肺結(jié)核診治指南PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1肺結(jié)核診治指南肺結(jié)核診治指南內(nèi)容臨床表現(xiàn)影像診斷病原學(xué)診斷特殊人群肺結(jié)核結(jié)核病分類常見并發(fā)癥和處理治療原則糖皮質(zhì)激素的使用原則第1頁/共28頁第2頁/共28頁胸部胸部X線線1. 1.肺上葉尖后段、肺下葉背段、肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段后基底段2. 2.病變可局限也可多肺段侵犯病變可局限也可多肺段侵犯3. 3.影像科呈多形態(tài)表現(xiàn)（滲出、影像科呈多形態(tài)表現(xiàn)（滲出、增殖、纖維和干酪性病變），增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化也可伴有鈣化4. 4.易合并空洞易合并空洞5. 5.可伴有支氣管播散灶可伴有支氣管播散灶6. 6.可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連連7.

2、 7.呈球形病灶時（結(jié)核球）直徑呈球形病灶時（結(jié)核球）直徑多多3cm3cm，周圍可有衛(wèi)星病灶，周圍可有衛(wèi)星病灶，內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征8. 8.病變吸收慢（病變吸收慢（ 1 1月變化較?。┰伦兓^小）二、影像診斷第3頁/共28頁CT補充性診補充性診斷價值斷價值發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變，包括氣管、支氣管內(nèi)的病變早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)栗粒陰影診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤陰影的鑒別診斷了解肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大情況，鑒別縱膈淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其他胸膜病變的檢出囊腫與實體腫塊的鑒別二、影像診斷第4頁/共28頁標(biāo)本 痰液、超痰液、超聲霧化導(dǎo)聲霧化導(dǎo)痰、

3、下呼痰、下呼吸道采樣、吸道采樣、支氣管沖支氣管沖洗液、支洗液、支氣管肺泡氣管肺泡灌洗液、灌洗液、肺及支氣肺及支氣管活檢標(biāo)管活檢標(biāo)本本涂片 萋一尼萋一尼抗酸染抗酸染色色 熒光染熒光染色法色法結(jié)果 陽性：陽性：抗酸桿抗酸桿菌存在菌存在 陰性：陰性：不排除不排除第5頁/共28頁肺結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)后復(fù)陽化學(xué)治療36個月痰菌仍然持續(xù)陽性經(jīng)治療痰菌減少后又持續(xù)增加及復(fù)治患者 結(jié)核菌藥物敏感性檢測絕對濃度間接法比例法第6頁/共28頁重要參考。但是尚有一些技術(shù)問題需進(jìn)一步解決。第7頁/共28頁第8頁/共28頁免疫損害者艾滋病糖尿病支氣管結(jié)核癥狀輕微或者隱匿，可缺乏呼吸道癥狀，也可突發(fā)高熱，進(jìn)展迅速，呈暴發(fā)。血型播

4、散居多，合并胸膜炎或費外結(jié)核較多。極度免疫功能低下者，先高熱，侵犯肝、脾和淋巴結(jié)等全身癥狀多在中下肺野或鄰近肺段，由于有支氣管狹窄因素存在，?？珊喜⒓?xì)菌感染致病變表現(xiàn)不典型X線特點以滲出干酪為主，可呈大片狀、巨塊狀，易形成空洞，好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野，病變進(jìn)展快肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤病變多，類似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn)，且合并胸膜炎與肺外結(jié)核多，PPD實驗陰性等特點第9頁/共28頁原發(fā)型肺結(jié)核（原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）血性播散型肺結(jié)核（急性、亞急性、慢性）繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎）結(jié)核性胸膜炎（結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸）其他（按部位及臟器命名，如

5、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核）在診斷肺結(jié)核時，可按上述分類名稱書寫診斷，并應(yīng)注明范圍(左側(cè)、右側(cè)、雙側(cè))、痰菌和初、復(fù)治情況。第10頁/共28頁咯咯 血血滲出和空洞病變存在或支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病變引起支氣管變性、扭曲、擴(kuò)張原則：中大量咯血應(yīng)積極止血保持氣道通暢防止窒息和出血性休克腦垂體后葉素 5-10U+25%葡萄糖40ml 緩慢靜注，持續(xù)10-15min；非緊急狀態(tài)可用10-20U+5%GS500ml 緩慢靜滴酚妥拉明10-20mg+25%葡萄糖40ml靜注，持續(xù)10-15min；10-20mg加入5%GS250ml靜滴中下肺野病變?yōu)橹?，引起大咯血的肺結(jié)核，無膈肌粘連這可采用人工氣腹萎陷療法支氣管動

6、脈栓塞術(shù)介入療法窒息、失血性休克、肺不張、結(jié)核支氣管播散和吸入性肺炎等嚴(yán)重合并癥第11頁/共28頁閉合性壓縮20%無明顯呼吸困難保守治療張立性、開放性氣胸及閉合性氣胸2周未愈合，常用肋間插管水封瓶引流閉式水封瓶引流持續(xù)1周破口未愈合者、有胸腔積液或膿胸者采用間斷負(fù)壓吸引或持續(xù)恒定負(fù)壓吸引自發(fā)性氣胸1胸膜下病灶或空洞破入胸腔2結(jié)核病灶纖維化或疤痕化導(dǎo)致肺氣腫或肺大皰破裂3栗粒型肺結(jié)核的病變在肺間質(zhì)引起間質(zhì)性肺氣腫性肺大皰破裂病灶或空洞破入胸腔，形成液氣胸、膿氣胸第12頁/共28頁六、肺結(jié)核常見并發(fā)癥和處理肺部繼發(fā)感染肺結(jié)核空洞、胸膜肥厚、結(jié)核纖維病變 支氣管擴(kuò)張、肺不張支氣管結(jié)核 氣道阻塞體溫

7、血象啰音 痰培養(yǎng)痰 肺部病理基礎(chǔ)抗菌藥物長期使用抗菌藥物，部分年老體弱患者可以繼發(fā)真菌感染針對病原不同，選擇相應(yīng)抗菌藥物和抗真菌藥物第13頁/共28頁七、肺結(jié)核的治療原則早期規(guī)律全程適量聯(lián)合整個化療方案分為強化、鞏固兩個階整個化療方案分為強化、鞏固兩個階段段第14頁/共28頁抗結(jié)核藥的簡寫中文中文縮寫縮寫異煙肼INH,H環(huán)絲霉素CS,Cs利福平RFP,R利福布丁RFB，Rb乙胺丁醇EMB,E利福噴汀RFT,Rt鏈霉素SM,S氧氟沙星OFLX,O吡嗪酰胺PZA,Z左氧氟沙星LVFX,L對氨基水楊酸PAS,P衛(wèi)菲特Rifater卷曲霉素CPM,C衛(wèi)菲寧Rifinah每片片劑利福平120mg,異煙肼

8、80mg,吡嗪酰胺250mg每片片劑衛(wèi)非寧150：利福平 150mg,異煙肼100mg,每片片劑衛(wèi)非寧300：利福平300mg,異煙肼150mg第15頁/共28頁定義： 尚未開始抗結(jié)核治療的患者正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者不規(guī)則化療1個月的患者初治方案：強化期2個月/鞏固期4個月。常用方案： 2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH第2個月末痰涂片仍陽性，強化方案可延長1個月，總療程6個月；若第5個月痰涂片仍陽性，第6個月陰性，鞏固期延長2個月，總療程8個月。栗粒型肺

9、結(jié)核（無結(jié)核性腦膜炎）上述方案療程可適當(dāng)延長，強化期為3個月，鞏固期為HR方案6-9個月，總療程為9-12個月。第16頁/共28頁3333333n復(fù)治患者因做藥敏，上述方案無效的復(fù)治排菌患者可參考耐多藥肺結(jié)核的化療方案，并根據(jù)藥敏實驗加以調(diào)整；慢性排菌者上述方案無效，具備手術(shù)條件是可手術(shù)治療。第17頁/共28頁定義：對至少包括INH和RFP 2種藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病為MDR-TB。化療方案：每日用藥，療程延長至21個月；WHO推薦一線和二線抗結(jié)核藥混合用于治療MDR-TB。一線藥物： SM，標(biāo)準(zhǔn)化療方案中只在強化期的2個月使用，兒童、老年人及注射不方便者以EMB替代PZA，多在標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案強化期中應(yīng)用，目前常使用EMB，抗菌作用與SM相近，但耐藥率低。二線藥物： 氨基糖苷類阿米卡星和多肽類卷曲霉素硫胺類，乙硫異煙胺、丙硫異煙胺氟喹諾酮類，氧氟沙星和左氧氟沙星，與PZA聯(lián)用對殺滅巨噬細(xì)胞類結(jié)核菌有協(xié)同作用，長期應(yīng)用安全性和肝耐受性也較好環(huán)絲氨酸，神經(jīng)系統(tǒng)毒性大，應(yīng)用受限對氨基水楊酸鈉，抑菌藥，預(yù)防其他藥物產(chǎn)生耐藥性利福布丁，耐RFP菌株部分對此敏感異煙肼對氨基水楊酸鹽，耐INH菌株中部分敏感第18頁/共28頁n病變范圍局限，化療4個月痰菌不轉(zhuǎn)陰，或只對23種效果較差的藥物敏感，對其他抗結(jié)核藥均已耐藥，有手術(shù)適應(yīng)癥可外科治療。第19頁/共