外科主治醫(yī)師考試復習資料

1、外科主治醫(yī)師考試復習資料2017外科主治醫(yī)師考試復習資料胃十二指腸潰瘍的外科治療1. 胃潰瘍外科治療的適應癥：1）包括含HP措施在內(nèi)的嚴格內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍，如潰 瘍不愈合或短期內(nèi)復發(fā)2）發(fā)生潰瘍出血，瘢痕性幽門梗阻，潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁 外者3）潰瘍巨大（d>2. 5cm）,或高位潰瘍4）胃十二指腸復合性潰瘍5）潰瘍不能排除惡變或己經(jīng)惡變者2. 胃潰瘍常用的手術方式：迷走神經(jīng)切斷術和胃大部切除（遠端 胃切除）最常用1）畢（Billroth） 1式胃大部切除，將殘胃與十二指腸吻合。優(yōu)點 是：胃腸道接近于正常的解剖生理狀態(tài)，減少膽汁胰液反流入殘胃, 術后因胃腸功能紊亂引起的并發(fā)癥

2、較少。但對十二指腸潰瘍較大， 炎癥、水腫較重，瘢痕、粘連較多，殘胃與十二指腸吻合有一定張 力,宜行畢（Billroth）2式2）畢（Billroth）2式切除遠端胃后，縫合關閉十二指腸殘端，殘 胃和上端空腸端側吻合。優(yōu)點是即使胃切除較多，胃空腸吻合也不 致張力過大，術后潰瘍復發(fā)率低3. 術后并發(fā)癥1）早期并發(fā)癥，有些與操作不當有關：(1) 術后岀血：吻合口粘膜壞死脫落;吻合口縫線處感染，粘膜下 膿腫腐蝕血管;曠置的潰瘍;術中探查遺漏病變(2) 胃排空障礙：屬動力性胃通過障礙(3) 胃壁缺血壞死、吻合口破裂或痿：由于術中切斷了胃小彎側 的血供，可引起小彎胃壁缺血壞死。術中縫合胃小彎前后緣漿肌層,

3、 可預防此并發(fā)癥;吻合口痿與縫合技術不當，吻合口張力過大，組織 血供不足有關，在貧血、水腫、低蛋白血癥的病人中更易出現(xiàn)。(4) 十二指腸殘端破裂：與十二指腸殘端處理不當以及胃空腸吻 合口輸入裡梗阻引起十二指腸腔內(nèi)壓力升高有關。(5) 術后梗阻：吻合口、輸入禱、輸岀襟2)遠期并發(fā)癥：常與手術自身帶來解剖、生理、代謝和消化功能 改變有關堿性反流性胃炎：由于畢2式術后堿性膽汁、胰液、腸液流 入胃中，破壞胃黏膜屏障，導致胃黏膜充血、水腫、糜爛(2) 傾倒綜合征(dumpingsyndrome):由于胃大部切除術后，原有 的控制胃排空的幽門竇、幽門括約肌以及十二指腸球部解剖結構不 復存在，加上部分病人胃

4、腸吻合口過大，導致胃排空過速產(chǎn)生的一 系列綜合癥，根據(jù)進食后出現(xiàn)癥狀的時間可分為早期和晚期兩種類 型，部分病人也同時出現(xiàn)。早期傾倒綜合征：發(fā)生在進食后半個小 時內(nèi)，與餐后高滲性食物快速進入腸道引起腸道內(nèi)分泌細胞大量分 泌腸源性血管活性物質有關，加上滲透作用使細胞外液大量移入腸 腔，病人可出現(xiàn)心悸、心動過速、出汗、無力、面色蒼白等一過性 血容量不足的表現(xiàn)，并有惡心、嘔吐、腹部絞痛、腹瀉等消化道癥 狀。治療以采用少食多餐，避免過甜食物，減少液體攝入為主。晚 期傾倒綜合征：餐后2-4小時出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為頭昏、蒼白、 出冷汗、脈細弱甚至暈厥等。由于胃排空過快，含糖食物快速進入 小腸，刺激胰島素大量

5、分泌，繼而出現(xiàn)反應性低血糖綜合征。治療 采取飲食調(diào)整，食物中添加果膠延緩碳水化合物吸收。(3) 潰瘍復發(fā)：由于胃切除不夠，胃竇部粘膜殘留，迷走神經(jīng)切 斷不完全，或是輸入空腸過長。也要警惕胃泌素瘤或胃泌素增多癥 引起的。(4) 營養(yǎng)性并發(fā)癥：胃容量減少一一容易出現(xiàn)飽脹感一一攝入量 不足一一體重減輕，營養(yǎng)不良；胃酸減少一一壁細胞生成的內(nèi)因子不 足，使得鐵與維生素B12吸收障礙，引起巨幼貧。(5) 迷走神經(jīng)切斷術后腹瀉殘胃癌：胃十二指腸潰瘍病人行胃大部切除術5年以上，殘胃發(fā) 生的原位癌。大多在術后20-25年出現(xiàn)，可能與殘胃常有萎縮性胃 炎有關。急性胃十二指腸潰瘍穿孔1. 十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)生在球

6、部前壁；胃潰瘍穿孔多發(fā)生在胃 小彎2. 臨床表現(xiàn)：多數(shù)有潰瘍病史，穿孔前數(shù)日潰瘍病灶癥狀加劇。 情緒波動，過度疲勞，刺激性飲食或服用皮質激素藥物常為誘發(fā)因 素。穿孔多在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生，表現(xiàn)為驟起上腹部刀割 樣劇痛，迅速波及全腹，病人疼痛難忍，可有面色蒼白，出冷汗， 脈搏細速，血壓下降，常伴惡心，嘔吐。當胃內(nèi)容物沿右結腸旁溝 向下流注時，可出現(xiàn)右下腹痛，可發(fā)射至肩部。3. 體檢時病人表情痛苦，仰臥微屈膝，腹式呼吸減弱或消失，全 腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張呈“板樣”強直。叩診肝濁音界縮小或 消失，可又移動性濁音，聽診腸鳴音消失或明顯減弱。白細胞計數(shù) 增加，血清淀粉酶輕度升高。立位腹平片可見

7、膈下游離氣體。4. 鑒別診斷：急性膽囊炎，急性胰腺炎，急性闌尾炎5. 治療1)非手術治療：適用于癥狀體征較輕的'空腹穿孔;穿孔超過24 小時，腹膜炎己經(jīng)局限者;水溶性造影劑行胃十二指腸造影檢查證實 穿孔業(yè)己封閉的病人。措施包括持續(xù)胃腸減壓，輸液，全身使用抗 生素，質子泵拮抗劑等制酸藥物。2)手術治療(1) 單純穿孔縫合術：對于所有的胃潰瘍穿孔病人，需要作活檢 或術中快速病理檢查排除胃癌，若為惡性病變，應行根治性手術。(2) 徹底性潰瘍手術骨折的并發(fā)癥外科主治醫(yī)師考試中骨折的并發(fā)癥重點：(一)早期并發(fā)癥1. 休克：嚴重創(chuàng)傷，骨折引起大出血和重要器官損傷所致。2. 脂肪栓塞綜合征：是由于骨

8、折處髓腔內(nèi)血腫張力過大，骨髓被破壞，脂肪滴進入破 裂的靜脈竇內(nèi)，可引起肺、腦脂肪栓塞。所以臨床上長骨骨折的病 人可能會伴發(fā)脂肪栓塞。3. 重要內(nèi)臟器官損傷：(1) 肝、脾破裂：下胸部嚴重損傷，腹腔內(nèi)大出血，失血性休克；(2) 肺損傷：肋骨骨折斷端損傷肋間血管及肺組織，氣胸、血胸、 血氣胸；(3) 膀胱和尿道損傷：骨盆骨折。下腹會陰部疼痛腫脹、血尿、 排尿困難；(4) 直腸損傷：舐尾骨骨折，下腹部疼痛、直腸內(nèi)岀血。4. 重要周圍組織損傷：(1) 重要血管損傷：常見的有股骨驟上骨折，遠側骨折端可致胭 動脈損傷;脛骨上段骨折的脛前和脛后動脈損傷;伸直型肱骨探上骨 折，近側骨折端易造成肱動脈損傷；(2

9、) 周圍神經(jīng)損傷：特別是在神經(jīng)與其骨緊密相鄰的部位，如肱 骨中、下1/3交界處骨折極易損傷緊貼肱骨行走的撓神經(jīng);腓骨頸骨 折易至腓總神經(jīng)損傷；(3) 脊髓損傷：為脊柱骨折和脫位的嚴重并發(fā)癥，多見于脊柱頸 段和胸腰段，出現(xiàn)損傷平而以下的截癱。5. 骨筋膜室綜合征：即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng) 因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期綜合征。最多見于前臂掌側和小腿, 常由創(chuàng)傷骨折的血腫和組織水腫使筋膜室內(nèi)容物體積增加或外包扎 過緊、局部壓迫等使骨筋膜室容積減少，從而導致壓力增高所致。根據(jù)其缺血的不同程度而導致： 瀕臨缺血性肌攣縮：缺血早起，及時恢復血供后可不發(fā)生肌肉 壞死，不影響肢

10、體功能； 缺血性肌攣縮：較短時間的完全缺血或程度較重的不完全缺血, 恢復血供后大部分肌肉發(fā)生壞死，形成攣縮畸形，嚴重影響肢體功 能； 壞疽：廣泛、長時間完全缺血，大量肌肉壞疽，常需要截肢。 如有大量毒素進入血循環(huán)，還可致休克、心律不齊和急性腎衰竭。(二)晚期并發(fā)癥 墜積性肺炎：長期臥床，老年體弱以及有慢性病患者； 褥瘡：長期臥床，身體骨骼突起處受壓形成，舐骨部、骯部、 足跟部； 下肢深靜脈血栓形成：骨盆、下肢骨折，下肢長時間制動，靜 脈回流緩慢，創(chuàng)傷導致高凝狀態(tài)，致使下肢深靜脈血栓形成； 感染：開放性骨折，清創(chuàng)不徹底。處理不當可以造成化膿性骨 髓炎， 損傷性骨化：關節(jié)附近的骨折，骨膜剝離形成骨膜下血腫，處 理不當致使血腫擴大，機化并在關節(jié)附近軟組織內(nèi)廣泛骨化，造成 關節(jié)活動功能嚴重障礙。也可見于關節(jié)扭傷或脫位； 創(chuàng)傷性關節(jié)炎：關節(jié)內(nèi)骨折，關節(jié)面被破壞，但未能準確復位, 致使關節(jié)面不平整，長期磨損引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎； 關節(jié)僵硬：骨折和關節(jié)損傷最為常見的并發(fā)癥。患肢長時間固 定，靜脈淋巴回流不暢，使關節(jié)周圍組織中漿液纖維性滲出和纖維 蛋口沉積，局部發(fā)生粘連，并伴有關節(jié)囊和周圍肌攣縮，導致關節(jié)