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事故調(diào)查報(bào)告書(shū)填報(bào)部門(mén):填報(bào)日期:事故調(diào)查報(bào)告書(shū)事故部門(mén)主管部門(mén)發(fā)生時(shí)間發(fā)生地點(diǎn)事故類(lèi)別事故名稱(chēng)事故形式設(shè)備型號(hào)事故特征事故主要原因直接經(jīng)濟(jì)損失萬(wàn)元間接經(jīng)濟(jì)損失萬(wàn)元傷亡人數(shù)死亡人重傷人輕傷人傷亡者姓名傷亡者基本情況(性別、年齡、職業(yè)情況)(一)事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò):(二)事故現(xiàn)場(chǎng)破壞情況(可附有關(guān)照片)(三)事故原因分析及結(jié)論:(四)事故性質(zhì)和責(zé)任:(五)對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理意見(jiàn)建議:(六)預(yù)防同類(lèi)事故重復(fù)發(fā)生的措施建議:(七)調(diào)查組負(fù)責(zé)人簽字:月 日(八)事故調(diào)查組成員(具實(shí)名)有不同意見(jiàn),詳見(jiàn)附頁(yè):附頁(yè):事故調(diào)查組成員的不同意見(jiàn)簽名:)事故調(diào)查組成員姓名職務(wù)(職稱(chēng))工作單位簽字月日(+)組織事故調(diào)查部門(mén)對(duì)事故調(diào)查報(bào)告書(shū)的意見(jiàn):月 日負(fù)責(zé)人簽字:(單位公章)
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