胃食管反流病診治指南(1)

1、胃食管反流病胃食管反流?。℅ERD） Gastroesophageal reflex diseasen定義定義n發(fā)病機制發(fā)病機制n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n診斷診斷n治療治療n幾個相關(guān)的問題幾個相關(guān)的問題GERD定義定義Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;190020GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的不適癥狀和不適癥狀和/ /或并發(fā)癥或并發(fā)癥反流癥狀引起患者反流癥狀引起患者不適不適是是GERD診斷的關(guān)鍵診斷的關(guān)鍵不適癥狀不適癥狀(troublesome symptom)n反流相關(guān)的癥狀對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯負(fù)面影響時就反流相關(guān)的癥狀對患

2、者生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯負(fù)面影響時就稱為不適的癥狀；反之不足以診斷稱為不適的癥狀；反之不足以診斷GERDn流行病學(xué)研究表明：以下情況病人通常認(rèn)為是不適流行病學(xué)研究表明：以下情況病人通常認(rèn)為是不適輕度癥狀在輕度癥狀在1 1周中周中 2 2天天中度、重度癥狀在中度、重度癥狀在1 1周中周中 1 1天天n在臨床實踐中，是否為不適的癥狀應(yīng)由患者自己來決定在臨床實踐中，是否為不適的癥狀應(yīng)由患者自己來決定GERD的疾病譜組成的疾病譜組成胃食管反流病(GERD)反流性食管炎（RE）非糜爛性反流病(NERD)Barrett食管反流性食管炎反流性食管炎(reflux esophagitis, RE )n內(nèi)鏡下可見食管

3、遠(yuǎn)段黏膜破損內(nèi)鏡下可見食管遠(yuǎn)段黏膜破損n可以并發(fā)食管潰瘍、狹窄和出血可以并發(fā)食管潰瘍、狹窄和出血n按按19941994年洛杉磯分級標(biāo)準(zhǔn)分為年洛杉磯分級標(biāo)準(zhǔn)分為A A、B B、C C、D D 四級四級反流性食管炎反流性食管炎A級級n食管粘膜破損長徑食管粘膜破損長徑0.5cm反流性食管炎反流性食管炎B級級n食管粘膜破損長徑食管粘膜破損長徑0.5cm，但病灶間無融合，但病灶間無融合反流性食管炎反流性食管炎C級級n食管粘膜破損融合，但不環(huán)繞整個食管壁，食管粘膜破損融合，但不環(huán)繞整個食管壁，食管周徑食管周徑75%反流性食管炎反流性食管炎D級級n食管粘膜破損融合，且范圍食管粘膜破損融合，且范圍75的食管壁

4、的食管壁 非糜爛性反流病非糜爛性反流?。∟on-Erosive Reflux Disease ，NERD ）n又叫內(nèi)鏡陰性反流病又叫內(nèi)鏡陰性反流病n存在與反流相關(guān)的不適癥存在與反流相關(guān)的不適癥狀，但內(nèi)鏡下未見狀，但內(nèi)鏡下未見Barrett食管及食管黏膜破損食管及食管黏膜破損n最常見，約占最常見，約占GERD的的70%Barrett食管食管n組織學(xué)：食管遠(yuǎn)段的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮組織學(xué)：食管遠(yuǎn)段的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代。所取代。n內(nèi)鏡：粉紅色灰白的食管粘膜中出現(xiàn)胃粘膜桔紅內(nèi)鏡：粉紅色灰白的食管粘膜中出現(xiàn)胃粘膜桔紅色，分布可呈環(huán)形、舌形或島狀。色，分布可呈環(huán)形、舌形或島狀。n發(fā)展為食管

5、腺癌的危險性增加。發(fā)展為食管腺癌的危險性增加?？狗戳髌琳峡狗戳髌琳蟣下食管括約肌下食管括約肌 ( (LES) LES) TLESRTLESR低張低張LESLESH+ and LESH+ and LESl膈肌角膈肌角l膈食管韌帶膈食管韌帶lHisHis角角 食管清除能力食管清除能力l 蠕動蠕動l 重力重力l 唾液唾液食食管管粘膜屏障粘膜屏障l上皮屏障上皮屏障l后上皮屏障后上皮屏障 胃排空胃排空HClPepsinPancreatic enzymesGERD發(fā)病機制發(fā)病機制食道下端括約肌食道下端括約?。╨ower esophageal sphincter,LES）n食管末端的食管末端的34cm長的環(huán)

6、形肌束長的環(huán)形肌束n正常人休息時壓力為正常人休息時壓力為1030mmHg，高于胃內(nèi)壓，高于胃內(nèi)壓，保持張力性收縮保持張力性收縮nGERD患者患者q食管下括約肌松弛食管下括約肌松弛q一過性食管下括約肌松弛（一過性食管下括約肌松弛（TLESR）頻繁）頻繁q影響影響LES壓力降低的因素壓力降低的因素l激素（縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等）激素（縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等）l食物（高脂肪、巧克力、咖啡）食物（高脂肪、巧克力、咖啡）l藥物（鈣離子拮抗劑、地西泮、茶堿藥物（鈣離子拮抗劑、地西泮、茶堿) )NERD的發(fā)病機制的發(fā)病機制n食道高敏感性食道高敏感性n食道上皮間隙增寬食道上皮間隙增寬n

7、食道持續(xù)收縮食道持續(xù)收縮臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)nGERD的主要癥狀是的主要癥狀是燒心、反酸、胸骨后疼痛；燒心、反酸、胸骨后疼痛；p反流反流是指胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動的感覺；是指胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動的感覺；p燒心燒心是指胸骨后燒灼感；是指胸骨后燒灼感；n其它少見或不典型的相關(guān)癥狀包括以下一種或多種其它少見或不典型的相關(guān)癥狀包括以下一種或多種: :： 上腹痛、胸痛、噯氣、腹脹、上腹不適、咽部異物感、吞咽痛、上腹痛、胸痛、噯氣、腹脹、上腹不適、咽部異物感、吞咽痛、吞咽困難等。吞咽困難等。n食管外癥狀，如咳嗽、喉炎、哮喘等。食管外癥狀，如咳嗽、喉炎、哮喘等。并發(fā)癥并發(fā)癥食道腺癌食道腺癌食道狹窄

8、食道狹窄食道潰瘍食道潰瘍GERDGERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的不適癥狀和不適癥狀和/ /或并發(fā)癥或并發(fā)癥食管綜合征食管綜合征食管外綜合征食管外綜合征癥狀綜合征癥狀綜合征食管損傷綜合征食管損傷綜合征可能相關(guān)可能相關(guān)明確相關(guān)明確相關(guān)Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;190020診診 斷斷n內(nèi)鏡診斷內(nèi)鏡診斷nPPI試驗試驗n24h pH監(jiān)測監(jiān)測n食道測壓食道測壓n食道滴酸試驗食道滴酸試驗n其他其他內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查n反流性或糜爛性食管炎反流性或糜爛性食管炎最準(zhǔn)確最準(zhǔn)確的方法的方法n診斷診斷BarrettBarrett食管食管n食管

9、炎的內(nèi)鏡下分級目前國內(nèi)外采用食管炎的內(nèi)鏡下分級目前國內(nèi)外采用洛杉磯分級法洛杉磯分級法反流性食管炎內(nèi)鏡下反流性食管炎內(nèi)鏡下LA分型分型PPI試驗試驗適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：擬診患者不愿或不能接受內(nèi)鏡檢查；擬診患者不愿或不能接受內(nèi)鏡檢查；擬診患者內(nèi)鏡檢查陰性；擬診患者內(nèi)鏡檢查陰性；懷疑反流相關(guān)的食管外癥狀患者；懷疑反流相關(guān)的食管外癥狀患者；* * PPIPPI試驗對第、種情況有重要輔助診斷價值，并同時試驗對第、種情況有重要輔助診斷價值，并同時啟動了治療和有助提示下一步治療方案的選擇。啟動了治療和有助提示下一步治療方案的選擇。PPI試驗試驗診斷方法：診斷方法：n建議用建議用雙倍雙倍標(biāo)準(zhǔn)劑量的標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI

10、，每天分，每天分2次服用，療次服用，療程程1-2周周。n服藥后癥狀明顯改善服藥后癥狀明顯改善, 考慮為與酸相關(guān)的考慮為與酸相關(guān)的GERDn服藥后癥狀無明顯改善服藥后癥狀無明顯改善q10-30% 抑酸不充分抑酸不充分q30-60% 非酸性反流物誘發(fā)非酸性反流物誘發(fā) q30-80% 無反流無反流24h食道食道pH監(jiān)測監(jiān)測n有助于確定是否存在過度酸反流、酸反流程度、有助于確定是否存在過度酸反流、酸反流程度、酸反流與癥狀的關(guān)系酸反流與癥狀的關(guān)系n臨床上一般主張在內(nèi)鏡檢查和臨床上一般主張在內(nèi)鏡檢查和PPIPPI試驗之后，試驗之后，仍不能確定是否有反流存在時應(yīng)用；也有在治仍不能確定是否有反流存在時應(yīng)用；也

11、有在治療期間癥狀持續(xù)患者用以了解酸控制情況療期間癥狀持續(xù)患者用以了解酸控制情況n提高反流檢測的敏感性：提高反流檢測的敏感性： 無線無線BravoBravo膠囊、膽汁同步監(jiān)測膠囊、膽汁同步監(jiān)測( (BilitecBilitec) )、食管阻抗檢測食管阻抗檢測24小時小時pH監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測結(jié)果n24hpH24hpH4 4的次數(shù)（的次數(shù)（3.45 3.45 ）n24hpH24hpH4 4超過超過5min5min的反流次數(shù)的反流次數(shù)( (47)47)npHpH4 4的最長時間的最長時間( (19.8min)19.8min)n24h24h內(nèi)內(nèi)pHpH4 4的時間的時間( (總、立位、總、立位、臥位臥位)

12、)n癥狀指數(shù)（癥狀指數(shù)（5050）( (與反流相關(guān)的癥狀次數(shù)占總癥與反流相關(guān)的癥狀次數(shù)占總癥狀次數(shù)的百分比狀次數(shù)的百分比) ) nDeMeesterDeMeester積分（總分積分（總分14.7214.72） 正常食管正常食管24小時小時pH監(jiān)測圖監(jiān)測圖生理性反流生理性反流：24小時反流小時反流50次，食管內(nèi)次，食管內(nèi)pH 4.0的總時間的總時間1小時。小時。GERD患者患者24小時小時pH監(jiān)測反流與燒心同步監(jiān)測反流與燒心同步病理性反流病理性反流：24小時反流小時反流50次，食管內(nèi)次，食管內(nèi)pH4.0的總時間的總時間1小時。小時。無線無線BRAVO pH膠囊膠囊無線無線BRAVO pH監(jiān)測的優(yōu)

13、點監(jiān)測的優(yōu)點n在體內(nèi)留置時間長（在體內(nèi)留置時間長（48h）n減少了患者插管時的不適感減少了患者插管時的不適感n避免了鼻出血、吞咽困難避免了鼻出血、吞咽困難n消除了行動不便和尷尬感消除了行動不便和尷尬感n降低假陰性率降低假陰性率n食管測壓食管測壓q不直接反映胃食管反流，但反映食管的動力功能不直接反映胃食管反流，但反映食管的動力功能q正常正常LES靜息壓為靜息壓為1030mmHg，LES6mmHg易導(dǎo)致反流易導(dǎo)致反流q有助于食管有助于食管pH電極定位電極定位q抗反流手術(shù)術(shù)前評估食管功能和預(yù)測手術(shù)效果抗反流手術(shù)術(shù)前評估食管功能和預(yù)測手術(shù)效果n食管滴酸試驗食管滴酸試驗q在滴酸過程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒

14、心者為陽性在滴酸過程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心者為陽性n其他：其他：q核素掃描核素掃描q食管吞鋇食管吞鋇X線檢查線檢查診斷本病敏感性不高診斷本病敏感性不高診斷食道裂孔疝有價值診斷食道裂孔疝有價值診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)nGERD 癥狀癥狀24h24h食管食管phph監(jiān)測監(jiān)測 24h24h食管膽汁反流監(jiān)測食管膽汁反流監(jiān)測 癥狀滴酸試驗（或癥狀滴酸試驗（或PPIPPI一周治療）一周治療）nRE 癥狀內(nèi)鏡檢查癥狀內(nèi)鏡檢查nNERD： 癥狀癥狀24h24h食管食管phph監(jiān)測胃鏡監(jiān)測胃鏡鑒別診斷鑒別診斷n心源性胸痛心源性胸痛qGERDGERD可以引起胸痛，與缺血性心臟病的疼痛癥狀相似，可以引起胸痛，與缺血性心臟

15、病的疼痛癥狀相似，需要與冠心病進(jìn)行鑒別需要與冠心病進(jìn)行鑒別n食管癌食管癌n功能性燒心功能性燒心q有燒心癥狀，但缺少反流引起該癥狀的證據(jù)有燒心癥狀，但缺少反流引起該癥狀的證據(jù)q內(nèi)鏡檢查無食管黏膜損傷內(nèi)鏡檢查無食管黏膜損傷q食管測酸陰性及癥狀指數(shù)食管測酸陰性及癥狀指數(shù) 50%50%qPPIPPI試驗性治療無效試驗性治療無效治療治療n目的目的q控制癥狀控制癥狀q減少復(fù)發(fā)減少復(fù)發(fā)q防止并發(fā)癥防止并發(fā)癥 n方法方法q改變生活方式改變生活方式q藥物治療藥物治療q手術(shù)治療手術(shù)治療 一般治療一般治療n改變生活方式和飲食習(xí)慣改變生活方式和飲食習(xí)慣q避免睡前進(jìn)食，衣著寬松，保持大便通暢避免睡前進(jìn)食，衣著寬松，保持

16、大便通暢q抬高床頭抬高床頭q減肥減肥q禁食高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶、戒煙酒禁食高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶、戒煙酒n避免服用降低避免服用降低LES壓力及影響胃排空的藥物壓力及影響胃排空的藥物q抗膽堿能藥、三環(huán)類抗抑郁藥、鈣離子拮抗劑抗膽堿能藥、三環(huán)類抗抑郁藥、鈣離子拮抗劑q多巴胺受體激動劑、茶堿、多巴胺受體激動劑、茶堿、2腎上腺素能受體激動劑腎上腺素能受體激動劑藥物治療藥物治療n抑酸藥抑酸藥q首選首選PPI，快速緩解癥狀，快速緩解癥狀，RE愈合率高愈合率高標(biāo)準(zhǔn)劑量的標(biāo)準(zhǔn)劑量的2倍，療程倍，療程812周周用法：用法： 遞減法遞減法：一步到位，足量治療，逐漸減量：一步到位，足量治療，逐漸減量 遞增

17、法遞增法：逐漸增加劑量：逐漸增加劑量qH2受體拮抗劑受體拮抗劑快速抗藥反應(yīng)快速抗藥反應(yīng)輕型患者輕型患者 抑酸藥抑酸藥n抑酸藥使食道內(nèi)抑酸藥使食道內(nèi)pH4.0 的時間與愈合密切相關(guān)的時間與愈合密切相關(guān)n如果如果pH4.0每天持續(xù)每天持續(xù)20-22小時小時,將有將有90%的糜爛的糜爛性食管炎愈合性食管炎愈合n食道內(nèi)食道內(nèi)pH值與胃內(nèi)值與胃內(nèi)pH值相關(guān)值相關(guān)藥物治療藥物治療n促動力藥促動力藥q機制為增加機制為增加LES壓力、改善食管蠕動功能，促進(jìn)胃壓力、改善食管蠕動功能，促進(jìn)胃排空，達(dá)到減少胃內(nèi)容物食管反流排空，達(dá)到減少胃內(nèi)容物食管反流q單獨使用療效有限，為輔助用藥單獨使用療效有限，為輔助用藥n胃復(fù)

18、安胃復(fù)安n多潘立酮多潘立酮n莫沙必利、西沙必利莫沙必利、西沙必利n粘膜保護(hù)劑粘膜保護(hù)劑q鋁碳酸鎂咀嚼片：吸附膽汁，對堿反流有輔助治療作用鋁碳酸鎂咀嚼片：吸附膽汁，對堿反流有輔助治療作用q替普瑞酮、瑞巴派特替普瑞酮、瑞巴派特.藥物治療藥物治療n初始治療初始治療n維持治療維持治療q食管炎很難徹底治愈，復(fù)發(fā)率高達(dá)食管炎很難徹底治愈，復(fù)發(fā)率高達(dá)70%70%80%80%，需維，需維持治療持治療qPPIPPI效果最好效果最好 q建議用藥建議用藥1 1年或更長年或更長q按需治療（按需治療（on-demandon-demand）藥物治療藥物治療n藥物治療進(jìn)展藥物治療進(jìn)展q新型新型PPI制劑：替那拉唑、奧美拉唑

19、速釋制劑制劑：替那拉唑、奧美拉唑速釋制劑q鉀競爭性的酸阻滯劑鉀競爭性的酸阻滯劑(potassium-competitive acid blockers，P-CAB s)qGABA受體激動劑：巴氯酚受體激動劑：巴氯酚（baclofen）,抑制抑制TLESRq其他：其他：H3受體拮抗劑、受體拮抗劑、CCK2受體拮抗劑等受體拮抗劑等內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下治療n內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)q腔內(nèi)胃底折疊術(shù)腔內(nèi)胃底折疊術(shù)q內(nèi)鏡下全層折疊術(shù)內(nèi)鏡下全層折疊術(shù)nStretta射頻治療射頻治療n注射治療注射治療q內(nèi)鏡下植入治療（膠原、硬化劑、乙炔基乙烯基乙內(nèi)鏡下植入治療（膠原、硬化劑、乙炔基乙烯基乙醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等）醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等）q“看門人看門