手術(shù)科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)記錄匯編

1、學(xué)習(xí)-好資料手術(shù)科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間：培訓(xùn)地點(diǎn)：主講人：培訓(xùn)對(duì)象：培訓(xùn)主題：用“質(zhì)量追蹤法”進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)內(nèi)容：在醫(yī)療行為的全過(guò)程中，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在。醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī) 院管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類(lèi)人員都可能成為醫(yī)療風(fēng) 險(xiǎn)的責(zé)任人或受害者。為了避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，減 少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，特制訂我院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)定。一、指導(dǎo)原則醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的重要責(zé)任人，要對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù) 見(jiàn)性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，力 求控制。對(duì)于不可控風(fēng)險(xiǎn)，要權(quán)衡利弊，降低風(fēng)險(xiǎn)。難以避免的風(fēng)險(xiǎn), 一定要向患者交代清楚，征得患者同意

2、后方可實(shí)施。二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度1、院長(zhǎng)是全院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作的第一責(zé)任者，主管院長(zhǎng)承擔(dān)主管 業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任，各科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé) 任。2、醫(yī)院各科室員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中 的各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患，規(guī)避、控制、上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)，提出改進(jìn)措施，保證醫(yī)療工作的安全和質(zhì)量。3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé) 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，通過(guò)院科兩級(jí)管理，定期對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀調(diào)查、 選題、設(shè)立目標(biāo)、原因分析、制定對(duì)策、組織實(shí)施、效果檢查和持續(xù) 改進(jìn)措施八大步驟開(kāi)展日常風(fēng)險(xiǎn)管理工作。4、院科兩級(jí)各質(zhì)量與安全管理組織認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理專(zhuān)項(xiàng)整治 活動(dòng)，每月結(jié)

3、合實(shí)際工作，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素從發(fā)生概率及導(dǎo)致后果的嚴(yán)重 性方面進(jìn)行討論、分析，并記錄在案。5、科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組每月進(jìn)行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的 學(xué)習(xí)，避免可預(yù)測(cè)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。6、科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素，即時(shí)召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科 可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報(bào)至門(mén)診辦公室（門(mén)診 科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）。在每月活動(dòng)中，查找出的風(fēng)險(xiǎn)、隱患， 科內(nèi)首先提出處理意見(jiàn)，并在科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征求員工的 意見(jiàn)，選擇最優(yōu)方案落實(shí)，并將所采取的措施通報(bào)科內(nèi)。7、院長(zhǎng)每半年對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)活動(dòng)記錄進(jìn)行檢查，醫(yī) 療質(zhì)量

4、與安全管理委員會(huì)每季度對(duì)科級(jí)質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄進(jìn) 行檢查，并以詢(xún)問(wèn)方式了解科室員工對(duì)所記錄的已施行的改進(jìn)措施的 知曉情況。檢查各種管理措施的落實(shí)情況，對(duì)其有效性、實(shí)際性及便捷性進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于不完善的措施進(jìn)一步進(jìn)行分析、 整改，直至完善。 協(xié)助科內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，及時(shí)將有關(guān)情況上報(bào)醫(yī)院，對(duì)科內(nèi) 提出問(wèn)題或意見(jiàn)24小時(shí)內(nèi)給予答復(fù)。8醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每半年對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、整理、 分析，上報(bào)分管院長(zhǎng)，年終將全年情況進(jìn)行匯總、分析，提出下一年 度的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理重點(diǎn)并制定年度工作方案。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)（以下情況應(yīng)當(dāng)預(yù)警）1、危重病人搶救及高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)病人。2、急、重、危病人應(yīng)做特殊

5、檢查和處理的，轉(zhuǎn)診病人具有一定風(fēng)險(xiǎn) 的。3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應(yīng)的。4、界于多學(xué)科之間、又一時(shí)難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負(fù)責(zé) 制后，存在一定風(fēng)險(xiǎn)的。5、對(duì)于自知或他人的提示下，有違反規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī) 療風(fēng)險(xiǎn)的。6、對(duì)診療效果不滿(mǎn)意，可能引起醫(yī)療爭(zhēng)議的院內(nèi)感染以及對(duì)操作較 復(fù)雜，有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以 準(zhǔn)確判斷的。7、對(duì)相關(guān)檢查不健全，各項(xiàng)指征與相關(guān)檢查不一致、報(bào)告單不準(zhǔn)確、 可能帶來(lái)不良后果的。8對(duì)新技術(shù)、新開(kāi)展的診療項(xiàng)目以及臨床實(shí)驗(yàn)性治療，在做好技術(shù) 保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的。9、對(duì)一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀

6、器設(shè)備使用前和 使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的10、 因玩忽職守、無(wú)故拖延急診、會(huì)診及搶救或因操作失當(dāng)（粗暴）， 不負(fù)責(zé)任，擅自做主，可能造成風(fēng)險(xiǎn)的。11、對(duì)患方認(rèn)為服務(wù)態(tài)度不好，使用刺激性語(yǔ)言或不恰當(dāng)解釋病情等 引發(fā)激烈爭(zhēng)議的。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方法（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)1、管理風(fēng)險(xiǎn) 診療銜接管理制度不完善。如病人術(shù)中并發(fā)癥無(wú)應(yīng)對(duì)措施或相應(yīng)專(zhuān) 家會(huì)診，職能不清；專(zhuān)家停診未通知門(mén)診掛號(hào)室對(duì)外公示等。 執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉，門(mén)診醫(yī)生不夠熟悉地方相關(guān)法規(guī)政策， 如 醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍，開(kāi)藥天數(shù)。 開(kāi)展新技術(shù)（項(xiàng)目）風(fēng)險(xiǎn)。2、診療風(fēng)險(xiǎn)診療風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)在如下幾個(gè)方面： 錯(cuò)誤診斷延誤診斷遺漏診斷顛倒主次診斷以癥狀體征代

7、 替診斷或不寫(xiě)診斷。3、檢查治療風(fēng)險(xiǎn) 選擇的治療方案或藥物種類(lèi)、劑量、用法失誤。（致治療失敗或肝、 腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應(yīng)等） 手術(shù)，各種穿刺損傷及并發(fā)癥。（出血、感染、氣胸，心包填塞等） 輸液反應(yīng)。（熱原反應(yīng)、配伍禁忌、液體污染、滴速過(guò)快、藥物反應(yīng)） 過(guò)敏反應(yīng)。（過(guò)敏性休克、喉頭水腫等） 濫施輔助檢查。（不必要、昂貴、重復(fù)的儀器檢查不能報(bào)銷(xiāo)或引發(fā) 不滿(mǎn)，孕婦行X線檢查等）4、醫(yī)護(hù)人員自身風(fēng)險(xiǎn) 超常門(mén)診量。 三級(jí)檢診少。門(mén)診普遍存在三級(jí)檢診不落實(shí)，業(yè)務(wù)工作缺乏上級(jí)醫(yī) 生把關(guān)。 助理醫(yī)師或未經(jīng)授權(quán)醫(yī)師承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)治療或放射、心電圖、超聲檢查操作及出報(bào)告。 知識(shí)更新。門(mén)診醫(yī)護(hù)人員

8、一人一個(gè)椅位工作點(diǎn)， 不能及時(shí)參加院內(nèi) 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育不落實(shí)，知識(shí)老化。 人身安全保障。有的病人、家屬、陪護(hù)及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。（二）規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的措施1、增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，立足防范為主 崗位培訓(xùn)及安全教育。所有醫(yī)務(wù)人員無(wú)論職務(wù)高低、年齡大小均需 進(jìn)行帶教并經(jīng)考核合格后上崗。 落實(shí)醫(yī)患溝通制度。強(qiáng)調(diào)“四種情況四說(shuō)清”，即特殊病人、特殊 病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預(yù)后。 會(huì)診及轉(zhuǎn)科診治制度。凡三次門(mén)診不能確診者轉(zhuǎn)門(mén)診辦公室聯(lián)系會(huì) 診，凡住院患者有疑問(wèn)需轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院治療需向醫(yī)務(wù)科上報(bào)。 醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)規(guī)定。要求內(nèi)容詳實(shí)，字跡清楚、書(shū)寫(xiě)及時(shí)、保存證

9、據(jù)。凡手術(shù)、特殊治療均需簽署知情同意書(shū)，外帶藥品輸液均需 簽字留底封存。2、監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn) 風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控組織完整。由各科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生、護(hù)士組成質(zhì)量與 安全管理小組。 堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)跟班。診療重點(diǎn)在疾病的診斷、治療、手術(shù)、輸液、過(guò) 敏試驗(yàn)及預(yù)防接種。 及時(shí)處理糾紛。對(duì)病人不滿(mǎn)及投訴，迅速作出反應(yīng)，及時(shí)協(xié)調(diào)處理, 常可免除訴訟并收到事半功倍的效果。 急救藥品齊備，人員設(shè)備在位，狀態(tài)良好（三）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控。抽查病歷，注意應(yīng)用醫(yī)院管理部門(mén)考評(píng)結(jié)果和 調(diào)查數(shù)據(jù)以彌補(bǔ)監(jiān)控人力不足。五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警程序?qū)τ诳赡馨l(fā)生的一般醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，由科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理人員、科主任預(yù) 先收集信息，對(duì)可能發(fā)生的較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理人員、 科主任通過(guò)書(shū)面或電話報(bào)門(mén)診辦公室（門(mén)診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科 室）備案，必要時(shí)報(bào)主管院長(zhǎng)。對(duì)因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛， 相關(guān)科室及時(shí)報(bào)門(mén)診辦公室（門(mén) 診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）。六、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警響應(yīng)對(duì)于可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，科內(nèi)質(zhì)量與安全管理小組必須給予足夠重視， 適時(shí)做出適當(dāng)?shù)脑u(píng)估。必要時(shí)，由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委 員會(huì)分