安全管理理論模型集錦趙志超實(shí)用教案

1、目錄(ml)杜邦經(jīng)典管理(gunl)理論常見(jiàn)管理(gunl)理論模型事故致因理論蝴蝶結(jié)模型（BowTie）HSE管理體系相關(guān)理論事故調(diào)查常用模型事故因果連鎖理論模型瑞士奶酪模型第1頁(yè)/共49頁(yè)第一頁(yè)，共50頁(yè)。PART1海因里希法則(fz)冰山(bngshn)理論馬斯洛需求層次(cngc)理論常見(jiàn)管理理論模型第2頁(yè)/共49頁(yè)第二頁(yè)，共50頁(yè)。 重傷亡事故(shn wn sh ) 輕傷害事故 未遂(wi su)事件 事故隱患1000130029海因里希法則(fz)第3頁(yè)/共49頁(yè)第三頁(yè)，共50頁(yè)。海因里希法則是美國(guó)著名安全工程師海因里希（Herbert William Heinrich）提出的1

2、:29:300法則，是經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)事故(shg)的數(shù)量得到的比例關(guān)系。 1 重傷、死亡或重大事故(shg) 29 輕傷 300 未遂事故(shg)129300 3000 人的不安全行為(xngwi)和物的不安全狀態(tài)海因里希法則(fz)第4頁(yè)/共49頁(yè)第四頁(yè)，共50頁(yè)。p 對(duì)傷亡者的治療、賠償p 對(duì)損壞設(shè)備(shbi)的修理、更換p 應(yīng)急的費(fèi)用p 事故調(diào)查的花費(fèi)p 替換傷亡者的花費(fèi)p 加班工資p 時(shí)間損失的報(bào)酬(bo chou)p 停產(chǎn)的費(fèi)用p 保險(xiǎn)費(fèi)用的增加p 清理現(xiàn)場(chǎng)的費(fèi)用p 員工士氣低落p 商業(yè)和信譽(yù)損失p 政府的罰款p 事故直接經(jīng)濟(jì)損失事故(shg)間接經(jīng)濟(jì)損失8-111冰山理論第5頁(yè)/共4

3、9頁(yè)第五頁(yè)，共50頁(yè)。露出水面的冰山頂傷害的直接成本醫(yī)療費(fèi)用工資(gngz)補(bǔ)賠索賠冰山的主體傷害的間接費(fèi)用設(shè)備和產(chǎn)品(chnpn)的損壞產(chǎn)量和質(zhì)量的損失工藝中斷、單耗增減人員替代、加班訴訟客戶關(guān)系和公眾形象的損壞死亡損工傷害醫(yī)療(ylio)處理 急救事件 不安全行為不安全狀況隱藏成本是直接成本的8-11倍！需要關(guān)注冰山主體部分！冰山理論第6頁(yè)/共49頁(yè)第六頁(yè)，共50頁(yè)。友情、愛(ài)情、性親密人身安全、健康保障、資源所有性、財(cái)產(chǎn)所有性、道德(dod)保障、工作職位保障、家庭安全呼吸、水、食物、性、睡眠(shumin)、生理平衡安全(nqun)需求歸屬需求尊重需求自我實(shí)現(xiàn)生理需求自我尊重、信心、成就

4、、對(duì)他人尊重、被他人尊重道德、創(chuàng)造力、自覺(jué)性、問(wèn)題解決能力、公正度、接受現(xiàn)實(shí)能力馬斯洛需求層次理論第7頁(yè)/共49頁(yè)第七頁(yè)，共50頁(yè)。PART2布萊德利曲線(qxin)金字塔理論(lln)行為(xngwi)安全管理杜邦經(jīng)典管理理論第8頁(yè)/共49頁(yè)第八頁(yè)，共50頁(yè)。l 管理層承諾l 受雇的條件(tiojin)l 害怕/紀(jì)律l 規(guī)則/程序l 監(jiān)督控制, 強(qiáng)調(diào), 和目標(biāo)l 重視所有人l 培訓(xùn)l 個(gè)人知識(shí), 承諾, 和標(biāo)準(zhǔn) l 內(nèi)在化l 個(gè)人價(jià)值l 關(guān)注自我l 實(shí)踐(shjin), 習(xí)慣l 個(gè)人得到承認(rèn)l 幫助別人遵守(znshu)l 留心他人l 團(tuán)隊(duì)貢獻(xiàn)l 關(guān)注他人l 集體榮譽(yù) 依賴 獨(dú)立本能l 依靠

5、人的本能l 以服從為目標(biāo)l 將職責(zé)委派給安全經(jīng)理l 缺少管理層參與自然本能 嚴(yán)格監(jiān)督自主管理團(tuán)隊(duì)管理 傷害率 互助布萊德利杜邦安全文化曲線布萊德利曲線第9頁(yè)/共49頁(yè)第九頁(yè)，共50頁(yè)。傷害率法治監(jiān)督自我管理團(tuán)隊(duì)文化 管理承諾 雇傭條件 紀(jì)律約束 規(guī)則程序 監(jiān)督控制 個(gè)人承諾 個(gè)人價(jià)值自主管理自我保護(hù)能力 和習(xí)慣自我約束幫助別人遵守留心他人團(tuán)隊(duì)貢獻(xiàn)關(guān)注他人集體榮譽(yù)時(shí)間自然本能依賴人的本能以順從為目標(biāo)主要仰仗安全管理人員管理層參與欠缺布萊德利曲線(qxin)布萊德利杜邦安全(nqun)文化曲線第10頁(yè)/共49頁(yè)第十頁(yè)，共50頁(yè)。操作工滑了一下，摔倒在地，頭撞到泵上，死亡操作工滑了一下，摔倒在地，腿

6、摔斷了操作工滑了一下，扭傷腳操作工滑了一下，但沒(méi)摔倒泵旁邊泄漏的潤(rùn)滑油未及時(shí)清理 Incidents 金字塔理論(lln)第11頁(yè)/共49頁(yè)第十一頁(yè)，共50頁(yè)。與不安全行為有關(guān)的因素傷害比率人員反應(yīng)14%個(gè)人防護(hù)裝備 12%人員位置/姿勢(shì) 30%工具和設(shè)備28%工作環(huán)境與秩序 12%可以看出：導(dǎo)致(dozh)工傷和事故的主要原因是人員的不安全行為。行為(xngwi)安全管理第12頁(yè)/共49頁(yè)第十二頁(yè)，共50頁(yè)。PART3博德事故因果連鎖(lin su)理論損失起因(qyn)模型事故因果(yngu)連鎖理論模型海因里希多米諾骨牌模型亞當(dāng)斯連鎖理論北川徹三連鎖理論第13頁(yè)/共49頁(yè)第十三頁(yè)，共50

7、頁(yè)。從第1個(gè)骨牌倒下開(kāi)始就拉開(kāi)了事故發(fā)生的序幕遺傳與社會(huì)環(huán)境 點(diǎn) 不傷 亡 故 事 安 全 行 為 缺 的 人 與 狀 態(tài)H.W.Heinrich 海因里希1931年 工業(yè)(gngy)事故預(yù)防海因里希多米諾骨牌模型(mxng)第14頁(yè)/共49頁(yè)第十四頁(yè)，共50頁(yè)。n 在海因里希事故因果連鎖的基礎(chǔ)上，博德提出了反映現(xiàn)代安全觀點(diǎn)的事故因果連鎖。 n 博德認(rèn)為，盡管人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故的重要原因。事故的產(chǎn)生是由于個(gè)人的原因：缺乏知識(shí)、技能，工作態(tài)度不端正，身體和精神方面的問(wèn)題(wnt)等。n 而其根本原因是管理失誤：對(duì)人的管理和對(duì)物的管理。管理失誤個(gè)人原因不安全行為及狀態(tài)事故傷亡

8、博德事故因果(yngu)連鎖博德事故因果(yngu)連鎖理論第15頁(yè)/共49頁(yè)第十五頁(yè)，共50頁(yè)。缺 乏 控 制根 本 原 因直 接 原 因事 故損 失Frank Bird 博德1970年 損失(snsh)起因模型博德?lián)p失起因(qyn)模型第16頁(yè)/共49頁(yè)第十六頁(yè)，共50頁(yè)。直接起因不安全行為或不安全狀態(tài)引發(fā)事故事故接觸危險(xiǎn)能源或物質(zhì)損失人、環(huán)境、財(cái)產(chǎn)、生產(chǎn)、聲譽(yù)等事故調(diào)查與根源分析系統(tǒng)原因程序不妥或未被遵守缺乏控制 管理系統(tǒng)的缺陷損失起因和事故調(diào)查(dio ch)模型博德?lián)p失起因(qyn)模型第17頁(yè)/共49頁(yè)第十七頁(yè)，共50頁(yè)。管理體制管理失誤現(xiàn)場(chǎng)失誤事故傷害或損壞目 標(biāo)組 織機(jī) 能領(lǐng)導(dǎo)

9、者在下述范圍決策錯(cuò)誤或沒(méi)做決定政 策目 標(biāo)權(quán) 威責(zé) 任職 責(zé)注意范圍權(quán)限授予安技人員在下述范圍管理失誤或疏忽行 為責(zé) 任權(quán) 威規(guī) 則指 導(dǎo)主動(dòng)性積極性業(yè)務(wù)活動(dòng)不安全行為不安全狀態(tài)傷亡事故損壞事故無(wú)傷害事故對(duì)人對(duì)物亞當(dāng)斯事故因果連鎖(lin su)理論第18頁(yè)/共49頁(yè)第十八頁(yè)，共50頁(yè)?；驹蜷g接原因直接原因事故傷害技術(shù)的原因?qū)W校教育的原因教育的原因社會(huì)的原因身體的原因不安全行為歷史的原因精神的原因不安全狀態(tài)管理的原因北川徹三事故因果(yngu)連鎖理論第19頁(yè)/共49頁(yè)第十九頁(yè)，共50頁(yè)。PART4事故(shg)致因模型瑞士奶酪(nilo)模型瑞士(ru sh)奶酪模型事故因果關(guān)系圖第20

10、頁(yè)/共49頁(yè)第二十頁(yè)，共50頁(yè)。危險(xiǎn)源意外(ywi)傷害顯性失效(sh xio)設(shè)立(shl)保護(hù)、控制屏障，即：預(yù)防事故發(fā)生的硬件或管理程序James Reason 瑞士奶酪模型 1990年 Human error隱形失效瑞士奶酪模型第21頁(yè)/共49頁(yè)第二十一頁(yè)，共50頁(yè)。具有隱患的決策隱蔽性失誤事因頻繁失誤包括不安全操作控制與系統(tǒng)保護(hù)高層l決策人員中級(jí)管理人員，設(shè)計(jì)人員，計(jì)劃人員等中級(jí)管理一線操作人員，維修人員，司機(jī)等隨意順序 事故事故發(fā)生機(jī)會(huì)的有限窗口當(dāng)?shù)厥鹿势鹨蚣夹g(shù)性失誤典型狀況環(huán)境狀況等涉及到人事故(shg)因果關(guān)系圖第22頁(yè)/共49頁(yè)第二十二頁(yè)，共50頁(yè)。設(shè)備缺陷工作環(huán)境管理制度個(gè)

11、人行為意外事故發(fā)生事故(shg)致因模型根據(jù)瑞士(ru sh)奶酪模型改編 第23頁(yè)/共49頁(yè)第二十三頁(yè)，共50頁(yè)。設(shè)備缺陷管理制度個(gè)人行為零意外事故發(fā)生良好的工作環(huán)境能避免意外事故發(fā)生 良好的管理制度能避免意外事故發(fā)生 良好的人體工學(xué)設(shè)計(jì)和良好的個(gè)人行為能避免意外事故發(fā)生 良好的工地管理能避免意外事故發(fā)生工作環(huán)境如何避免意外事故(y wi sh )發(fā)生？事故(shg)致因模型根據(jù)瑞士(ru sh)奶酪模型改編 第24頁(yè)/共49頁(yè)第二十四頁(yè)，共50頁(yè)。PART5人因失誤(shw)屏障蝴蝶結(jié)模型(mxng)（BowTie）蝴蝶結(jié)模型(mxng)（BowTie）人因失誤類(lèi)型第25頁(yè)/共49頁(yè)第二十

12、五頁(yè)，共50頁(yè)。政策(zhngc)活動(dòng)(hu dng)程序(chngx)標(biāo)準(zhǔn)管理系統(tǒng)危險(xiǎn)威脅升級(jí)因素升級(jí)因素主動(dòng)屏障主動(dòng)屏障主動(dòng)屏障主動(dòng)屏障干擾因素屏障升級(jí)因素屏障被動(dòng)屏障被動(dòng)屏障被動(dòng)屏障被動(dòng)屏障后果后果頂上事件威脅蝴蝶結(jié)模型（BowTie）第26頁(yè)/共49頁(yè)第二十六頁(yè)，共50頁(yè)。威脅控制屏障恢復(fù)屏障后果后果后果危害因素分析- 蝴蝶結(jié)模型事件/事故危險(xiǎn)因素蝴蝶結(jié)模型(mxng)（BowTie）第27頁(yè)/共49頁(yè)第二十七頁(yè)，共50頁(yè)。 后果1 后果2 后果3 后果 后果n隱患1隱患2隱患3隱患隱患n控制屏障補(bǔ)救屏障頂上事件 危險(xiǎn)源簡(jiǎn)圖BowTie模型(mxng)蝴蝶結(jié)模型(mxng)（BowTi

13、e）第28頁(yè)/共49頁(yè)第二十八頁(yè)，共50頁(yè)。組織屏障制度屏障始發(fā)事件重大事件個(gè)人失誤包括知識(shí) /技能欠缺經(jīng)驗(yàn)不足管理屏障個(gè)人屏障組織的潛在不足 包括程序編寫(xiě)低劣工作過(guò)程屏障失效 / 不存在管理不善“縱深防御模式”(工作環(huán)境)(工作過(guò)程)人因失誤屏障(pngzhng)模式第29頁(yè)/共49頁(yè)第二十九頁(yè)，共50頁(yè)。LowHighLowHighKnowledge-Based Error（知識(shí)型失誤(shw)）十分之一的失誤(shw)率千分之一的失誤(shw)率Rule-Based Error（規(guī)則型失誤）百分之一的失誤率Skill-Based Error（技能型失誤）關(guān)注度熟悉度人因失誤類(lèi)型第30頁(yè)/

14、共49頁(yè)第三十頁(yè)，共50頁(yè)。能量轉(zhuǎn)移致因理論(lln)PART6安德森模型(mxng)事故(shg)致因理論事故因果論瑟利模型綜合原因論軌跡交叉理論第31頁(yè)/共49頁(yè)第三十一頁(yè)，共50頁(yè)。ABECD事故多因致果型連鎖(lin su)型事故(shg)因果論第32頁(yè)/共49頁(yè)第三十二頁(yè)，共50頁(yè)。N人、機(jī)和環(huán)境迫近的危險(xiǎn)危險(xiǎn)構(gòu)成無(wú)危險(xiǎn)對(duì)危險(xiǎn)的構(gòu)成有警告嗎？感覺(jué)到了這警告嗎？感覺(jué)認(rèn)識(shí)到了這警告嗎？知道如何避免危險(xiǎn)嗎？決定要采取行動(dòng)嗎？能夠避免嗎？認(rèn)識(shí)行為響應(yīng)YYYYYYNNNNNNYY傷害或損害無(wú)傷害對(duì)危險(xiǎn)的顯現(xiàn)有警告嗎？感覺(jué)到了這警告嗎？認(rèn)識(shí)到了這警告嗎？知道如何避免危險(xiǎn)嗎？決定要采取行動(dòng)嗎？能夠

15、避免嗎？感覺(jué)認(rèn)識(shí)行為響應(yīng)危險(xiǎn)輸出YYYYNNNNN瑟利模型(mxng)第33頁(yè)/共49頁(yè)第三十三頁(yè)，共50頁(yè)。為何使人遇到(y do)危險(xiǎn)企業(yè)(qy)：目標(biāo)、策略社會(huì)：市場(chǎng)(shchng)、法律工作過(guò)程客觀的危險(xiǎn)系統(tǒng)良好1.過(guò)程是可控制的嗎？2.過(guò)程是可觀察的嗎？3.察覺(jué)是可能的嗎？4.對(duì)信息的理智處理是可能的嗎？5.系統(tǒng)產(chǎn)生行為波動(dòng)嗎？6.系統(tǒng)對(duì)行為波動(dòng)給出足夠的時(shí)間和空間嗎？7.能把系統(tǒng)修改成另一個(gè)更安全的等價(jià)系統(tǒng)嗎？8.屬于人的決策范圍嗎？Y=是N=否YNYYYYYYYNNNNNN瑟利模型安德森模型第34頁(yè)/共49頁(yè)第三十四頁(yè)，共50頁(yè)。管理失誤個(gè)人原因、環(huán)境原因不安全行為不安全狀態(tài)能量

16、或危險(xiǎn)物質(zhì)意外釋放事故基本原因間接原因直接原因能量轉(zhuǎn)移致因理論(lln)第35頁(yè)/共49頁(yè)第三十五頁(yè)，共50頁(yè)。不安全狀態(tài)不安全行為起因物致害物人事故現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺陷物的原因人的原因接 觸 傷 害物（包括環(huán)境）人（包括肇事人和受害人）本質(zhì)原因間接原因直接原因軌跡交叉(jioch)理論模型第36頁(yè)/共49頁(yè)第三十六頁(yè)，共50頁(yè)。社會(huì)因素安全缺陷不安全狀態(tài)起因物致害物不安全行為肇事人受害人基礎(chǔ)原因間接原因直接原因事故經(jīng)過(guò)物的原因人的原因事故接觸安全管理方面的缺陷：本質(zhì)原因軌跡交叉理論(lln)模型第37頁(yè)/共49頁(yè)第三十七頁(yè)，共50頁(yè)。文化學(xué)校教育經(jīng)濟(jì)民族習(xí)慣法律社會(huì)歷史管理缺陷不安全狀態(tài)不安全行

17、為起因物肇事人社 會(huì) 因 素物質(zhì)物體能量加害物受害人自己他人事故現(xiàn)象社會(huì)因素管理因素事故損失偶然事件觸發(fā)生產(chǎn)中的危險(xiǎn)因素（事故隱患）基礎(chǔ)原因間接原因直接原因事故過(guò)程事故現(xiàn)象（物的環(huán)境因素）（人的原因）綜合原因論事故(shg)模型第38頁(yè)/共49頁(yè)第三十八頁(yè)，共50頁(yè)。PART7控制措施防護(hù)(fngh)層次理論HSE管理體系相關(guān)(xinggun)理論HSE管理體系系統(tǒng)(xtng)圖PDCA循環(huán)圖第39頁(yè)/共49頁(yè)第三十九頁(yè)，共50頁(yè)。危害辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)評(píng)估應(yīng)急管理(gunl)與響應(yīng)工作(gngzu)場(chǎng)所管理生產(chǎn)用具管理生產(chǎn)管理職業(yè)健康系統(tǒng)監(jiān)測(cè)與糾正預(yù)防安全健康環(huán)境理念與方針組織保障管

18、理能力要求與培訓(xùn)行為管理環(huán)境保護(hù)事故/事件管理HSE管理體系系統(tǒng)圖第40頁(yè)/共49頁(yè)第四十頁(yè)，共50頁(yè)。 策劃 執(zhí)行 檢查 糾正PDCA規(guī)定的水平持續(xù)改進(jìn)糾正措施糾正預(yù)防措施PDCADCAPDCA循環(huán)(xnhun)圖第41頁(yè)/共49頁(yè)第四十一頁(yè)，共50頁(yè)。Step 01 消除：消除工作中的危險(xiǎn)源Step 02 替代：用其它低危險(xiǎn)源的材料、設(shè)備等替代高危險(xiǎn)源的材料、設(shè)備Step 03 削減：削減作業(yè)活動(dòng)量和活動(dòng)范圍，減少員工在風(fēng)險(xiǎn)下的暴露時(shí)間Step 04 隔離：用距離/屏障/護(hù)欄防止(fngzh)員工接觸危險(xiǎn)源Step 05 程序：用規(guī)定降低風(fēng)險(xiǎn)Step 06 PPE ：個(gè)人防護(hù)裝備Step 07 警告：設(shè)置警告牌Step 08 觀察：行為安全觀察與溝通危險(xiǎn)源事故(shg)效果控制措施防護(hù)(fngh)層次理論第42頁(yè)/共49頁(yè)第四十二頁(yè)，共50頁(yè)。消除替代削減隔離程序PPE警告控制措施防護(hù)(fngh)層次理論第43頁(yè)/共49頁(yè)第四十三頁(yè)，共50頁(yè)。PART85 Whys 模型(mxng)事故調(diào)查常用(chn yn)模型魚(yú)骨圖魚(yú)骨圖案例(n l)第44頁(yè)/共49頁(yè)第四十四頁(yè)，共50頁(yè)。細(xì)要因特性機(jī)器方法其他人材料小要因魚(yú)骨圖第45頁(yè)/共49頁(yè)第四十五頁(yè)，共50頁(yè)。導(dǎo)向柱缺陷側(cè)圍碰劃傷較高其它環(huán)境人員機(jī)器方法