新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組

1、二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）醫(yī)療組要點解析依 據山西省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）急診科建設與管理指南（試行）重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設與管理指南綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準（試行）綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準醫(yī)療技術臨床應用管理辦法病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)院工作制度與人員崗位職責等規(guī)定匯編 學科建設 醫(yī)療技術管理 臨床路徑與單病種質量管理 手術安全管理 技術能力判定 病歷質量管理學科建設 學科建設是醫(yī)院四大建設之首 學科建設是醫(yī)院支撐 學科是體現醫(yī)院功能，完成醫(yī)院任務的平臺 學科建設是把醫(yī)院建成有特色、有實力，能在市場經濟競爭中立于不敗之地的舉措一

2、級專業(yè)科室 應設急診科、內科、外科、婦產科、兒科、耳鼻咽喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、重癥醫(yī)學科、中醫(yī)科、感染性疾病科、有條件的建立康復醫(yī)學科 床位分配比例適宜 內科與外科床位占總床位比例： 55%60% 二級專業(yè)科室 內科應設消化、心血管、呼吸、神內、內分泌、腎內等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少四個，其中應有一個獨立的二級專科 外科應設普外、泌尿、骨科、神外、心胸外等專業(yè)科室（專業(yè)組）至少四個，其中應有一個獨立的二級專科 婦產科應設婦科、產科與計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組） 兒科應設兒內、新生兒等專業(yè)科室(專業(yè)組） 中醫(yī)科內科、外科、婦產科、兒科、皮膚科、骨傷科、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)

3、組）中至少二個 二級專業(yè)科（組）各有病床12張以上 獨立的二級科室有獨立的護理單元 各專業(yè)科室主任應具有主治醫(yī)師以上職稱，且從事相關專業(yè)六年以上 重點?？平ㄔO 應有衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點?？坪驮杭壷攸c?？浦辽俑鲀蓚€。在衛(wèi)生行政部門批準的重點?？浦袃瓤啤⑼饪浦辽俑饕粋€ 每科（專業(yè)組）病床15張以上 重點?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃 人才培訓計劃、合理的人才梯隊 學科帶頭人選拔與激勵機制 有臨床重點?？婆嘤c支持措施急診科建設急診科建設 急診科的設置、布局、流程 設置在醫(yī)院便于患者迅速到達的區(qū)域，并臨近輔助檢查部門 。最好單獨有出入口。入口應通暢，設有無障礙通道，有救護車通道和專用?？刻?應設醫(yī)療區(qū)和支持

4、區(qū)。醫(yī)療區(qū)包括分診處、搶救室、治療室、處置室、診斷室（至少設內、外兩個診室）、觀察室、急診手術室、急診重癥監(jiān)護室 支持區(qū)包括掛號、藥房、收費、各類輔助檢查科室。支持區(qū)距離醫(yī)療區(qū)半徑較短 應有晝夜醒目的路標和標識 緊挨急診入口是分診處，然后是搶救室、治療室、處置室與診斷室 搶救室應有足夠的數量。每床凈用面積不少于12平方米 搶救儀器設備及藥品配置符合指南的基本標準，設備有專人維護，藥品有專人管理，急救設備完好率100%，且處于應急備用狀態(tài) 治療室要緊鄰搶救室 留觀床數量根據醫(yī)院承擔的任務和急診病人數量確定 應有二項以上急診通訊裝置急診人員配備 配備足夠數量，受過專門訓練，具有獨立工作能力的醫(yī)護人

5、員 醫(yī)師應具有三年以上臨床工作經驗。固定醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的70%。輪轉醫(yī)師輪轉時間不少于6個月。專業(yè)結構、梯隊合理 急診醫(yī)師以主治以上職稱為在崗50% 急診科主任應具有副主任醫(yī)師及以上技術職稱 護士應具有三年以上臨床護理工作經驗，固定護士不少于在崗護士的80%。護士結構梯隊合理 以護師以上職稱為在崗40% 急診科護士長有主管護師及以上任職資格，并有5年以上急診臨床護理經驗 急診監(jiān)護室有專職醫(yī)師、護士負責，單獨排班、值班 急診手術室有專職護理人員或由病房手術室統(tǒng)一管理 婦產、兒、眼、耳鼻咽喉、口腔科等醫(yī)師承擔本專業(yè)急診工作 急診科、醫(yī)技科室、各臨床所設專業(yè)科室（組）、醫(yī)療器械和保障部門均能提供

6、724小時的急診服務 制定急診服務流程和規(guī)范（含搶救流程） 制定急性創(chuàng)傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程，并有明確的時限規(guī)定 實施分區(qū)救治從功能結構上至少分“兩區(qū)”或“三區(qū)” 急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責，重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救有院領導指揮協調，有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練，醫(yī)療搶救記錄 落實首診負責制 制定與基層醫(yī)療機構急診轉接服務制度、流程 制定轉運急危重癥患者的制度與流程，做好交接記錄 制定急診檢診、 分診制度，實施分區(qū)救治 急危重癥患者優(yōu)先診療、住院制度 制定急診搶救制度 落實急會診制度 急診留觀

7、患者管理制度與流程 對留觀24小時以上患者有分級查房制度與程序，急診留觀時間小于72小時 急診留觀、搶救患者均要建立病歷 做好各種登記 各種搶救設備操作常規(guī)隨設備存放，急救設備完好率100%，處于應急備用狀態(tài) 制定急診醫(yī)護人員技術技能培訓、考核制度，技能評價與再培訓制度，并組織實施 逐步建立急診信息網絡支持系統(tǒng) 各種規(guī)章制度、崗位職責、技術規(guī)范、操作規(guī)程，并能定期研討、修訂、培訓、試用、再完善 對急診創(chuàng)傷患者實施“嚴重程度評估” 科室質控小組對醫(yī)療質量及安全定期總結分析、評價 相關工作統(tǒng)計指標： 急診患者總例數與死亡例數 進入急診搶救室總人數與死亡例數 急診分診與急診就診例數之比 急診搶救手術

8、30分鐘到達手術室比率 實施病情嚴重程度評估分級之各級例數 急診患者收住院例數與比例 住院占全院住院比例麻醉科建設 麻醉醫(yī)師人數：手術臺2：1，每張手術臺配備一名麻醉住院醫(yī)師與一名主治及以上麻醉醫(yī)師 麻醉科主任具副高及以上任職資格 手術室護士人數：手術臺2.5：1，護士長具有中級及以上任職資格 麻醉醫(yī)師至少每年接受一次繼續(xù)教育 完善的診療常規(guī)、操作規(guī)程、規(guī)章制度、崗位職責 麻醉分級管理制度、目錄、麻醉醫(yī)師資格準入制度，分級授權制度與程序 獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上任職資格 ，獨立實施全麻的醫(yī)師需具備高級職稱或中級四年以上資格 建立定期能力評價與再授權機制 麻醉前訪視制度，麻醉前病情評估制

9、度，麻醉知情同意告知制度 麻醉前討論制度 若變更麻醉方法，要有明確的理由，并得到上級醫(yī)師同意與指導。變更前要告知家屬并取得同意 麻醉意外與并發(fā)癥處理預案與流程 麻醉效果評定標準與流程 麻醉術后訪視制度 合理配置麻醉后復蘇室 每床配備吸氧、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度監(jiān)護設備、呼吸機、搶救用藥、必需設備等 有麻醉醫(yī)師對全麻后患者進行全程監(jiān)測 對全麻患者進行steward評分 制定術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范與流程 進行疼痛評估與鎮(zhèn)痛效果評價 制定術中用血制度與流程 積極開展自體輸血 有手術用血前評估與用血療效評估 科室每月對術中用血進行總結、分析、整改 制定本科室質量與安全培訓計劃，并按計劃實

10、施 建立麻醉質量數據庫，每月至少開展一次麻醉質量分析、評價、提出改進措施 麻醉數據庫至少有，但不限于： 麻醉工作量 嚴重麻醉并發(fā)、意外死亡，出麻醉復蘇室全麻患者steward評分4分的例數 各類術后患者自控鎮(zhèn)痛例數（pca） 重癥醫(yī)學科建設（可選，縣醫(yī)院必選）： 重癥醫(yī)學科屬一級臨床科室，獨立設置，床位向全院開放 在醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證上增加登記“重癥醫(yī)學科”診療科目 布局、設備設施、人力資源配置符合指南的基本要求： 便于方便患者轉運、檢查和治療的區(qū)域，并且臨近手術室、影像科、檢驗科和輸血科等 床位在全院總床位的2%c，3%b，5% a，每天至少保留一張空床，以便急需 每床使用面積大于15平方米

11、，床間距大于1米，每個治療單元配備一個單間，使用面積大于18平方米 床位與醫(yī)師人數之比應為1：0.8以上；床位與護士人數之比為1：2.53.0 重癥醫(yī)學科主任應具有主任醫(yī)師技術職稱 護士長具有中級以上職稱 基本設備見指南附件2，有專人負責維護，設備、設施處于備用完好狀態(tài) 建立信息管理系統(tǒng) 建立建全各項規(guī)章制度、崗位職責、相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。收住患者范圍。轉入、轉出標準與流程，轉入轉出患者與標準的符合率90%。對入住患者進行疾病嚴重程度評估，入住患者符合“危重程度評分”的重癥標準達30% 有抗菌藥物使用和管理的相關規(guī)定 有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)定與流程 有醫(yī)護人員資格準入及授權

12、制度、規(guī)程 高風險診療操作資格許可授權制度，并建立定期評估與再授權管理機制 重癥疑難患者多學科聯合查房制度 患者診療活動有主治醫(yī)師及以上人員主持與負責 意外傷害事件防范措施，突發(fā)事件應急預案 做好統(tǒng)計分析工作 定期對本科住院患者及醫(yī)療質量進行分析評價提出改進措施康復醫(yī)學科建設康復醫(yī)學科建設 全院康復醫(yī)學專業(yè)人員和康復專業(yè)設備由康復醫(yī)學科統(tǒng)一管理 由具備資質的康復治療師、護理人員與其它技術人員實施康復治療和訓練 完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī) 康復意外緊急處置預案與流程，康復治療病歷記錄要求，康復治療質量控制標準 康復醫(yī)學科與臨床科室建立協作機制，開展臨床早期康復介入服務 對每個康

13、復患者有明確的診斷，功能評估與康復治療計劃 認真履行知情告知，有患方確認病情、康復治療承受能力、康復治療預期目標的制度與流程，鼓勵患者主動參與康復治療 有定期康復治療與訓練效果評價標準與程序，有無效中止康復訓練的程序 有患方對康復治療的評價制度與流程 康復醫(yī)學科質量控制指標：康復治療有效率90%，年技術差錯率1%，病歷記錄完整率100%，病歷書寫合格率90%，住院患者康復功能評定率98%，設備完好率90%，平均住院日30天 對轉入專業(yè)康復機構、社區(qū)及家庭的患者能提供康復訓練指導 制定康復意外緊急處置預案與流程，有效預防并發(fā)癥，有效預防二次殘疾的具體措施感染性疾病科建設 設置相對獨立。人員配置、

14、梯隊結構合理?？浦魅尉邆涓敝魅吾t(yī)師以上職稱，護士長具備主管護師以上職稱 感染性疾病科醫(yī)師接受過內科學訓練，具有感染性疾病的診斷能力，具有臨床微生物學、抗菌藥物應用、傳染病學、流行病學等專業(yè)知識 制定醫(yī)護人員定期培訓計劃，并組織實施 制定并認真執(zhí)行檢診、分診制度、流程 認真執(zhí)行首診負責制 制定并實施全員傳染病防治知識和技能培訓計劃，并實施進行傳染病處置演練 采用多種形式向公眾開展常見傳染病預防知識教育與咨詢 建立并完善感染性疾病就診、分診登記，建立可追溯機制中醫(yī)科建設中醫(yī)科建設 獨立設置病區(qū)，床位占醫(yī)院床位數5%，開設中醫(yī)專業(yè)門診3個 科主任具備中醫(yī)類別副主任醫(yī)師以上任職資格，從事中醫(yī)臨床專業(yè)1

15、0年以上;護士長具有主管護師任職資格，從事中醫(yī)臨床護理5年以上 制定各種規(guī)章制度、崗位職責、能體現中醫(yī)特色的診療規(guī)范 充分發(fā)揮中醫(yī)特色，積極開展中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室協作，把中醫(yī)藥服務拓展到西醫(yī)臨床科室 制定體現中醫(yī)特色和辨證施護的護理常規(guī)、操作規(guī)程 制定本科質量與安全控制指標、方案與評價考核制度，至少每月開展一次質量管理與持續(xù)改進活動 中醫(yī)科病床使用率85%，病房中醫(yī)治療率70%，甲級病案 率90% 疼痛科建設（可選） 科主任應具備副主任醫(yī)師資格，從事臨床疼痛診療5年以上 制定科室工作制度、崗位職責、疼痛診療服務范圍、診療規(guī)范 有創(chuàng)操作實行資格授權制度 疼痛評估，再評估制度與程序，療效追蹤隨訪制

16、度與程序 根據疼痛評估，“who三階梯止痛原則”與“藥物止痛五條原則”，制定個體化治療方案 認真執(zhí)行知情同意告知制度 疼痛診療風險處置預案與風險防范措施 向疼痛患者進行疼痛知識宣教 建立疼痛科與相關學科協作機制 制定本科室質量控制指標，質控小組至少每月進行一次質量安全評價、分析、改進活動醫(yī)療質量管理 醫(yī)務科（處）配置充足人力，人員結構應以有一定管理經驗的臨床醫(yī)師為主 制定各專業(yè)診療指南、技術操作規(guī)范、單病種質量指標實施方案、藥物臨床應用指南、血液制劑使用指南、腸道外營養(yǎng)療法指南/規(guī)范等 制定制定與更新臨床診療指南/規(guī)范的制度、批準與實行程序 制定醫(yī)療治療管理和持續(xù)改進實施方案及相配套的制度 制

17、定醫(yī)療質量與安全管理工作計劃與考核方案、考核標準、質量指標 制定對重點部門的管理標準與措施，每季度有一次檢查、評估 制定醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理標準與措施，每季度有一次檢查和評估 制定醫(yī)療風險管理方案，主要醫(yī)療風險處理預案、流程 制定醫(yī)療核心制度 制定患者留觀、入院、出院、轉科、轉院制度、標準、流程 患者病情評估制度、操作規(guī)范、程序 疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診療制度、程序 對各專業(yè)科室有明確的質量與安全指標 對各臨床科室出院患者平均住院日有明確要求 對住院時間30天的患者管理、評價制度 患者身份標識制度、身份識別制度 醫(yī)囑制度 危急值報告制度、流程，危急值目錄 知情告知制度 實驗性醫(yī)

18、療管理制度、審核程序、知情同意、全程監(jiān)管等資料 保護患者隱私制度、措施 尊重患者民族習慣、宗教信仰制度、措施 業(yè)務院長查房制度 醫(yī)務科（處）下巡下視制度 定期做出醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理報告 特殊診療服務授權制度 病歷書寫基本規(guī)范實施文件下發(fā)至各位醫(yī)師 病歷書寫基本規(guī)范住院醫(yī)師培訓與崗前培訓覆蓋率100%，病歷書寫考核合格率100% 機打病歷管理規(guī)定 進修醫(yī)師管理制度、花名冊，進修醫(yī)師上崗授權制度 醫(yī)務人員技術檔案建檔率100%醫(yī)療技術管理醫(yī)療技術管理 開展的臨床技術應當與醫(yī)院的功能任務相適應，且符合注冊的診療科目 有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作 ，制定規(guī)范的審批、管理流程 有醫(yī)療技術管理制度，

19、對臨床應用的醫(yī)療技術實行分類管理，不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術 醫(yī)療技術分三類 第一類醫(yī)療技術要經醫(yī)院的技術審核組織逐項審核，制定第一類醫(yī)療技術目錄 二、三類醫(yī)療技術經醫(yī)院審核后報送相應的衛(wèi)生行政部門審批，未批準之前不得開展 二、三類技術按項目分別建立檔案實行檔案管理制，每年向批準該項技術的衛(wèi)生行政部門上報臨床應用情況 制定醫(yī)療技術風險預警機制與損害處置預案，建立一但發(fā)生可能影響到質量和安全的情形，立即中止醫(yī)療技術應用的機制 嚴格執(zhí)行新技術準入制度，要建立檔案，要實施動態(tài)管理，確定新技術中止或轉入常規(guī)技術 制定高風險診療技術操作資格許可授權制度，高風險診療技術目錄 有診療技術資格許可授

20、權考評組織，制定資格需可授權項目的考評、復評標準。有完整的授權檔案 建立每兩年一次的能力再評價再授權制度 醫(yī)務科要加大監(jiān)管力度，根據監(jiān)管情況定期總結、分析、評價提出改進措施手術安全管理手術安全管理 制定圍手術期管理制度 手術分級管理制度、分級目錄、手術醫(yī)師資格準入制度、手術醫(yī)師分級授權制度與程序、手術醫(yī)師能力再評價與再授權制度與程序，并公開手術醫(yī)師權限，及時更新相關信息 手術風險評估制度、流程 術前討論制度 為每位手術患者制訂手術治療計劃/方案 手術知情同意告知制度與程序 重大（特殊）手術報告審批制度與流程，需報告審批的手術的目錄 急診手術管理制度與流程 手術部位標識制度 手術安全核查制度 手

21、術預防抗菌藥物臨床應用制度、規(guī)范 有手術離體組織必須做病理檢查的規(guī)定、保障措施與流程 術后及時開具醫(yī)囑，制定術后治療計劃，及時完成術后首次病程記錄與手術記錄 有相關病發(fā)癥的預防措施，尤其是“深靜脈栓塞、肺栓塞”等并發(fā)癥的預防措施 制定“非計劃再次手術”管理制度與流程，科室與醫(yī)務科要對“非計劃再次手術”進行監(jiān)測、原因分析 、反饋、整改 建立手術質量管理數據庫，定期分析本科室手術質量與安全指標，不斷提高手術能力與質量水平 手術質量管理重要數據： 住院手術總例數、重點手術例數、死亡例數、術后“非計劃再次手術”例數 術后病發(fā)癥例數 手術感染例數 圍術期預防性抗菌藥的使用 單病種過程（核心）質量管理的病

22、種臨床路徑與單病種質量管理（可選，縣醫(yī)院必選） 院臨床路徑管理委員會與臨床路徑指導評價小組（院長或業(yè)務副院長主持），科臨床路徑實施小組 院領導要對實施過程和效果進行分析、評價，不斷完善和改進路線標準 制定臨床路徑實施管理制度、程序 建立醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關科室分工協調機制 按照衛(wèi)生部外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求作為參照路徑，至少實行7個病種的路徑管理 單病種覆蓋病種應有5個 建立臨床路徑與單病種質量管理的信息平臺 每季度對監(jiān)測信息進行總結分析，提出改進措施 符合進入臨床路徑的患者入組率80%，入組完成率70% 建立單病種信息臺賬 科室有專人上報單病種質量信息，上報信息由高年主治醫(yī)師或專職質控人員簽字確認 對執(zhí)行臨床路徑相關醫(yī)務人員與患者進行滿意度調查 先進的技術