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1、僅供個人參考醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 : 貴州省 XXXXXXX醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人:調(diào)解機(jī)構(gòu):患者的姓名 年齡 性別 籍貫 住址 職 業(yè)協(xié)議地點(diǎn):患者? ? ? 于? ?年 月? ?日因 在醫(yī)方處住院(門診) 科治療, 其間,醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。 經(jīng) XXXXXXX調(diào)解委員會調(diào)解,醫(yī)患雙方行為主體同意,醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決 該醫(yī)療行為爭議; 本著當(dāng)事雙方自愿、 平等、公平、合法、 真實和誠實信用的原則, 根據(jù)醫(yī)療事故處理條例及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議,由醫(yī) 患雙方共同遵照執(zhí)行。第一條:醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。第二條:醫(yī)院同意向
2、患方實行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償:(¥ 元 )第三條:醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后 日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī) 定的款項。第四條: 在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后, 醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起 的所有爭議即告終結(jié),患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利,否則患 方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第五條: 本協(xié)議一式三份, 醫(yī)患雙方各執(zhí)一份, 另一份由醫(yī)方交主管部門備案, 協(xié)議自雙方代表人簽字后,醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。XXXXXXX調(diào)解委員會調(diào)解人署名:醫(yī)方代表人簽字:醫(yī)方法定代表人(簽章):患者或其法定代人簽字:僅供個人參考簽注日期:僅供個人參考僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究;不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f ür den pers?nlichen f Stuüdiern , Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' étude et la recherche uniquementà des fins personnelles
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