常用家庭護(hù)理學(xué)生實(shí)用教案

1、測量(cling)生命體征 T、P、R、Bp合稱生命體征（vital signs) 一） 測量體溫 體核溫度：身體(shnt)內(nèi)部溫度，高且穩(wěn)定 （core temperature) 體溫 體殼溫度：身體(shnt)表層溫度，易受環(huán)境影響 (shell temperature) 第1頁/共58頁第一頁，共59頁。正常體溫及生理(shngl)變化1、正常(zhngchng)體溫 （ 32）5/9 =9/5+32表1 健康(jinkng)成人不同部位的平均溫度 部位 平均溫度（溫度范圍） 口腔 直腸 腋窩 37.0（36.237.2） 37.5（36.537.5） 36.7（36.036.7) 第

2、2頁/共58頁第二頁，共59頁。2、生理(shngl)變化24小時一般不超過0.5-1影響因素：（1）晝夜因素：清晨1時至4時，體溫最低；下午(xiw)4時 至7時，體溫較高 （2）年齡：每增長10歲，體溫降低約0.05 （3）性別：女性高于男性0.3（4）環(huán)境溫度： 寒冷或炎熱 （5）活動：使體溫暫時性上升12。（6）飲食：飲食的冷熱 、食物的特殊動力作用， 第3頁/共58頁第三頁，共59頁。異常(ychng)體溫的觀察與護(hù)理（一）體溫過高(hyperthermia )1、定義 又稱發(fā)熱(pyrexia) 由于各種原因使下丘腦體溫調(diào)節(jié)(tioji)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移，產(chǎn)熱增加而散熱減少，導(dǎo)致體

3、溫升高超過正常范圍。 腋下37.0、口腔37.5為發(fā)熱。 可分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱 。第4頁/共58頁第四頁，共59頁。2、護(hù)理(hl)1）降溫措施 物理降溫：局部(jb) 采用冷毛巾、冰袋、化學(xué)制冷袋傳導(dǎo)方式散熱全身 采用溫水擦浴、酒精擦浴、冰水灌腸化學(xué)降溫：應(yīng)用退熱藥 急性發(fā)熱：在2周內(nèi)的發(fā)熱 慢性發(fā)熱：38，2周 低熱：1月第5頁/共58頁第五頁，共59頁。3）飲食(ynsh)調(diào)養(yǎng)：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，少量多餐、多飲水 （25003000ml/d)4）保持清潔和舒適 ：休息：T每升高一度，代謝率增加(zngji)7%；高熱者絕對臥床 休息；低熱者適當(dāng)

4、休息 口腔護(hù)理 :應(yīng)易出現(xiàn)口腔感染皮膚護(hù)理：應(yīng)保持皮膚清潔、干燥第6頁/共58頁第六頁，共59頁。（二）體溫(twn)過低(hypothermia)1、概述(i sh)：即低于正常體溫；當(dāng)體溫度低于35時，稱為體溫不升 。原因：體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育未成熟；疾病或創(chuàng)傷；低溫環(huán)境； 低溫麻醉2、臨床分度：輕度 32-35；中度30-32；重度30； 致死溫度 23-253、臨床表現(xiàn)：皮膚蒼白、心跳呼吸減慢、血壓降低、 尿量減少、意識障礙 第7頁/共58頁第七頁，共59頁。4、護(hù)理(hl)1）收集資料 2）去除病因：保暖、給予熱飲、提供合適 的環(huán)境溫度（室溫保持(boch)在22-24）、3）密切觀察病

5、情：監(jiān)測至少每小時一次， 直到體溫回復(fù)至正常且穩(wěn)定。4）心理護(hù)理 多與患者接觸，積極宣教。第8頁/共58頁第八頁，共59頁。（二）體溫計的消毒(xiod)與檢查1、體溫計的消毒(xio d) 浸泡（5min） 甩至35以下 浸泡（30min)2、體溫計的檢查(三）測體溫的方法第9頁/共58頁第九頁，共59頁。體溫計的檢查(jinch)(jinch) 將全部體溫計的水銀甩到35以下，于同時間放入已經(jīng)測好的40（3640）以下的水中，3分鐘后取出檢視，若體溫計相差0.2或以上，水銀柱自動下降，玻璃管有裂縫則取出不用，將合格(hg)體溫你以紗布擦干，放入清潔容器中備用。第10頁/共58頁第十頁，共5

6、9頁。v目的:觀察體溫的變化(binhu),為預(yù)防、治療、護(hù)理提供依據(jù)。 v評估:30min內(nèi)有無進(jìn)食、吸煙、活動、坐浴、冷熱敷、v 情緒波動等。 v 有怎么辦？ 過30min再測。測體溫的方法(fngf)第11頁/共58頁第十一頁，共59頁。v計劃：用物準(zhǔn)備(zhnbi)：1）消毒的體溫計、消毒紗布、 v 彎盤（內(nèi)墊紗布）、秒表、筆、v 記錄本。v 2）若測肛溫，另備潤滑油、棉簽、v 衛(wèi)生紙。v實(shí)施第12頁/共58頁第十二頁，共59頁。操作步驟 注意事項(xiàng)和說明1、洗手，戴口罩，解釋 清點(diǎn)數(shù)量，檢查，詢問2、測口溫： 嬰幼兒、昏迷、精神異常、口腔疾病、 部位： 口鼻手術(shù)、 張口呼吸者禁用 舌下

7、熱窩處， 不慎咬破，應(yīng)*立即清除玻璃屑 測35分鐘。 *口服蛋清或者牛奶*進(jìn)食粗纖維食物 測肛溫：肛表插入 適用于嬰幼兒、精神異常、意識不清者肛門34cm ，測3min 可取側(cè)臥、仰臥、嬰兒可仰臥 測腋溫：放于腋窩， 適用于口鼻手術(shù)呼吸困難者緊貼(jn ti)皮膚，屈肘過胸， 極度消瘦者不宜采用夾緊體溫計。測810min。 腋下有汗者可影響測體溫的準(zhǔn)確3、取體溫計，擦拭 擦口表的唾液、肛表的污物及潤滑4、讀數(shù)5、記錄 評估體溫值是否正常，作出相應(yīng)處理6、整理床單位，安置患者7、消毒體溫計 消毒液： 1過氧乙酸，3碘伏等8、洗手，繪制體溫 第13頁/共58頁第十三頁，共59頁。二)測量(clin

8、g)脈搏脈搏(Pulse):觸診時所感到的動脈管壁因心臟跳動(tiodng)而出現(xiàn) 的搏動一、正常脈搏及其生理性變化 （一）脈搏的產(chǎn)生：心臟的舒縮 動脈管壁擴(kuò)張、 回縮而成. 第14頁/共58頁第十四頁，共59頁。（二）正常(zhngchng)脈搏及其生理變化脈率（ pulse rate) 每分鐘脈搏搏動的次數(shù) 正常的成人：次分受年齡、性別、體型、情緒等影響年齡：隨著(su zhe)年齡的增長而減慢性別：女男體型：矮壯瘦長藥物：興奮 加快，鎮(zhèn)靜 減慢情緒激動、活動、進(jìn)食等增快。第15頁/共58頁第十五頁，共59頁。表1 脈率的正常范圍(fnwi)與平均脈率 年齡正常范圍（次/min）平均脈率（

9、次/min）出 生 1 個月112個月13歲36歲612歲701708016080120751157011012012010010090 1214歲1416歲1618歲1865歲65歲以上男65105601005595女701106510560100男858075女9085856010070100 72 75第16頁/共58頁第十六頁，共59頁。二、異常(ychng)脈搏的觀察和護(hù)理（一）異常脈搏的觀察 脈率異常1）緩脈（ bradycardia）成人次分，可見于發(fā)熱(f r) （T 1，成人脈率 10次/min,兒童 15次/min）、 心衰、血容量不足、甲亢等第17頁/共58頁第十七頁，共

10、59頁。三、脈搏(mib)的測量（一）脈搏的測量部位身體淺表且靠近骨骼處的動脈 （二）測脈搏的方法（以橈動脈為例）目的：可間接了解心臟的情況，為疾病診斷、治療、 護(hù)理提供依據(jù)。評估 ：計劃：1、目標(biāo)/評價標(biāo)準(zhǔn) 2、用物準(zhǔn)備(zhnbi) 治療盤內(nèi)備有秒針的表、筆、筆記本、聽診 器（必要時）。 第18頁/共58頁第十八頁，共59頁。1、患者的一般情況(qngkung)2、患者30分鐘內(nèi)無劇烈的活動、情緒波動等影響脈搏的 生理因素存在。 有怎么辦？3、患者有無偏癱、功能障礙。過20min再測。評估(pn ) ：第19頁/共58頁第十九頁，共59頁。實(shí)施(shsh) 操作步驟 注意事項(xiàng)與說明1、洗手

11、，戴口罩 手術(shù)后、病情危重或接受特殊治療 核對，解釋 者需1530min測量一次2、取坐位或臥位，手臂 偏癱患者應(yīng)選擇健側(cè)肢體 放于舒適位置，腕部伸展3、示指中指和無名指端按 不用拇指診脈，因易與患者得脈搏混淆在橈動脈表面，能觸及脈搏 壓力要適中，太大會阻斷脈搏；太小 感覺不到脈搏 4、計數(shù)：數(shù)脈搏30s， 測同一患者脈搏，固定診脈部位 結(jié)果乘2得脈率 異常脈搏、危重者測1min 5、整理床單位，安置患者 脈搏細(xì)、弱時，聽診器測心尖搏動1min 于舒適臥位 測量時應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)異常情況6、記錄，洗手，繪制 脈搏短絀，兩名護(hù)士同時測量： 脈搏于體溫(twn)單上 一人聽心率，一人測脈搏，由聽心率 短

12、絀脈：心率/脈率/分 者發(fā)出：開始、停止的口令，計數(shù)1min 第20頁/共58頁第二十頁，共59頁。三)測量(cling)血壓v血壓（blood pressure）是血管(xugun)內(nèi)流動的血液對血管(xugun)壁的側(cè)壓v收縮壓（systolic pressure）心室收縮時，血壓上升到最高值。v舒張壓 （diastolic pressure）心室舒張時，血壓降至最低值。v脈壓（pulse pressure） 收縮壓與舒張壓之間差，稱之為脈差v平均壓（meanarterial pressure）舒張壓+1/3脈壓 或1/3 收縮壓+2/3舒張壓v1KPa=7.5mmHg, 1mmHg=0.

13、133kpa。第21頁/共58頁第二十一頁，共59頁。（三）正常血壓(xuy)(xuy)及生理變化 1、正常血壓 ：90-139/60-89mmHg 脈壓(mi y)： 3040mmHg2、生理變化 年齡 性別 晝夜節(jié)律 運(yùn)動 環(huán)境 體型 體位 情緒 個體差異 吸煙、飲酒、藥物及其他的影響。 第22頁/共58頁第二十二頁，共59頁。 年齡 血壓(xuy) （收縮壓顯著，脈壓） 兒童血壓(xuy)計算公式：收縮壓80年齡2 舒張壓收縮壓2/3 青春期差別(chbi)不明顯。成年男比女高約5mmHg；絕經(jīng)后女血壓升高與男差不多。 清晨(qngchn)低，白天高，午后最高。運(yùn)動時，心輸出量增加，血壓

14、增高。 第23頁/共58頁第二十三頁，共59頁。 外界氣溫高則血管(xugun)擴(kuò)張，血壓下降；外界氣溫低則血管(xugun)收縮，血壓升高。 肥胖(fipng)以及體重過重的人血壓較高 臥位小于坐位小于立位但長期(chngq)臥床患者或應(yīng)用某些降壓藥后，由臥位改立位時，可出現(xiàn)體位性低血壓，表現(xiàn)為血壓下降、頭暈等。 情緒激動、緊張、恐懼等使交感神經(jīng)興奮，血管收縮，血壓升高。 右側(cè)高于左側(cè)1920mmHg下肢高于上肢2040mmHg第24頁/共58頁第二十四頁，共59頁。 因右側(cè)肱動脈(dngmi)來自主動脈(dngmi)弓的第一大分支無名動脈(dngmi)， 左側(cè)來自于主動脈(dngmi)的第

15、三大分支左鎖骨下動脈(dngmi)， 右側(cè)比左側(cè)做功少，消耗的能量少。 因動脈管徑粗，血流大。左右(zuyu)下肢的血壓基本相等 第25頁/共58頁第二十五頁，共59頁。 表一 各年齡組的平均(pngjn)血壓年齡血壓（mmHg)1個月1歲6歲1013歲1417歲老年人老年人84/5495/65105/65110/65120/70120/80140160/8090第26頁/共58頁第二十六頁，共59頁。二、異常(ychng)(ychng)血壓的觀察和護(hù)理 （一）異常血壓(xuy)的觀察：血壓(xuy)在正常范圍之外 1、高血壓(xuy) （hypertension）95為原發(fā)性收縮壓與舒張壓屬

16、不同級別時，應(yīng)按較高級別分類；既往有高血壓(xuy)史，目前正服抗高血壓(xuy)藥，血壓(xuy)雖已低于140/90 mmHg也診斷為高血壓(xuy)。 第27頁/共58頁第二十七頁，共59頁。表二 血壓(xuy)水平的定義和分類 類別收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）理想血壓正常血壓正常高值1級高血壓（輕度）亞組：臨界高血壓2級高血壓（中度）3級高血壓（重度）單純收縮期高血壓亞組：臨界收縮期高血壓小于120小于130130139140159140149160179大于等于180大于等于140140149小于80小于85858990999094100109大于等于110小于90小于90

17、第28頁/共58頁第二十八頁，共59頁。2、低血壓 低于正常且有明顯(mngxin)的血容量不足表現(xiàn) 如脈細(xì)速、心悸、頭暈等，常見于休克、大出血等。3、脈壓異常 脈壓增大(zn d)多見于主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈硬化等；脈壓減小多見于心包積液、縮窄性心包炎等。 第29頁/共58頁第二十九頁，共59頁。（二）異常(ychng)(ychng)血壓的護(hù)理 1、密切監(jiān)測血壓 定時間、定部位、定體位、定血壓計。2、觀察病情 注意有無潛在的并發(fā)癥。3、休息與活動 注意休息，減少活動，保證充足的睡眠4、環(huán)境 安靜、舒適，溫濕適宜。5、情緒 保持穩(wěn)定6、飲食 易消化、低脂、低膽固醇、高維生素，高纖維7、健康教

18、育 戒煙(ji yn)限酒；保持大便通暢，生活規(guī)律； 觀察有無高血壓并發(fā)癥的先兆。第30頁/共58頁第三十頁，共59頁。三、血壓(xuy)(xuy)的測量 血壓(xuy)的高低是與大氣壓作比較的，測量血壓(xuy)的高度就是指高出大氣壓的高度1、水銀血壓計2、無液血壓計：血壓計攜帶方便(fngbin)，但欠準(zhǔn)確。3、電子血壓計：操作方便(fngbin)，清晰直觀，但欠準(zhǔn)確。 第31頁/共58頁第三十一頁，共59頁。寬度比被測肢體直徑寬20，長度(chngd)應(yīng)能包繞整個肢體。一般，袖帶長2428cm，寬1214cm?？潭龋阂贿吺?300 mmHg，每小格2mmHg，另一邊是040kpa，每小格

19、0.5kpa.測得的數(shù)值準(zhǔn)確第32頁/共58頁第三十二頁，共59頁。第33頁/共58頁第三十三頁，共59頁。第34頁/共58頁第三十四頁，共59頁。第35頁/共58頁第三十五頁，共59頁。第36頁/共58頁第三十六頁，共59頁。（二）測血壓的方法(fngf)(fngf)（以測肱動脈為例） 目的 了解循環(huán)系統(tǒng)狀況，為診斷、治療、護(hù)理提供依據(jù)。評估1、患者的一般情況(qngkung)2、30分鐘內(nèi)有無吸煙，活動，情緒波動。3、有無偏癱、功能障礙。計劃1、目標(biāo)/評價標(biāo)準(zhǔn)2、用物準(zhǔn)備 治療盤內(nèi)備血壓計、聽診器、筆、記錄紙第37頁/共58頁第三十七頁，共59頁。實(shí)施(shsh) 操作步驟注意事項(xiàng)與說明(

20、shumng)1、洗手，戴口罩(kuzho)，解釋2、選部位，取體位1）坐位或仰臥位，被測肢體的肘臂升直、掌心向上，肱動脈與心臟同一水平2）驅(qū)盡袖帶內(nèi)的空氣，將袖帶平整的纏于上臂中部檢查：袖帶、水銀、玻璃管,橡膠管和輸氣球是否漏氣；袖帶過寬使血壓過低，過窄使血壓偏高;測壓前安靜休息2030min；測量部位：上肢肱A、下肢腘A偏癱患者測鍵側(cè)坐位：肱動脈平第四肋軟骨；臥位：肱動脈平腋中線。手臂低于心臟水平，血壓偏高；手臂高于心臟水平，血壓偏低如測腘動脈血壓，患者取仰臥位或仰俯位，腘動脈與心臟同一水平袖帶松緊以能放入一指為宜，過松或不均勻使血壓偏高；過緊使血壓偏低袖帶的下緣距肘窩23cm如測腘動脈，

21、袖帶的下緣距腘窩35cm第38頁/共58頁第三十八頁，共59頁。第39頁/共58頁第三十九頁，共59頁。第40頁/共58頁第四十頁，共59頁。第41頁/共58頁第四十一頁，共59頁。3）聽診器胸件放在肱動脈搏動最明顯的地方，以一手稍加固定4）打開開關(guān)，戴上聽診器，關(guān)氣球氣門5）打氣至肱動脈搏動消失，再升高2030mmhg,以每秒4mmhg左右的速度緩慢放氣聽肱動脈搏動，視線(shxin)與汞柱的彎月在同一水平6）聽到的第一聲搏動，汞柱所指刻度即為收縮壓；當(dāng)搏動音突然變?nèi)趸蛳r，汞柱所指刻度即為舒張壓 胸件勿塞入袖帶內(nèi)胸件的整個膜面都要和皮膚緊密接觸，注意不可壓的太重打氣不可過快過猛放氣太慢使

22、測得的血壓偏高，放氣太快使血壓偏低；視線低于汞柱的彎月面，血壓偏高，高于汞柱面，血壓偏低如果聽不清，應(yīng)趨盡袖帶內(nèi)的氣，休息(xi xi)片刻后重新測量WHO規(guī)定，以動脈消失音為舒張壓，當(dāng)變音與消失音之間有差異時，或危重患者應(yīng)記錄兩個讀數(shù)第42頁/共58頁第四十二頁，共59頁。3、盡袖帶內(nèi)的空氣，解開袖帶4、安置患者于舒適體位，整理床單位5、右傾45度關(guān)閉水銀槽開關(guān)，卷平袖帶放入血壓計盒內(nèi)6、記錄血壓7、整理用物，洗手 動作要輕，放置要平，輸氣球放在固定位置以免壓碎玻璃管評價患者的血壓是否在正常范圍長期測血壓應(yīng)做的四定：定部位，定體位，定血壓計，定時間分類浸泡、消毒 第43頁/共58頁第四十三頁

23、，共59頁。四)測量(cling)呼吸呼吸respiration:機(jī)體與外界環(huán)境進(jìn)行氣體交換的總過程(guchng)呼氣expiration:氣體排出體外的過程(guchng)吸氣inspiration:氣體進(jìn)入肺的過程(guchng)第44頁/共58頁第四十四頁，共59頁。正常呼吸及生理(shngl)(shngl)變化 1、正常呼吸(hx)：1620次/min女性胸式呼吸(hx)男 性、 兒童腹式呼吸(hx)。1、 第45頁/共58頁第四十五頁，共59頁。2、生理(shngl)變化 年齡(ninlng) 年齡(ninlng)越小，呼吸頻率越快 性別 同年齡(ninlng)的女性男性稍快 運(yùn)動

24、 肌肉的活動可使呼吸加快 情緒 強(qiáng)烈的情緒改變，導(dǎo)致屏氣或呼吸加快。 其他 如環(huán)境溫度升高或海拔增加會使呼吸加快加深第46頁/共58頁第四十六頁，共59頁。呼吸(hx)的測量v目的 觀察(gunch)、評估患者的呼吸狀況。v評估v1、患者的一般情況v2、30分鐘內(nèi)有無劇烈活動、情緒波動。第47頁/共58頁第四十七頁，共59頁。計劃(jhu)1、目標(biāo)(mbio)/評價標(biāo)準(zhǔn) 能說出測呼吸的目的，者能配合測量呼吸 2、用物準(zhǔn)備 治療盤內(nèi)備秒表、筆、記錄本、 棉簽（必要時）。 第48頁/共58頁第四十八頁，共59頁。0實(shí)施(shsh) 操作步驟 注意事項(xiàng)與說明(shumng)1、洗手，戴口罩 核對，不

25、解釋 數(shù)呼吸時應(yīng)不使患者察覺 2、取舒適位3、手放患者診脈部位似診脈狀 觀察患者胸腹部起伏狀況 4、計數(shù)：數(shù)呼吸30s， 小兒，呼吸異常者應(yīng)測1min 結(jié)果乘2得呼吸次數(shù) 呼吸微弱或危重者，用少許棉花置測量時應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)異常情況 鼻孔前，觀察棉花被吹動次數(shù)1min5、記錄，繪制于體溫單上 6、洗手 第49頁/共58頁第四十九頁，共59頁。三、換藥（dressingexchange) 定義：是指對創(chuàng)傷后手術(shù)后的傷口及其它傷口進(jìn)行敷料更換(gnhun)，促使傷口愈合和防止并發(fā)癥的方法。 目的：清除或引流傷口分泌物，除去壞死組織，促進(jìn)傷口愈合第50頁/共58頁第五十頁，共59頁。常見(chnjin)的

26、家庭換藥 中風(fēng)后癱瘓臥床引起的褥瘡感染 分娩時會陰部切口繼發(fā)性感染 哺乳期婦女急性(jxng)乳腺炎 膽道和泌尿道手術(shù)后各種人造成瘺口 慢性下肢潰瘍第51頁/共58頁第五十一頁，共59頁。與換藥有關(guān)(yugun)的無菌技術(shù) 換藥前半小時及換藥時，不要清掃(qngso)地面等 操作者必須修剪指甲、洗手，戴帽子要把頭發(fā)全部遮蓋住、口罩要遮住口鼻 換藥所用的金屬、搪瓷器具及引流管、紗布等均需嚴(yán)格消毒 經(jīng)過消毒滅菌的器具在無菌容器內(nèi)不得超過1周第52頁/共58頁第五十二頁，共59頁。與換藥有關(guān)(yugun)的無菌技術(shù) 換藥過程中，如器具、敷料有污染則不可使用 打開(d ki)無菌容器或抗生素溶液的瓶蓋時，瓶蓋的內(nèi)面應(yīng)朝上，手不可觸及內(nèi)面，用畢