呼吸內(nèi)科完整病歷模板

1、呼吸內(nèi)科完整病歷模板 1姓名 醫(yī)范文 工作單位職別 上海退休性別 男 住址 上海市新豐路年齡 68 歲 入院日期 2009-12-7婚否 已 病史采集日期 2009-12-7 14:30籍貫 浙江省嵊縣 病史記錄日期 2009-12-7民族 漢 病史陳述者 本人主訴 反復(fù)咳嗽、咯痰 22 年，心悸、氣急、浮腫 2 年， 加重半月?，F(xiàn)病史 患者自 1969 年始，每遇天氣轉(zhuǎn)冷，即有咳嗽 咯痰，清晨咳嗽較劇，痰量少，白色粘稠。無氣急、氣喘、 咯血及盜汗。每次持續(xù)約 710天，經(jīng)服四環(huán)素、枸櫞酸維 靜寧（咳必清）等藥即可好轉(zhuǎn)。每年發(fā)作23次，多在秋末冬初時。工作、生活不受影響。 1981 年以來，咳

2、嗽、咯痰 加重，早晚尤劇，有時伴氣急。每日痰量約10 20ml ，為白色泡沫樣。紅青霉素等藥物治療可緩解。每次持續(xù)約 3 個月 以上，天氣轉(zhuǎn)暖時上述癥狀緩解。上樓、干重活有心悸、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院就診，診斷 為慢性氣管炎、肺氣腫。常服用止咳、化痰、平喘藥。 1989 年冬始， 咳嗽、咯痰終年不停， 無明顯季節(jié)性。 時有發(fā)熱 （多 在38C左右）。痰量每日 5060ml，仍為白色泡沫樣。發(fā) 熱時，痰呈黃色膿性，痰量可增至 100ml 左右，伴有氣急、 心悸、胸悶、雙下肢浮腫。動則氣急、心悸加重。去年在本 市東海醫(yī)院住院三次，診斷均為慢性肺源性心臟病。經(jīng)青霉 素、鏈霉素、

3、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥物治療，心 悸、氣急好轉(zhuǎn)，浮腫消退。出院后日常生活不能自理，有時 靜臥亦覺氣急。今年 11 月 23 日受涼后，上述癥狀又發(fā)作。痰為黃色膿 性，不易咯出，心悸、氣急、雙下肢明顯浮腫、尿量減少， 口唇、指端發(fā)紺，進食少許即覺上腹部飽脹不適，伴惡心， 無嘔吐。經(jīng)慶大霉素、氨茶堿、消咳喘、氫氯噻嗪治療未見 好 轉(zhuǎn) 。 今 日 下 午 來 我 院 就 診 ， 血 像 ： 白 細(xì) 胞 11 X 109/L（11000/卩I）,中性 80%胸部透視提示慢性支氣 管炎、兩下肺感染、肺氣腫，今日下午收容入院。過去史 平素身體較差。 幼年曾患“麻疹”、 “水痘”、 “流腮”， 10

4、 歲患“流腦”， 1965 年患“流感”。近 10 年 未作預(yù)防接種。五官器：無畏光、迎風(fēng)流淚及經(jīng)常流膿涕史，無嗅覺及 聽力障礙史。牙因齲病拔除。呼吸系：過去無咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難史。循環(huán)系：過去無心悸、氣急、發(fā)紺、浮腫、心前區(qū)疼痛 史。消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。 1978 年經(jīng) X 線鋇餐攝片檢查，診斷“胃下垂”。目前仍有胃納欠佳， 食后上腹部飽脹感。血液系：無頭暈、鼻出血、齒齲出血及皮下瘀斑史。泌尿系：無尿頻、尿急、尿痛史， 1980 年因排尿困難， 曾診斷“前列腺肥大”。目前尚有排尿困難，夜間尿頻。神經(jīng)精神系：無頭痛、頭昏、昏厥、抽搐及意識障礙史。運動系：無游走性關(guān)節(jié)

5、疼痛、運動障礙、骨折史。內(nèi)分泌系：無怕熱、多汗多飲、多食、視力障礙史。外傷、手術(shù)史：無中毒及藥物等過敏史：無個人史 出生原籍， 23 歲來滬，至今未去外地。無血吸 蟲疫水接觸史。吸煙 40 年，每日 10 支左右， 1981 年已戒煙 無飲酒史。擔(dān)任琴師 40 年，有長期松香接觸史。 1976 年退 休。妻健在。家族史 父 1955 年病故，死因不明。母 1957 年死于肺 氣腫。否認(rèn)家族中遺傳病史及慢性傳染病史。一子三女身體 均健康。體格檢查一般情況 體溫C,脈搏104/min,呼吸32/min,血壓發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡臥位。呼 吸及言語困難，煩躁，體檢欠合作。皮膚

6、 色澤尚正常，彈性較差，無水腫、皮疹或皮下出 血，未見血管蛛及皮下結(jié)節(jié) 。淋巴結(jié) 兩頜下及兩腹股溝均可觸及黃豆大的淋巴結(jié)12個，質(zhì)軟，無壓痛或粘連。其余淺表淋巴結(jié)未觸及。頭部頭顱：無畸形，發(fā)花白、較稀疏，頂稍禿。眼部：眉毛無脫落，眼瞼無水腫及下垂，無倒睫。眼球 無突出、凹陷及震顫，運動自如。瞼結(jié)膜稍充血，無出血、 水腫、顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、 斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)靈敏。耳部：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突部無壓痛， 聽力正常。鼻部：鼻翼無扇動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲， 鼻竇無壓痛?？谇唬簾o特殊氣味。唇發(fā)紺，無皰疹及口角糜爛。口腔 粘膜無潰

7、瘍、出血及色素沉著，缺齒。齒齦顏色正常， 無出血、 腫脹、溢膿及色素沉著 伸舌居中。扁桃體不腫大，懸雍垂居中，咽部急性充血，聲 音略嘶啞。頸部 對稱，頸無抵抗，未見頸動脈搏動，可見頸靜脈 怒張、肝頸靜脈回流征陽性。氣管居中。甲狀腺不大，未觸 及細(xì)震顫，無血管雜音。胸部 胸廓桶狀，肋間隙增寬，輔助呼吸肌參與呼吸運 動。胸壁無靜脈怒張及壓痛。雙乳部無壓痛，未觸及腫塊。肺臟 視診：呼吸運動兩側(cè)對稱，節(jié)律規(guī)則。觸診：兩側(cè)語顫減弱，無胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪 感。叩診：兩肺反響增強，呈過清音，兩側(cè)肺下界在肩胛下角線第 11 肋間，呼吸移動度不明顯。聽診：兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩側(cè)肩胛下區(qū)可聞及細(xì)濕

8、羅音，兩肺上部可聞及干羅音。未聞及胸膜摩擦心臟 視診：心前區(qū)無隆起。劍突下可見心尖搏動， 范圍較彌散。觸診：劍突下可觸及心尖搏動，未觸及細(xì)震顫。叩診：心濁音界叩不清。聽診：心音弱，心率 104/min ，律齊，各瓣音區(qū)未聞病 理性雜音。腹部 視診：腹部平坦，腹壁無靜脈曲張，未見腸型及 蠕動波，腹式呼吸存在。觸診：腹壁柔軟，全腹無壓痛及反跳痛；肝下緣在鎖骨中線肋緣下 3，質(zhì)中等，邊緣鈍，觸痛輕；脾未觸及。全 腹未觸及包塊。叩診：肝上界右鎖骨中線第 6 肋間，無移動性濁音， 兩季肋部及腎區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音正常，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)未聞摩 擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門 發(fā)育正常，無包皮過

9、長，尿道口無壓痛， 無分泌物，陰囊皮膚無脫屑、皸裂、腫脹、睪丸正常，無觸痛。肛門無痔、痿。直腸指診，前列腺Ho肥大，質(zhì)中，表面光滑，中央溝消失。脊柱及四肢 脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛；肋脊角無 壓痛及叩擊痛；四肢無畸形，無杵狀指、趾，無靜脈曲張； 雙下肢小腿以下有凹陷性浮腫，肌張力及肌力正常，未見肌 萎縮；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無血管搏動，股 動脈及肱動脈無槍擊音，橈動脈搏動正常，血管壁硬度無特 殊。神經(jīng)系 四肢運動及感覺良好。膝腱反射、跟腱反射、 肱二頭肌腱反射，肱三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射均 可引出，兩側(cè)對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。檢驗及其他檢查血像：紅細(xì)胞計數(shù)X 10

10、12/L(480萬/卩I),血紅蛋白156g/l ,白細(xì)胞計數(shù) 11X 109/L(11000),中性 80%,淋巴 15%, 單核 2%，嗜酸 2%，嗜堿 1%。胸部 X 線片：兩肺透亮度增加，紋理增多、紊亂，肋間隙增寬，右肺下動脈干橫徑 18mm心影大小正常。小結(jié)患者因反復(fù)咳嗽、咯痰 22 年，心悸、氣急、浮腫 2 年，加重半月收容入院。自 1962 年始，每遇冬季咳嗽、咯痰發(fā)作，710天即可好轉(zhuǎn)，每年發(fā)作 23次，1974年以來逐 漸加重，每次持續(xù)三個月以上，天氣轉(zhuǎn)暖方可緩解。上樓、 干重活時有氣急感。 1982 年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，受 涼后加重，伴有心悸、氣急、下肢浮腫。近兩年靜臥亦覺氣 急，日常生活不能自理。半月前受涼后，上述癥狀又發(fā)作。 于今日收容入院。母因“肺氣腫”于 1950 年病故?；颊邠?dān) 任琴師40余年，有長期松香接觸史。體檢：體溫C,脈搏 104/min，呼吸32/min。血壓(90/60mmHg)。神志清，慢性重 病容， 口唇， 指端發(fā)紺。 頸靜脈怒張， 肝頸靜脈回流征陽性， 肺氣腫征。兩肺上部可聞干羅音，兩肩胛下區(qū)聞細(xì)濕羅音。 心尖搏動劍突下明顯。肝肋緣下3cm，質(zhì)中、邊緣鈍，脾未及 。 雙 下 肢 凹 陷 性 浮 腫 。 血 像 ： 白 細(xì) 胞 計 數(shù)11 X 109/L(11000)，中性 80%胸片提示慢性氣管炎，