口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師《口腔頜面部后天畸形和缺損》考試章節(jié)

1、口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師口腔頜面部后天畸形和缺損考試章節(jié)2017 口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師口腔頜而部后天畸形和缺損考試章節(jié)口腔頜面部后天畸形和缺損獲得性畸形和缺損，是由于疾病或創(chuàng)傷引起的組織缺損。包括畸 形和缺損。1. 腫瘤或類腫瘤性疾病腫瘤造成的畸形和腫瘤治療造成的畸形和 缺損。2. 損傷創(chuàng)傷擊傷后畸形3. 炎癥骨的炎癥及壞死，特異性炎癥（梅毒、結(jié)核）都可造成組織 缺損。第一節(jié)概論整復(fù)手術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)（一）嚴(yán)格的無菌條件整復(fù)手術(shù)涉及到骨、軟骨、筋膜、脂肪、神經(jīng)的組織游離移植， 血運(yùn)差，抗菌能力弱，發(fā)生感染導(dǎo)致手術(shù)失敗。做好術(shù)前皮膚及口 腔準(zhǔn)備。（二）盡量愛護(hù)和保存組織減少組織損傷，手法細(xì)致、輕巧，避免過度牽拉、夾扭、

2、壓迫軟 組織。止血要徹底，避免血腫形成繼發(fā)感染。（三）防止或減少粗大瘢痕形成（四）應(yīng)用顯微外科技術(shù)顯微外科是借助手術(shù)顯微鏡或在放大鏡下進(jìn)行某些精細(xì)的外科手 術(shù)操作，頜而外科應(yīng)用這種技術(shù)來修復(fù)某些組織損傷或缺損。1. 顯微血管外科一般是指外徑在2mm以下的血管外科，包括小血管的修補(bǔ)、吻合 及小血管移植。最基本最常用的是小血管吻合。操作的基本要求是: 吻合口的血管內(nèi)膜應(yīng)緊密接觸;沒有外膜進(jìn)入吻合口;吻合口 不產(chǎn)生狹窄;吻合后的血管無張力。2. 顯微神經(jīng)外科在顯微鏡下，用9-0至11-0無損傷縫合針，在無張力下對位吻 合神經(jīng)束膜，這樣的方法可提高神經(jīng)軸索再生的準(zhǔn)確性。從而明顯 提高神經(jīng)吻合或移植的療

3、效。第二節(jié)皮膚移植的分類、各類皮片及皮瓣的特點(diǎn)皮膚移植現(xiàn)在應(yīng)用最多的自體組織移植方法之一?？煞譃橛坞x皮片移植、 皮瓣移植兩大類。后者又分為帶蒂、游離、及管狀皮瓣移植三種類 型。一、游離皮片移植(1) 分類1. 表層皮片(刃厚皮片、薄層皮片)0. 2-0. 25mm,包扌舌表皮層和很 薄一層真皮乳頭層。該皮片生活力、抗感染能力強(qiáng)，用在感染經(jīng)過 處理后創(chuàng)而及骨、肌、脂肪、肌腱等組織的創(chuàng)面上。收縮性大，耐 摩擦能力差，色素沉著。2. 中厚皮片0. 35-0. 80mm薄中厚皮片0. 37-0. 50mm,厚中厚皮片 0. 62-0. 75mm收縮性小，柔軟耐受摩擦，色素沉著輕微，功能恢復(fù) 與外表均佳

4、。3. 全厚皮片包括表皮及真皮的全層。柔軟富有彈性，活動(dòng)度大， 能耐受摩擦及負(fù)重，收縮小，色澤變化小，適合面部植皮。保存真 皮下血管網(wǎng)的全厚皮片。不同厚度的皮片有不同的特點(diǎn)：皮片愈薄生活力愈強(qiáng)，但皮片愈 薄，移植后收縮愈大，極易攣縮，且不耐受外力摩擦與負(fù)重，表面 色素沉著嚴(yán)重。反之，皮片愈厚，移植后收縮愈小，愈富有彈性， 色澤變化也小，能耐受摩擦及負(fù)重。（2）適應(yīng)癥：適用于大而積的淺層組織，包括皮膚和粘膜的缺損。面頸部植皮 采用全厚或厚中厚皮片；口腔內(nèi)植皮一般用薄中厚皮片;有感染的肉 芽創(chuàng)面和骨而只能采用表層皮片。二、皮瓣移植包括皮膚的全層及皮下組織，皮瓣必須有與機(jī)體相連的' 蒂或進(jìn)

5、行血管吻合，以保證皮瓣的血供和營養(yǎng)，使移植皮瓣成活。（一）分類和特點(diǎn)1. 帶蒂皮瓣（1）隨意皮瓣（皮膚皮瓣）無知名血管供血，長寬比1.5:1,頜面 部可達(dá)2-3:1,屬近位帶蒂轉(zhuǎn)移。1）移位皮瓣又名對偶三角交叉皮瓣或“Z”字成形術(shù)，是由皮膚 三個(gè)切口連接成“Z”字形而構(gòu)成兩個(gè)相對的三角形皮瓣彼此交換位 置后縫合。兩皮瓣的側(cè)切口與中切口所形成的角度，一般以60°為 常用，此時(shí)三個(gè)切口的長度應(yīng)基本相等，在兩個(gè)三角形組織瓣交叉 轉(zhuǎn)移換位后，可增加其中軸的長度的75%,從而達(dá)到松解攣縮、恢 復(fù)功能的目的，故這種皮瓣多應(yīng)用于狹長形的索狀瘢痕攣縮;也可用 于恢復(fù)錯(cuò)位的組織或器官的正常位置與功能；

6、以及用于長切口的閉合 以預(yù)防術(shù)后瘢痕攣縮。此外尚可根據(jù)治療的需要考慮做多個(gè)附加切 口，設(shè)置成連續(xù)的多“Z”形對偶三角瓣。2) 滑行皮瓣又名推進(jìn)皮瓣?；衅ぐ昃哂幸粋€(gè)蒂部。在接近缺損 部位設(shè)計(jì)一個(gè)皮瓣，分離后，利用組織的彈性，將其滑行到缺損部 位以整復(fù)創(chuàng)而。皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)略大于缺損。因皮瓣形成后常略有收縮。 切取皮下脂肪的厚薄，應(yīng)視缺損處需要而定。臨床上，為了增長或縮短某一組織的長度和寬度而常用“V”、 “Y”皮瓣成形術(shù)，也是屬于滑行皮瓣的一種。在皮膚上作“V”形 切口，分離三角形皮瓣及兩側(cè)皮下組織，利用組織的收縮性，使三 角形皮瓣后退，再將切口縫為“Y”形，可以使皮膚的長度增加，寬 度縮小。反之，

7、在皮膚上作“Y”形切口，分離三角形皮瓣及對直切 口兩側(cè)行潛行分離，利用組織的彈性，將三角形皮瓣向前推進(jìn)，把 切口縫合成“V”形，則可使皮膚的長度縮短，寬度增加。3) 旋轉(zhuǎn)皮瓣(2) 軸型皮瓣(動(dòng)脈皮瓣)有一對知名的血管供.血和回流，不受長 寬比的限制。1) 島狀皮瓣2) 隧道皮瓣2. 游離皮瓣將身體遠(yuǎn)處的軸形皮瓣用顯微血管外科技術(shù)移動(dòng)到頜 而部或口腔缺損處。根據(jù)血供解剖不同，分為四種類型(1) 直接皮膚血管皮瓣其主要特點(diǎn)是，營養(yǎng)皮膚的動(dòng)脈在穿出深 筋膜后與皮膚表而平行，走行于皮下組織內(nèi)，并沿途發(fā)出小支以供 養(yǎng)皮下組織及皮膚。這種皮瓣即典型的軸形皮瓣。腹股溝皮瓣、胸 三角皮瓣均屬之。(2) 肌皮

8、血管皮瓣也稱肌皮瓣。其主要特點(diǎn)是通過肌組織發(fā)出營 養(yǎng)支，垂直穿透深筋膜至皮下組織及皮膚。這種皮瓣在移植時(shí)絕不 能將皮瓣與其深而肌分離，否則不能成活。因此，這種皮瓣實(shí)際上 是一種復(fù)合組織瓣。胸大肌皮瓣、背闊肌皮瓣等均為此種類型。(3) 動(dòng)脈干網(wǎng)狀血管皮瓣其主要特點(diǎn)是由動(dòng)脈干上直接發(fā)出許多 微細(xì)的血管支，組成豐富的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，直接營養(yǎng)其所屬的皮膚。這 種皮瓣的動(dòng)脈多為體表淺的動(dòng)脈主干，口徑較粗，易于吻合成功， 而且主干的兩端均較粗，皆可供吻合，在此基礎(chǔ)上，可成為橋梁皮 瓣與其他皮瓣連接成的二級串連皮瓣。足背皮瓣以及我國創(chuàng)用的前 臂皮瓣均屬此種類型。(4) 肌間隔血管皮瓣其特點(diǎn)是動(dòng)脈行走于肌間隔內(nèi)，然

9、后發(fā)出分 支至皮膚，并與其他皮膚動(dòng)脈吻合。這類皮瓣?？煞蛛x出較長一段 血管蒂，且多有兩條靜脈伴行。上臂內(nèi)、外側(cè)皮瓣及小腿內(nèi)側(cè)皮瓣 均屬這種類型。(二) 皮瓣移植的適應(yīng)癥(1) 整復(fù)面、頰、頻部等處軟組織缺損，包括腫瘤術(shù)后缺損的即 刻整復(fù)。(2) 某些頜面部器官的再造，如腭、鼻、眼瞼、耳廓等的缺損。(3) 封閉或覆蓋深部組織(肌肉、肌腱、神經(jīng)、大血管、骨等)或 暴露的創(chuàng)而。(4) 整復(fù)頰、鼻部的洞穿性缺損。(5) 矯治頸部瘢痕攣縮。(三) 皮瓣移植的注意事項(xiàng)1. 帶蒂皮瓣和管狀皮瓣(1) 術(shù)前應(yīng)考慮皮瓣及缺損部位之血液循環(huán)情況、部位、大小、 方法、轉(zhuǎn)移后皮瓣是否扭曲等。(2) 畫線皮瓣應(yīng)稍大于缺

10、損，以防收縮。(3) 切取皮瓣厚薄應(yīng)一致，操作輕巧避免不必要損傷。(4) 充分止血，避免血腫和繼發(fā)感染，局部適當(dāng)加壓包扎。不能 壓迫蒂部。(5) 供皮區(qū)創(chuàng)面直接縫合或用中厚皮片移植消滅創(chuàng)面。(6) 需斷蒂者，一般術(shù)后14-21天進(jìn)行。2. 游離皮瓣(1) 嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，手術(shù)復(fù)雜費(fèi)時(shí)，病人是否耐受。(2) 術(shù)者應(yīng)熟練掌握小血管吻合技術(shù)。(3) 應(yīng)考慮與受區(qū)色澤、質(zhì)地、厚度近似，避免供區(qū)繼發(fā)畸形或 功能障礙。(4) 供、受區(qū)血管口徑盡量一致。(5) 盡量縮短組織瓣缺血時(shí)間，受區(qū)準(zhǔn)備好再斷蒂，力爭一次吻 合成功。(6) 應(yīng)有足夠長的.血管蒂3. 皮瓣移植的術(shù)后處理保持室溫在25度，以防血管痙攣;應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和抗菌藥物。 頭部制動(dòng)以免壓迫靜脈回流。創(chuàng)口留置負(fù)壓引流應(yīng)合適。術(shù)后72小 時(shí)內(nèi)最容易發(fā)生血管危象，應(yīng)嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，注意顏色變變化、 皮瓣溫度、皮紋、皮瓣質(zhì)地、毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)、針刺出血試驗(yàn)。 皮瓣手術(shù)后病人每半小時(shí)觀察記錄1次，6小時(shí)以后，每1小時(shí)觀 察記錄1次，發(fā)現(xiàn)情況應(yīng)及早處理。皮瓣感覺恢復(fù)首先是疼痛，最 后是溫度覺。例題：1. 游離皮片越厚