大咯血病例討論PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1大咯血病例討論大咯血病例討論入急診搶救室病史： 患者金某某，女，49歲?！巴卵橐庾R不清半小時”于入搶救室。半小時前上廁所時突發(fā)吐血，色鮮紅、量多，被發(fā)現(xiàn)時意識不清，摔倒在地，四肢抽搐，120到時唇及四肢末梢紫紺， SPO2低，予面罩吸氧，送我院，途中又吐鮮血1次，量約200ml左右。第1頁/共75頁入急診搶救室查體：BP80/40mmHg , R24次/分,儲氧面罩吸氧下SPO260-70%，意識模糊，雙側(cè)瞳孔無殊， HR120 分，律齊，左肺呼吸音低，雙肺可聞及干濕羅音，全身紫紺明顯，四肢冰冷。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理征存在，病理征未引出。第2頁/共75頁既往史： 不詳?shù)?頁/共75頁第

2、一個怎么辦？嘔血還是咯血？第4頁/共75頁補充既往史： 16年前患“左上肺結(jié)核”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院正規(guī)治療兩年，復(fù)查提示已治愈。4年前發(fā)作大咯血1次，住院治療1月后出院。第5頁/共75頁1.氣管插管，吸出500ml鮮紅色血液，氧合改善。2.留血檢查，擴容、止血、拜復(fù)樂抗感染及對癥支持治療。3.急診介入治療。 DSA（圖1）下提示：左肺毀損，行左上兩支肺動脈栓塞止血，收入EICU住院。急 診 搶 救 室 處 理第6頁/共75頁第7頁/共75頁第8頁/共75頁第9頁/共75頁第10頁/共75頁第11頁/共75頁第12頁/共75頁第13頁/共75頁第14頁/共75頁第15頁/共75頁第16頁/共75頁第17

3、頁/共75頁氣管及支氣管黏膜充血，未見活動性出血。第18頁/共75頁第19頁/共75頁第20頁/共75頁第21頁/共75頁第22頁/共75頁第23頁/共75頁床邊B超：右胸積液6cm，左胸3cm，行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引出深黃色液體400ml，胸悶氣促緩解。 2.先無創(chuàng)，復(fù)查血氣，必要時再插管。提示容量可，加強營養(yǎng)，盡量腸內(nèi)營養(yǎng)，靜脈持續(xù)緩慢滴注，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。4.抗生素治療同前。第24頁/共75頁n左肺、肋骨、支氣管擴張呈囊狀，伴潰瘍，內(nèi)見大量中性粒細(xì)胞及真菌軍團伴變性壞死，周圍肺組織出血、纖維化伴大量急慢性炎癥細(xì)胞浸潤，并見散在輕度異型增生的腺體，符合支氣管擴張伴感染，未見明顯

4、結(jié)核證據(jù)，支氣管周淋巴結(jié)12顆反應(yīng)性增生。另見肋骨組織變性?？顾釛U菌未找到。第25頁/共75頁第26頁/共75頁找到白色念珠菌。第27頁/共75頁n氟康唑針首劑，0.4 Qd聯(lián)合亞胺培南 1.0 Q8h抗感染治療，繼續(xù)加強腸內(nèi)營養(yǎng)。 n3月27日復(fù)查肺部CT（圖4）示：左肺毀損切除術(shù)后改變，左側(cè)胸膜增厚、粘連，胸腔包裹性積液。右肺散在感染伴多發(fā)陳舊性病灶，較前片感染明顯吸收。拔除左側(cè)胸腔閉式引流管。n3-28拆線，切口愈合佳。 n3月29日患者轉(zhuǎn)為竇性心律。 第28頁/共75頁第29頁/共75頁第30頁/共75頁第31頁/共75頁第32頁/共75頁第33頁/共75頁第34頁/共75頁n出院回當(dāng)

5、地繼續(xù)治療?；顒雍笊愿行貝灇獯?，少量咳嗽，納可，大小便無殊。查體：神志清，精神尚可，雙側(cè)頸靜脈充盈，右肺呼吸音粗，可聞及少量干羅音。HR80次/分，律齊。雙下肢不腫。n復(fù)查血常規(guī)Hb100g/L ,WBC12.2*10E9/L,N83.2%，。 第35頁/共75頁n1.左肺毀損伴真菌感染 左側(cè)支氣管擴張伴潰瘍 左側(cè)支氣管動脈大出血栓塞術(shù)后 窒息 II型呼吸衰竭 左全肺切除術(shù)后 2.失血性休克 3.右肺感染 雙側(cè)胸腔積液 4.急性左心衰竭 心律失常 快室率房顫 5.陳舊性肺結(jié)核。第36頁/共75頁1.支氣管擴張大咯血病人，病情急，來勢兇，預(yù)后差，易窒息。盡早插管，預(yù)防窒息，以維持生命體征。2.內(nèi)

6、科保守治療無效，多科合作，盡早內(nèi)鏡、介入、手術(shù)，以免延誤病情。3.盡早、盡力尋求病原學(xué)診斷，幫助治療。第37頁/共75頁 概念 咯血指喉以下部位出血（環(huán)狀軟骨為界），并咯出或吞咽。 大咯血指每次100ml，或24小時500ml。部分患者出血后咽入胃或無力咯出積于氣道，數(shù)量不足反應(yīng)實際病灶，伴蒼白、冷汗、血壓下降等危重狀，仍視為大咯血。第38頁/共75頁第39頁/共75頁第40頁/共75頁第41頁/共75頁第42頁/共75頁第43頁/共75頁第44頁/共75頁第45頁/共75頁第46頁/共75頁第47頁/共75頁第48頁/共75頁第49頁/共75頁第50頁/共75頁第51頁/共75頁第52頁/共75頁第53頁/共75頁第54頁/共75頁第55頁/共75頁第56頁/共75頁第57頁/共75頁第58頁/共75頁第59頁/共75頁第60頁/共75頁第61頁/共75頁第62頁/共75頁第63頁/共75頁第64頁/共75頁第65頁/共75頁第66頁/共75頁第67頁/共75頁第68頁/共75頁第69頁/共75頁第70頁/共75頁第71頁/共75頁 以上僅供咯血的治療，絕不要忘記病因治療，盡快明確咯血的原因，從病因上治療才是根治。 不明原因、難治性咯血千萬別忘了真菌