中 71%為Met+SU ，11% 為SU，6%為Met；至少3個月)INSIGHT1研究LANMET2研究LAPTOP3研究APOLLO4研究Treat-to-Target5研究即使糖尿病病程為10年左右，A1C水平在9%左右的患者仍可選擇使用基礎(chǔ)胰島素方案1. Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006 Jul;23(7):736-42. 2. Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia. 2

3、006 Mar;49(3):442-451 3. Janka HU, et al. Diabetes Care. 2005 Feb;28(2):254-9. 4. Bretzel RG, et al. Lancet 2008;371:1073-84. 5. Riddle MC, et al. Diabetes Care 2003;26:3080-6.36個月后如包括基礎(chǔ)胰島素的聯(lián)合治療未達到個體化HbA1c目標(biāo)，則開始更負(fù)責(zé)的胰島素治療，通常聯(lián)用1或2中非胰島素制劑3個月后如未達到個體化HbA1c目標(biāo)，則開始三藥聯(lián)合治療 (以下藥物順序不代表選擇先后)2012 ADA/ EASD共識：二甲雙胍

4、失效后即可聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素3個月后如未達到個體化HbA1c目標(biāo)，則開始雙藥聯(lián)合治療 (以下藥物順序不代表選擇先后)二甲雙胍強風(fēng)險低無影響或減重胃腸道反應(yīng)、乳酸酸中毒低療效 (HbA1c)低血糖體重副作用花費療效 (HbA1c)低血糖體重副作用花費三藥聯(lián)合治療雙藥聯(lián)合治療初始單藥治療更復(fù)雜的胰島素治療策略二甲雙胍 +SU強風(fēng)險中等增加低血糖低二甲雙胍 +TZD強風(fēng)險低增加水腫、心衰、骨折高健康飲食、控制體重、增加體力勞動二甲雙胍 +GLP-1受體激動劑強風(fēng)險低減輕胃腸道反應(yīng)高二甲雙胍 +胰島素(多為基礎(chǔ)胰島素)最強風(fēng)險高增加低血糖不定二甲雙胍 +DPP-4抑制劑中等風(fēng)險低無影響少見高二甲雙胍 +S

5、U+二甲雙胍 +TZD+二甲雙胍 +DPP-4抑制劑+二甲雙胍 +GLP-1受體激動劑+二甲雙胍 +胰島素 (通常為基礎(chǔ)胰島素)+或或或或或或或或或或或或TZDDPP-4抑制劑GLP-1受體激動劑胰島素胰島素 (每日多劑)TZDDPP-4抑制劑GLP-1受體激動劑胰島素SUTZD胰島素SUTZD胰島素TZDDPP-4抑制劑GLP-1受體激動劑Inzucchi SE, et al. Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96.2013 AACE指南：單藥治療失效后即可加用基礎(chǔ)胰島素Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Ap

6、r;19(2):327-36.小結(jié)：如何選擇適合起始基礎(chǔ)胰島素方案的人群和時機？u 選擇起始基礎(chǔ)胰島素治療適宜人群常用篩選指標(biāo)為A1C和FPG水平A1C多在7.5-11%之間，F(xiàn)PG6.7mmol/L者即可考慮加用基礎(chǔ)胰島素以FPG高水平者更為多見，平均值在9.5-13.0mmol/L之間u 選擇起始基礎(chǔ)胰島素治療的適宜時機最早在單藥控制血糖不佳即可考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示最常見二甲雙胍聯(lián)用磺脲類失效后加用甘精胰島素，可有效、安全控制血糖水平指南推薦二甲雙胍控制血糖失效后即可加用基礎(chǔ)胰島素如何制定起始基礎(chǔ)胰島素方案？u 如何選擇基礎(chǔ)胰島素方案的起始劑量？u 起始基礎(chǔ)胰島素治療時口服藥聯(lián)用方案如何調(diào)

7、整？2009 ADA/ EASD共識推薦基礎(chǔ)胰島素治療為固定劑量10 IU起始或 0.2 IU/kg換算起始劑量Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009 Jan;32(1):193-203.起始睡前中效胰島素或睡前或晨起長效胰島素 (起始劑量10 IU或0.2 IU/kg)每日常規(guī)檢測空腹血糖 (指尖血)和增加劑量，經(jīng)典劑量調(diào)節(jié)方案為每3天增加2IU直至空腹血糖維持在目標(biāo)水平(3.9-7.2mmol/l 70-130mg/dl)。如果空腹血糖10mmol/l (180mg/dl)，也可以更大劑量幅度進行調(diào)節(jié)，如每3天增加4IU。如果發(fā)生低血糖，或空腹血糖3.9

8、mmol/l (70 mg/dl),則應(yīng)睡前劑量減少4 IU或10% (以可減量更多的方案為準(zhǔn))2-3個月后A1C7%否是每3個月進行一次A1C檢測否如果空腹血糖維持在目標(biāo)水平 (3.9-7.2 mmol/l 70-130mg/dl)，則須對午餐前、晚餐前和睡前血糖進行檢測。根據(jù)血糖檢測結(jié)果，酌情按照如下方案進行第二劑胰島素添加注射。常規(guī)添加方案為：4IU起始劑量，每3天2IU遞增調(diào)節(jié)，直至血糖達到目標(biāo)水平午餐前血糖水平不達標(biāo)者：建議早餐時添加速效胰島素晚餐前血糖水平不達標(biāo)者：建議早餐時添加NPH或午餐時添加速效胰島素睡前血糖水平不達標(biāo)者：建議晚餐時添加速效胰島素3個月后A1C7%是復(fù)查餐前血

9、糖，若仍未達標(biāo)，則可能需要進一步增加胰島素注射。如果A1C持續(xù)未能達標(biāo)，則須檢測餐后2小時血糖并調(diào)節(jié)餐前速效胰島素添加治療2013 AACE指南推薦根據(jù)患者A1C和體重確定起始劑量Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36.經(jīng)典循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，基礎(chǔ)胰島素治療方案中除SU外的原有OAD方案多可沿用起始基礎(chǔ)治療方案的經(jīng)典研究原OAD方案沿用 *沿用Met，停用 SU沿用MetSU換藥 沿用，SU換藥 沿用* 可酌情減少OAD劑量以避免低血糖發(fā)生； 先前OAD方案中的磺脲類 (SU)替換為格列美脲 3或4mg； 先前OAD方案

10、中的SU替換為等劑量格列美脲INSIGHT1研究LANMET2研究LAPTOP3研究APOLLO4研究Treat-to-Target5研究1. Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006 Jul;23(7):736-42. 2. Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia. 2006 Mar;49(3):442-451 3. Janka HU, et al. Diabetes Care. 2005 Feb;28(2):254-9. 4. Bretzel RG, et al. Lancet 2008;371:1073-84. 5. Ridd

11、le MC, et al. Diabetes Care 2003;26:3080-6.2010年中國2型糖尿病防治指南推薦胰島素起始治療如選擇基礎(chǔ)胰島素時，可繼續(xù)口服降糖藥物治療中國2型糖尿病防治指南 (2010年版).1.胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用（1）基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長效胰島素類似物。當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑。（2）使用方法：繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.2U/(Kgd)。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每35天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整14U直至空腹血糖達標(biāo)。（3）如3個月后空腹血糖

12、控制理想組HbA1c不達標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。2013 AACE指南推薦基礎(chǔ)胰島素起始治療后，可考慮停用或減少磺脲類藥物Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36.小結(jié)：如何制定起始基礎(chǔ)胰島素方案？u 制定基礎(chǔ)胰島素治療起始劑量可采用固定劑量起始發(fā)和根據(jù)患者A1C和體重確定法，學(xué)術(shù)指南推薦推薦根據(jù)患者A1C和體重確定起始劑量，如0.2 IU/kg/日u 起始基礎(chǔ)胰島素治療時原口服降藥方案多可沿用，也可酌情減少劑量以避免低血糖風(fēng)險。然而，早先使用的磺脲類多停用或轉(zhuǎn)換為格列美脲方案u 基礎(chǔ)胰島素方案的目標(biāo)空腹血糖水平？

13、u 如何制定基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整方案與維持劑量？如何進行基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整？經(jīng)典循證醫(yī)學(xué)證據(jù)中基礎(chǔ)胰島素治療策略多設(shè)定血糖控制目標(biāo)FPG5.5mmol/l起始基礎(chǔ)治療方案的經(jīng)典研究FPG控制 *目標(biāo) (mmol/l)5.54.0-5.55.65.55.5平均年齡(歲)56.39.456.01.060.98.759.79.055.09.5平均病程(年)7.65.49.01.09.97.39.16.88.45.6* 多針對平均年齡約60歲左右，平均病程7.6-9.9年的患者INSIGHT1研究LANMET2研究LAPTOP3研究APOLLO4研究Treat-to-Target5研究1. Gerste

14、in HC, et al. Diabet Med. 2006 Jul;23(7):736-42. 2. Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia. 2006 Mar;49(3):442-451 3. Janka HU, et al. Diabetes Care. 2005 Feb;28(2):254-9. 4. Bretzel RG, et al. Lancet 2008;371:1073-84. 5. Riddle MC, et al. Diabetes Care 2003;26:3080-6.治療前后FPG(mmol/L)治療前后A1C(%)基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥

15、治療后，當(dāng)患者FPG接近5.6mmol/L時，可使大部分患者A1C達標(biāo)空腹血糖 (FPG, mmol/L)A1C (%)1. Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006 Jul;23(7):736-42. 2. Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia. 2006 Mar;49(3):442-451 3. Janka HU, et al. Diabetes Care. 2005 Feb;28(2):254-9. 4. Bretzel RG, et al. Lancet 2008;371:1073-84. 5. Riddle MC, et

16、 al. Diabetes Care 2003;26:3080-6.12345123452013 AACE指南推薦起始基礎(chǔ)胰島素治療FPG控制目標(biāo)6.1mmol/lGarber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36.u 基礎(chǔ)胰島素方案的目標(biāo)空腹血糖水平？u 如何制定基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整方案與維持劑量？如何進行基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整？3種常見甘精胰島素劑量調(diào)整優(yōu)化方案u 方案1 小步快跑“111方案”：每天增加 1IU，目標(biāo)FPG 100mg/dl如果FPG大于目標(biāo)值，則每1天增加甘精胰島素 1IUu 方案2穩(wěn)步推進 “123”方案：每3

17、天增加 2IU，目標(biāo)FPG 100mg/dl如果FPG大于目標(biāo)值，則每3天增加甘精胰島素 2IUu 方案3因時而變 “2-4-6-8”方案如果FPG大于目標(biāo)值，則根據(jù)2天的FPG平均值，每周增加甘精胰島素2-8IUDailey G, et al. J Diabetes. 2014 Mar;6(2):176-83.經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)驗證劑量調(diào)整方案： “2-4-6-8”劑量周調(diào)整u Treat-to-target研究、LAPTOP研究采用的劑量調(diào)整方案Riddle MC, et al. Diabetes Care 2003;26:3080-6.10 IU起始，每周調(diào)整，直至FPG 5.6mmol/

18、l下列情況除外：前一周內(nèi)任何時間測得血糖4.0mmol/l，則不再增加胰島素劑量；前一周內(nèi)發(fā)生過嚴(yán)重低血糖或測得血糖3.1mmol/l，應(yīng)減少胰島素的日劑量2-4 IU。前兩天自我監(jiān)測的空腹血糖平均值10.0mmol/L (180mg/dL)7.8-9.9mmol/L (140-179mg/dL)6.7-7.7mmol/L (120-139mg/dL)5.6-6.6mmol/L (100-119mg/dL)調(diào)整劑量（IU/日）+8+6+4+2經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)驗證劑量調(diào)整方案： “ 1-2-3”階梯式劑量調(diào)整. Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia. 2006 M

19、ar;49(3):442-451 起始劑量3天 2 U3天3天3天3天 2 U 2 U 2 U 2 UA1C 7%首先鎖定空腹血糖目標(biāo)：FBG100mg/dl, 劑量增加 2U時間劑量(U/天)*如果連續(xù)3天FBG180mg/dl, 劑量增加 4UuLANMET研究采用的劑量調(diào)整方案比較甘精胰島素劑量調(diào)整方案顯示，穩(wěn)步推進的1-2-3劑量調(diào)整方案的低血糖風(fēng)險最低Dailey G, et al. J Diabetes. 2014 Mar;6(2):176-83.患者比例 (%)確證血糖水平 56 mg/dL確證血糖水平 70 mg/dL夜間確證血糖水平 56 mg/dL方案1方案2方案3P=0.

20、0009P=0.0018P0.4 IU/kg多可幫助糖尿病患者血糖達標(biāo)起始基礎(chǔ)胰島素治療后的下一步方案？u 當(dāng)起始基礎(chǔ)胰島素治療后FPG達標(biāo)但A1C仍不達標(biāo)時，如何制定下一步方案？基于基礎(chǔ)胰島素的階梯性強化治療可持續(xù)血糖控制Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2007 May;23(4):257-64.時間A1C未達標(biāo)A1C未達標(biāo), 空腹血糖達標(biāo)，餐后血糖8.8mmol/L(160mg/dL)飲食與運動口服單藥或聯(lián)合治療基礎(chǔ)胰島素1次/天(劑量優(yōu)化)基礎(chǔ)胰島素+1針?biāo)傩б葝u素(在血糖波動最大的一餐前)基礎(chǔ)胰島素+2針?biāo)傩б葝u素(在血糖波動最大的兩餐

21、前)基礎(chǔ)胰島素+3針餐時速效胰島素2009 ADA/ EASD共識推薦根據(jù)可針對點監(jiān)測血糖控制未達標(biāo)者可在原方案基礎(chǔ)上加一劑胰島素注射Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009 Jan;32(1):193-203.起始睡前中效胰島素或睡前或晨起長效胰島素 (起始劑量10 IU或0.2 IU/kg)每日常規(guī)檢測空腹血糖 (指尖血)和增加劑量，經(jīng)典劑量調(diào)節(jié)方案為每3天增加2IU直至空腹血糖維持在目標(biāo)水平(3.9-7.2mmol/l 70-130mg/dl)。如果空腹血糖10mmol/l (180mg/dl)，也可以更大劑量幅度進行調(diào)節(jié)，如每3天增加4IU。如果發(fā)生低

22、血糖，或空腹血糖3.9mmol/l (70 mg/dl),則應(yīng)睡前劑量減少4 IU或10% (以可減量更多的方案為準(zhǔn))2-3個月后A1C7%否是每3個月進行一次A1C檢測否如果空腹血糖維持在目標(biāo)水平 (3.9-7.2 mmol/l 70-130mg/dl)，則須對午餐前、晚餐前和睡前血糖進行檢測。根據(jù)血糖檢測結(jié)果，酌情按照如下方案進行第二劑胰島素添加注射。常規(guī)添加方案為：4IU起始劑量，每3天2IU遞增調(diào)節(jié)，直至血糖達到目標(biāo)水平午餐前血糖水平不達標(biāo)者：建議早餐時添加速效胰島素晚餐前血糖水平不達標(biāo)者：建議早餐時添加NPH或午餐時添加速效胰島素睡前血糖水平不達標(biāo)者：建議晚餐時添加速效胰島素3個月后

23、A1C7%是復(fù)查餐前血糖，若仍未達標(biāo)，則可能需要進一步增加胰島素注射。如果A1C持續(xù)未能達標(biāo)，則須檢測餐后2小時血糖并調(diào)節(jié)餐前速效胰島素添加治療2012 ADA/ EASD共識：經(jīng)起始基礎(chǔ)治療策略控糖未能達標(biāo)時應(yīng)在原方案基礎(chǔ)上添加餐時胰島素注射Inzucchi SE, et al. Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96.更靈活低中高方案復(fù)雜性靈活性更好更差非胰島素方案基礎(chǔ)胰島素單藥(常規(guī)與口服藥聯(lián)用)預(yù)混胰島素2次/日基礎(chǔ)胰島素+1劑 (餐時給藥)速效胰島素注射基礎(chǔ)胰島素+2劑 (餐時給藥)速效胰島素注射注射次數(shù)13+2All-to-Target研究設(shè)計Pr

24、emix-2Glar+0.1Glar+0.3572名2型糖尿病患者確證2年以上30-80歲2-3種OAD過去1年中使用胰島素7.5%隨機分組期：A1C7%BMI7%的患者比例2.觀察60周時A1C7%較基線的變化情況目前OAD方案1個月停用SU，其他OAD繼續(xù)應(yīng)用A1C7%A1C7%A1C7%3-6個月3個月3個月3個月甘精胰島素+2種口服藥MET和/或TZD甘精胰島素+2種口服藥MET和/或TZD甘精胰島素+1針賴谷胰島素MET和/或TZD甘精+1針賴谷MET或TZD甘精+2針賴谷MET或TZD甘精+3針賴谷MET或TZDN=191門冬胰島素30 Bid+二甲雙胍（MET）和/或噻唑烷二酮（

25、TZD）N=192N=189Riddle MC, et al. Diabetes Obes Metab. 2013 Oct 11. doi: 10.1111/dom.12225. Epub ahead of print甘精胰島素添加餐時胰島素(01次或03次)方案與預(yù)混胰島素相比，A1C降低相似，F(xiàn)PG降低顯著Riddle MC, et al. Diabetes Obes Metab. 2013 Oct 11. doi: 10.1111/dom.12225. Epub ahead of printCircles=PM2, squares=G+1, triangles=G+3. *p0.05,

26、*p0.01,*p0.001; G+1 vs. PM2. #p0.05, #p0.01, #p0.001; G+3 vs. PM2. p0.05; G+1 vs.G+3. BL, baseline.治療時間 (周)治療時間 (周)A1C均值 (%) 空腹血糖水平 (mmol/l) All-to-Target研究：一項入組588名血糖控制不佳 (A1C7.0%，基線均值 9.4%)的 2型糖尿病患者，隨機分組分別接受預(yù)混胰島素 (PM-2組)、甘精胰島素+01次餐時胰島素(G+1組)和甘精胰島素+03次餐時胰島素(G+3組)治療60周，評估療效與安全性。甘精胰島素組較預(yù)混胰島素組FPG水平降低更

27、為顯著甘精胰島素組與預(yù)混胰島素組A1C水平降低相似終點FPG值 (mmol/l)p值PM-2組7.93.6G+1組6.73.20.0005G+3組6.83.00.0002終點A1C值 (%)PM-2組7.21.37G+1組7.11.68G+3組7.01.21u基礎(chǔ)胰島素加0-1針餐時胰島素與預(yù)混胰島素相比:低血糖事件發(fā)生率低(p0.001)Wk60Wk48Wk36Wk24Wk120.1-0.2-0.3-0.4-0.5-0.6-0.7-0.8-基礎(chǔ)加0-1針餐時預(yù)混胰島素低血糖事件(BG50mg/dl)發(fā)生率甘精胰島素添加01次餐時胰島素方案低血糖風(fēng)險更小Riddle MC, et al. Di

28、abetes Obes Metab. 2013 Oct 11. doi: 10.1111/dom.12225. Epub ahead of printCircles=PM2, squares=G+1, triangles=G+3. *p0.05, *p0.01,*p0.001; G+1 vs. PM2. #p0.05, #p0.01, #p0.001; G+3 vs. PM2. p0.05; G+1 vs.G+3. BL, baseline.Riddle MC, et al. Diabetes Obes Metab. 2013 Oct 11. doi: 10.1111/dom.12225. Epub ahead of print單位體重胰島素劑量(IU/kg/日)體重變化 (kg)治療時間 (周)治療時間 (周)All-to-Target研究：一項入組588名血糖控制不佳 (A1