上海市設(shè)備維修企業(yè)資質(zhì)審驗(yàn)申報(bào)表

1、編號： 上海市設(shè)備維修企業(yè)資質(zhì)審驗(yàn)申報(bào)表申報(bào)企業(yè)上海 公司（蓋章）申報(bào)日期 上海市設(shè)備管理協(xié)會(huì)編制（2015版）說明一、維修企業(yè)資質(zhì)審驗(yàn)按上海市設(shè)備維修企業(yè)資質(zhì)等級認(rèn)證管理辦法執(zhí)行。二、本表1-8頁企業(yè)應(yīng)如實(shí)填寫，法人代表應(yīng)予簽名確認(rèn)。三、本表第9頁“審驗(yàn)情況匯總表”由審驗(yàn)部門填寫。四、總評分80分為合格。五、本表一式二份（歸口在金山辦事處和華誼管理部的一式三份）。- 10 -一、企業(yè)概況表企業(yè)名稱聯(lián)系人電子郵箱手機(jī)注冊地址電話辦公地址郵編經(jīng)濟(jì)性質(zhì)國有 國有控股 民營外資 合資 其他 經(jīng)營范圍法定代表人（簽名）成立日期注冊資金流動(dòng)資金： 萬萬元其中：固定資產(chǎn)： 萬工商營業(yè)執(zhí)照號碼經(jīng)營期限主辦單

2、位(或出資人)主管部門人員情況合計(jì)專業(yè)技術(shù)人員技 術(shù) 工人質(zhì)量管理人員高級中級初級技師高級中級初級質(zhì)檢員其中專職人員兼職人員二、部門設(shè)置情況表部門設(shè)置名稱負(fù)責(zé)人專職人數(shù)備注其他需說明的內(nèi)容：申請資質(zhì)等級內(nèi)容維修類級 類 級資質(zhì)審驗(yàn)申報(bào)附件1企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、公司簡介2廠房、場地所有權(quán)或使用權(quán)證明文件3設(shè)備/設(shè)施所有權(quán)或使用權(quán)證明文件（購置清單或租賃協(xié)議）4工程技術(shù)人員職稱證書、技術(shù)工程技能等級證書及特殊作業(yè)人員操作證5與申請資質(zhì)內(nèi)容對應(yīng)的技術(shù)資料目錄6與申請資質(zhì)內(nèi)容分對應(yīng)的維修工藝文件7竣工驗(yàn)收資料（典型工程項(xiàng)目）8質(zhì)量管理制度三、主要生產(chǎn)設(shè)備狀況序號設(shè)備名稱型號規(guī)格原值制造廠購置日期注：主要

3、生產(chǎn)設(shè)備指金屬切削設(shè)備、鍛壓設(shè)備、其中設(shè)備、焊接切割設(shè)備、測試儀器、工量具、工程車輛等；本表不夠填寫，可自行復(fù)印后再填報(bào)。四、工程技術(shù)人員情況表序號姓名性別年齡職稱發(fā)證單位學(xué)歷專業(yè)專(兼)職注：填寫現(xiàn)有的與申請資質(zhì)登記要求相符的工程技術(shù)人員數(shù)即可。五、技術(shù)工人狀況序號姓名性別年齡工種技能等級特殊工種證號專（兼）職注：填寫現(xiàn)有的與申請資質(zhì)登記相符的技術(shù)工人數(shù)即可；企業(yè)如有特殊工種的必須諸明（如電工、焊工、起重工及國家規(guī)定的特殊工種）。本表不夠填寫，可自行復(fù)印后再填報(bào)。六、主要（典型）經(jīng)營業(yè)績序號項(xiàng)目名稱質(zhì)量評估結(jié)果開工時(shí)間竣工時(shí)間金額（萬元）委托單位七、經(jīng)營狀況上年度營業(yè)收入 萬元，其中：設(shè)備維

4、修安裝營業(yè)收入 萬元；合同書（項(xiàng)） 上年度企業(yè)資產(chǎn)總額： 萬元 ，上年度企業(yè)凈資產(chǎn)： 萬元八、申請資質(zhì)登記評分表 類別 項(xiàng)目 實(shí)際面積（m2）額定分自評分查評分備注一、廠房場地20凡低于規(guī)定面積20%以上者酌情扣分維修場地其中作業(yè)（加工）場地面積10辦公場地面積10二、設(shè)備臺(tái)/套數(shù)原值（萬元）301、 設(shè)備臺(tái)/套數(shù)、原值評分按專業(yè)所需設(shè)備綜合評分。2、 2、測試一起無鑒定合格證或合格證超期使用的扣該項(xiàng)額定分的50%其中設(shè)備及工量具1金屬切削42鍛壓43起重44焊接切割45測試儀器46工、量具47工程車輛38其他設(shè)備3合計(jì) 類別項(xiàng)目與資質(zhì)范圍和登記相適應(yīng)的人數(shù)專（兼）職人數(shù)專業(yè)證書額定分自評分查評分備注專職兼職三、維修人員30特種設(shè)備專業(yè)培訓(xùn)應(yīng)符合有關(guān)部門規(guī)定工程技術(shù)人員職稱高級5中級5初級5技術(shù)工人技能等級高級5中級5初級5四、技術(shù)管理201有與經(jīng)營業(yè)績相適應(yīng)的技術(shù)圖冊、資料52上年度維修完工技術(shù)資料53有與經(jīng)營業(yè)績相適應(yīng)的維修工藝54設(shè)備維修質(zhì)量管理制度5九、審驗(yàn)情況匯總表評分項(xiàng)目自評分市設(shè)協(xié)維修市場管理辦公室審驗(yàn)評分廠房場地設(shè)備人員技術(shù)管理合計(jì)審驗(yàn)意見審 驗(yàn) 人 員年月日審