高血壓病治療指南

1、中國高血壓病防治指南哈爾濱市骨傷科醫(yī)院 宋艷波原發(fā)性高血壓是以血壓增高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。通常簡稱高血壓。高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素，腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病是其主要并發(fā)癥。 不僅致殘、 致死率高， 而且嚴重消耗醫(yī)療和社會資源, 給家庭和國家造成沉重負擔 。 國內(nèi)外的實踐證明，高血壓是可以預防和控制的疾病，降低高 血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降 低疾病負擔。 主要心血管疾病現(xiàn)患人數(shù) 腦卒中 700萬 心肌梗死 200萬 心力衰竭 400萬 肺心病 500萬 風心病 250萬高血壓流行情況 1.我國人

2、群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢,但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。 2高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險因素. 3. 我國人群高血壓患病率及其變化趨勢過去 50 年，我國曾進行過四次大規(guī)模高血壓患病率的人群抽樣調(diào)查。各次調(diào)查的總?cè)?數(shù)、年齡、診斷標準及患病率，反映了我國人群 50 年來高血壓患病率的明顯上升趨勢。高血壓流行情況 4.在我國高血壓人群中， 絕大多數(shù)是輕、 中度高血壓 （占 90%） 輕度高血壓占 60%以上。 ， 然而，我國人群正常血壓（120/80mmHg）所占比例不到 1/2。血壓正常高值水平人群占 總成年人群的比例不斷增長，尤其是中青年，已經(jīng)從 1991 年的

3、 29%增加到 2002 年的 34%， 是我國高血壓患病率持續(xù)升高和患病人數(shù)劇增的主要來源。高血壓流行情況 5.高血壓患病率隨年齡增長而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性；高緯度寒冷地區(qū)患病率高于低緯度溫暖地區(qū)，高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)；與飲食習慣有關(guān)，鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平和患病率也越高。我國人群高血壓流行有兩個比較顯著的特點：從南方到北方，高血壓患病率呈遞增趨勢；不同民族之間高血壓患病率也有一些差異，生活在北方或高原地區(qū)的民族患病率較高，而生活在南方或非高原地區(qū)的民族患病率則較低，這種差異可能與地理環(huán)境、生活方式等有關(guān)，尚未發(fā)現(xiàn)各民族之間

4、有明顯的遺傳背景差異。高血壓病流行病學 根據(jù) 2002 年調(diào)查數(shù)據(jù)，我國 18 歲以上成人高血壓患病率為 18.8%，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的 1/5。 我國人群高血壓流行情況 我國人群 50 年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢。按 2010 年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)推 算，目前我國約有 2 億高血壓患者，每 10 個成年人中有 2 人患有高血壓約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的 1/5。高鈉、低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的最主要危險因素。超重和肥胖將成為 我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素。 我國高血壓患者總體的知曉率、 治療率和控制率明顯較低， 分別低于 50%、 40%和 10%。高血壓病因?qū)W高血

5、壓病因?qū)W高血壓病因?qū)W 高鈉、低鉀膳食：鈉、低鉀膳食 人群中，鈉鹽（氯化鈉）攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關(guān)，而鉀鹽攝入量與 血壓水平呈負相關(guān)。膳食鈉/鉀比值與血壓的相關(guān)性甚至更強。我國 14 組人群研究表明，膳 食鈉鹽攝入量平均每天增加 2 克，收縮壓和舒張壓分別增高 2.0mmHg 和 1.2mmHg。 高鈉、低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病最主要的危險因素。我國大部分地區(qū)，人 均每天鹽攝入量 12-15 克以上。在鹽與血壓的國際協(xié)作研究（INTERMAP）中，反映膳食 鈉/鉀量的 24 小時尿鈉/鉀比值，我國人群在 6 以上，而西方人群僅為 2-3。超重與肥胖高血壓病因?qū)W 超重和肥

6、胖：超重和肥胖 身體脂肪含量與血壓水平呈正相關(guān)。 人群中體重指數(shù) （BMI） 與血壓水平呈正相關(guān)， BMI 每增加 3kg/m2，4 年內(nèi)發(fā)生高血壓的風險，男性增加 50%，女性增加 57%。我國 24 萬成 人隨訪資料的匯總分析顯示，BMI24 kg/m 者發(fā)生高血壓的風險是體重正常者的 34 倍。 身體脂肪的分布與高血壓發(fā)生也有關(guān)。 腹部脂肪聚集越多， 血壓水平就越高。 腰圍男性90cm 或女性85cm，發(fā)生高血壓的風險是腰圍正常者的 4 倍以上。 隨著我國社會經(jīng)濟發(fā)展和生活水平提高，人群中超重和肥胖的比例與人數(shù)均明顯增加。 在城市中年人群中，超重者的比例已達到 25%-30%。超重和肥胖

7、將成為我國高血壓患病率 增長的又一重要危險因素。高血壓病因?qū)W 飲酒 ：過量飲酒是高血壓發(fā)病的危險因素， 人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。 雖然少量 飲酒后短時間內(nèi)血壓會有所下降， 但長期少量飲酒可使血壓輕度升高； 過量飲酒則使血壓明 顯升高。如果每天平均飲酒3 個標準杯（1 個標準杯相當于 12 克酒精，約合 360 克啤酒， 或 100 克葡萄酒，或 30 克白酒） ，收縮壓與舒張壓分別平均升高 3.5mmHg 與 2.1mmHg， 且血壓上升幅度隨著飲酒量增加而增大。 在我國飲酒的人數(shù)眾多， 部分男性高血壓患者有長期飲酒嗜好和飲烈度酒的習慣， 應重 視長期過量飲酒對血壓和高血壓發(fā)生的影

8、響。 飲酒還會降低降壓治療的療效， 而過量飲酒可 誘發(fā)急性腦出血或心肌梗死發(fā)作。 高血壓病因?qū)W 精神緊張 :長期精神過度緊張也是高血壓發(fā)病的危險因素， 長期從事高度精神緊張工作的人群高血 壓患病率增加. 其它危險因素高血壓發(fā)病的其它危險因素包括缺乏體力活動等。 除了高血壓外， 心血管病危險因素還 包括吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等。高血壓患者的知曉率、治療率和控制率 我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率 高血壓患者知曉率、 治療率和控制率是反映高血壓流行病學和防治狀況的重要指標。 根 據(jù)我國兩次較大規(guī)模高血壓患者知曉率、治療率和控制率抽樣調(diào)查以及 15 組人 群 1992-2005 年期間三

9、次調(diào)查的變化，我國高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率較 低。近年來，經(jīng)過全社會的共同努力，高血壓知曉率、治療率和控制率有進步趨勢，但仍分 別低于 50%，40%和 10%。農(nóng)村低于城市；男性低于女性；經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)低于較發(fā)達地 區(qū)。 病史 應全面詳細了解患者病史，包括以下內(nèi)容： （1）家族史：詢問患者有無高血壓、 糖尿病、 血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史； （2）病程：患高血壓的時間，血壓最高水平， 是否接受過降壓治療及其療效與副作用； （3）癥狀及既往史：目前及既往有無冠心病、心力 衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合 癥、性功能異常

10、和腎臟疾病等癥狀及治療情況； （4）有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀：例如腎 炎史或貧血史，提示腎實質(zhì)性高血壓；有無肌無力、發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥；有無陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗提示嗜鉻細胞瘤。病史 （5）生活方式：膳食脂肪、 鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)，體力活動量以及體重變化等情況。 （6）藥物引起高血壓：是否服 用使血壓升高的藥物，例如口服避孕藥、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非 甾體類抗炎藥、促紅細胞生長素、環(huán)孢菌素以及中藥甘草等。 （7）心理社會因素：包括家 庭情況、工作環(huán)境、文化程度及有無精神創(chuàng)傷史。體格檢查 體格檢查：仔細的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓線索和

11、靶器官損害情況， 體格檢查包括： 正確 測量血壓和心率，必要時測定立臥位血壓和四肢血壓；測量體重指數(shù)（BMI） 、腰圍及臀圍； 觀察有無庫欣面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進性突眼征或下肢水腫；聽診頸動 脈、胸主動脈、腹部動脈和股動脈有無雜音；觸診甲狀腺；全面的心肺檢查；檢查腹部有無 腎臟增大（多囊腎）或腫塊，檢查四肢動脈搏動和神經(jīng)系統(tǒng)體征。實驗室檢查 實驗室檢查 基本項目：血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、 低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐） ；全血細胞計數(shù)、血紅蛋白和血細胞比容； 尿液分析（尿 蛋白、糖和尿沉渣鏡檢） ；心電圖。 推薦項目：24 小時動態(tài)

12、血壓監(jiān)測(ABPM)、超聲心動圖、頸動脈超聲、餐后血糖（當空 腹血糖6.1mmol 時測定） 、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項目） 、尿蛋白定量（用于尿常 規(guī)檢查蛋白陽性者） 、眼底檢查、胸片、脈搏波傳導速度（PWV）以及踝臂血壓指數(shù)（ABI） 等。實驗室檢查 選擇項目：對懷疑繼發(fā)性高血壓患者，根據(jù)需要可以分別選擇以下檢查項目：血漿腎素 活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺 素（NMN） 、血和尿兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT 或 MRI、睡眠呼吸監(jiān)測等。 對有合并癥的高血壓患者，進行相應的腦功能、心功能和腎功能檢查。診斷性評估 診斷性評估

13、 :診斷性評估的內(nèi)容包括以下三方面： 確定血壓水平及其它心血管危險因素； 判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓；尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。從而作出高 血壓病因的鑒別診斷和評估患者的心血管風險程度，以指導診斷與治療診斷性評估 評估靶器官損害 高血壓患者靶器官損傷（心、腦、腎或血管等）的識別，對于評估患者心血管風險，早 期積極治療具有重要意義。 在高血壓到最終發(fā)生心血管事件的整個疾病過程中， 亞臨床靶器 官損傷是極其重要的中間環(huán)節(jié)。診斷性評估 心臟心臟：心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)左心室肥厚、心肌缺血、心臟傳導阻滯或心律失常。近來有報道， aVL 導聯(lián) R 波電壓與左心室重量指數(shù)密切相關(guān)，甚至在高血

14、壓不伴有心電圖左心室肥厚時， 也可以預測心血管事件的發(fā)生。胸部 X 線檢查，可以了解心臟輪廓、大動脈及肺循環(huán)情況。 超聲心動圖， 在診斷左心室肥厚和舒張期心力衰竭方面優(yōu)于心電圖。 必要時采用其他診斷方 法： 心臟磁共振成像(MRI)和磁共振血管造影(MRA)， 計算機斷層掃描冠狀動脈造影 （CTA） ， 心臟同位素顯像，運動試驗或冠狀動脈造影等。臟：診斷性評估 血管血管： 頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和粥樣斑塊可獨立于血壓水平預測心血管事件。大動脈硬 度增加預測并評估心血管風險的證據(jù)日益增多。多項研究證實，脈搏波傳導速度（PWV）增 快是心血管事件的獨立預測因素。踝/臂血壓指數(shù)（ABI） ，能

15、有效篩查外周動脈疾病，評估 心血管風險。 診斷性評估 腎臟腎臟：腎臟損害主要根據(jù)血清肌酐升高，估算的腎小球濾過率（GFR）降低或尿白蛋白排出量 （UAE）增加。微量白蛋白尿，已被證實是心血管事件的獨立預測因素。高血壓患者尤其合 并糖尿病患者應定期檢查尿白蛋白排泄量，24 小時尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白/肌酐比值 為最佳，隨機尿白蛋白/肌酐比值也可接受。估算的腎小球濾過率（eGFR）是一項判斷腎臟 功能的簡便而且敏感的指標，可采用“腎臟病膳食改善試驗（MDRD） ”公式，或者我國學者 提出的 MDRD 改良公式來計算。eGFR 降低與心血管事件發(fā)生之間存在著強相關(guān)性。血清尿酸 水平增高，對心血管

16、風險可能也有一定預測價值。診斷性評估 眼底眼底 ：視網(wǎng)膜動脈病變可反映小血管病變情況。 腦腦 ：頭顱 MRA 或 CTA 有助于發(fā)現(xiàn)腔隙性病灶或腦血管狹窄、 鈣化和斑塊病變。 經(jīng)顱多普勒超 聲（TCD）對診斷腦血管痙攣、狹窄或閉塞有一定幫助。高血壓病的危害 高血壓水平升高 腦卒中發(fā)病和死亡增加 冠心病發(fā)病死亡增加 心力衰竭發(fā)病死亡增加 腎臟疾病發(fā)病死亡增加 大動脈及周圍動脈病變危險增加高血壓分類 原發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓按血壓水平分類按血壓水平分類 目前我國采用正常血壓(收縮壓120mmHg和舒張壓80mmHg)、正常高值(收縮壓120-139mmHg和/或舒張壓80-89mmHg)和高血壓

17、（收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg）進行血壓水平分類。以上分類適用于男、女性，18歲以上任何年齡的成人3。按血壓水平分類分類 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）正常血壓 120和80正常高值 120-139和/或80-89高血壓140和/或 90 1級高血壓（輕度）140-159和/或 90-99 2級高血壓（中度） 160-179和/或100-109 3級高血壓（重度） 180和/或110單純收縮期高血壓140和3.3mmol/L （130mg/dL）或 HDL-C1.0mmol/L （40mg/dL） 早發(fā)心血管病家族史 （一級親屬發(fā)病年齡 38mv 或 Cornell24

18、40mm mms 超聲心動圖 LVMI： 男125, 女120g/m2 頸動脈超聲 IMT0.9mm 或動脈粥樣斑塊 頸-股動脈脈搏波速度12m/s （* 選擇使用） 踝/臂血壓指數(shù)0.9 （* 選擇使用） 估算的腎小球濾過率降低 （eGFR60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐輕度升高： 男性 115-133mol/L （1.3-1.5mg/dL） ， 女性 107-124mol/L （1.2-1.4mg/dL） 微量白蛋白尿： 30-300mg/24h 或 白蛋白/肌酐比： 30mg/g（3.5mg/mmol）影響高血壓患者心血管預后的重要因素 TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋

19、白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左心 室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體質(zhì)量指數(shù)。 高血壓的治療高血壓的治療高血壓病治療目的高血壓病治療目的 治療高血壓的主要目的是最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險5，因此，應在治療高血壓的同時，干預所有其它的可逆性心血管危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病等），并適當處理同時存在的各種臨床情況。危險因素越多，其程度越嚴重，若還兼有臨床情況，則心血管病的絕對危險就越高，對這些危險因素的干預力度也應越大。 心血管危險與血壓之間的關(guān)系在很大范圍內(nèi)呈連續(xù)性，即便在低于140/90 mmHg的所謂正常血壓范圍內(nèi)也沒有

20、明顯的最低危險閾值。因此，應盡可能實現(xiàn)降壓達標。 較早進行的以舒張壓（90 mmHg）為入選標準的降壓治療試驗顯示，舒張壓每降低 5 mmHg（收縮壓降低 10 mmHg）可使腦卒中和缺血性心臟病的風險分別降低 40%和 14%；稍后進行的單純收縮期高血壓（收縮壓 160 mmHg，舒張壓90 mmHg）降壓治療試驗顯示，收縮壓每降低 10 mmHg（4 mmHg）可使 腦卒中和缺血性心臟病的風險分別降低 30%和 23%。高血壓治療目標高血壓治療目標 2.降壓目標：一般高血壓患者，應將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應控制在150mmHg以下，

21、如能耐受還可進一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。伴有嚴重腎臟疾病或糖尿病，或處于急性期的冠心病或腦血管病患者，應按照相關(guān)指南進行血壓管理。舒張壓低于60mm Hg的冠心病患者，應在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標。降壓達標的方式及時機 降壓達標的方式：將血壓降低到目標水平（140/90 mmHg 以下；高風險患者 130/80 mm Hg；老年人收縮壓 150 mmHg），可以顯著降低心腦血管并發(fā)癥的風險。 降壓藥物治療的時機：高危、很高?；?3 級高血壓患者，應立即開始降壓藥物治療。 確診的

22、 2 級高血壓患者，先對患者的血壓及其它危險因素進行為期數(shù)周的觀察， 評估靶器官損害情況， 然后，決定是否以及何時開始藥物治療； 1級高血壓患者，可在生活方式干預數(shù)周后， 血壓仍140/90 mmHg 時，再開始降壓藥物治療。非藥物治療（生活方式干預）非藥物治療（生活方式干預） 非藥物治療主要指生活方式干預，即去除不利于身體和心理健康的行為和習慣。它不僅可以預防或延遲高血壓的發(fā)生，還可以降低血壓，提高降壓藥物的療效，從而降低心血管風險。中國居民平衡膳食寶塔干預方法1.減少鈉鹽攝入 ：鈉鹽可顯著升高血壓以及高血壓的發(fā)病風險，而鉀鹽則可對抗鈉鹽升高血壓的作用。我國各地居民的鈉鹽攝入量均顯著高于目前

23、世界衛(wèi)生組織每日應少于6克的推薦，而鉀鹽攝入則嚴重不足，因此，所有高血壓患者均應采取各種措施，盡可能減少鈉鹽的攝入量，并增加食物中鉀鹽的攝入量。干預方法 2. 控制控制體重體重：超重和肥胖是導致血壓升高的重要原因之一，而以腹部脂肪堆積為典型特征的中心性肥胖還會進一步增加高血壓等心血管與代謝性疾病的風險，適當降低升高的體重，減少體內(nèi)脂肪含量，可顯著降低血壓。 衡量超重和肥胖最簡便和常用的生理測量指標是體質(zhì)指數(shù)，成年人正常體質(zhì)指數(shù)為18.5-23.9kg/m。最有效的減重措施是控制能量攝入和增加體力活動。干預方法 不吸煙不吸煙：吸煙是一種不健康行為，是心血管病和癌癥的主要危險因素之一。被動吸煙也會

24、顯著增加心血管疾病危險。吸煙可導致血管內(nèi)皮損害，顯著增加高血壓患者發(fā)生動脈粥樣硬化性疾病的風險。戒煙的益處十分肯定，而且任何年齡戒煙均能獲益。 限制飲酒限制飲酒：長期大量飲酒可導致血壓升高，限制飲酒量則可顯著降低高血壓的發(fā)病風險。每日酒精攝入量男性不應超過25克；女性不應超過15克。不提倡高血壓患者飲酒，如飲酒，則應少量：白酒、葡萄酒（或米酒）與啤酒的量分別少于50ml、100ml、300ml。干預方法 體育運動體育運動：一般的體力活動可增加能量消耗，對健康十分有益。而定期的體育鍛煉則可產(chǎn)生重要的治療作用，可降低血壓、改善糖代謝等。因此，建議每天應進行適當?shù)?0分鐘左右的體力活動；而每周則應有

25、1次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船等。 減輕精神壓力，保持心理平衡減輕精神壓力，保持心理平衡：心理或精神壓力引起心理應激（反應），即人體對環(huán)境中心理和生理因素的刺激作出的反應。長期、過量的心理反應，尤其是負性的心理反應會顯著增加心血管風險。應采取各種措施，幫助患者預防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時建議患者尋求專業(yè)心理輔導或治療。 常用降壓藥名稱、劑量及用法 常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和b受體阻滯劑五類。此外，a-受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應用

26、于某些高血壓人群。 鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑和b受體阻滯劑及其低劑量固定復方制劑,均可作為降壓治療的初始用藥或長期維持用藥。高血壓治療的基本原則高血壓治療的基本原則 1. 高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預。 2.抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。 3. 定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。 4.降壓藥物應用的基本原則：降壓治療藥物應用應遵循以下4項原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合應用及個體化。

27、 高血壓治療的基本原則高血壓治療的基本原則 （1）小劑量：初始治療時通常應采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。 （2）盡量應用長效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。 （3）聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標血壓常需聯(lián)合治療。對血壓160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復方制劑。高血壓治療的基本原則高血壓治療的基本原則 （4）個體化：根據(jù)患

28、者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。鈣通道阻滯劑 主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴張血管降低血壓的作用。包括二氫吡啶類鈣拮抗劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗多以二氫吡啶類鈣拮抗劑為研究用藥，并證實以二氫吡啶類鈣拮抗劑為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風險。此類藥物可與其他4類藥聯(lián)合應用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。鈣通道阻滯劑 常見副作用包括反射性交感神經(jīng)激活導致心跳加快、面部

29、潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。二氫吡啶類CCB沒有絕對禁忌癥，但心動過速與心力衰竭患者應慎用，如必須使用，則應慎重選擇特定制劑，如氨氯地平等分子長效藥物。急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。 臨床上常用的非二氫吡啶類鈣拮抗劑主要包括維拉帕米和地爾硫卓兩種藥物，也可用于降壓治療，常見副作用包括抑制心臟收縮功能和傳導功能，有時也會出現(xiàn)牙齦增生。2-3度房室傳導阻滯、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用非二氫吡啶類CCB前應詳細詢問病史，應進行心電圖檢查，并在用藥2-6周內(nèi)復查。ACEI 作用機理是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。常用藥包括卡托普利、依那普利、貝那普

30、利、雷米普利、培哚普利等，在歐美國家人群中進行了大量的大規(guī)模臨床試驗，結(jié)果顯示此類藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用。ACEI單用降壓作用明確，對糖脂代謝無不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。ACEI 最常見不良反應為持續(xù)性干咳，多見于用藥初期，癥狀較輕者可堅持服藥，不能耐受者可改用ARB。其他不良反應有低血壓、皮疹，偶見血管神經(jīng)性水腫及味覺障礙。長期應用有可能導致血鉀升高，應定期監(jiān)測血鉀和血肌酐水平。禁忌癥為雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊

31、娠婦女。ARB 作用機理是阻斷血管緊張素1型受體發(fā)揮降壓作用。常用藥包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等，也在歐美國家進行了大量較大規(guī)模的臨床試驗研究，結(jié)果顯示， ARB可降低高血壓患者心血管事件危險；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動預防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反應少見，偶有腹瀉，長期應用可升高血鉀，應注意監(jiān)測血鉀及肌酐水平變化。雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用利尿劑 通過利鈉排水、降低高血容量負荷發(fā)揮降壓作用。主要包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑與醛固酮受體拮抗劑

32、等幾類。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。在我國，常用的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達帕胺。PATS研究證實吲達帕胺治療可明顯減少腦卒中再發(fā)危險。小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.2525毫克）對代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其ACEI或ARB）合用可顯著增加后者的降壓作用。此類藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。利尿劑 不良反應與劑量密切相關(guān)，故通常應采用小劑量。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長期應用者應定期監(jiān)測血鉀，并適量補鉀。痛風者禁用；對高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用，后者如需使用利尿劑，應使用袢利尿劑，如呋噻

33、米等。 保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯等有時也可用于控制血壓。在利鈉排水的同時不增加鉀的排出，在與其他具有保鉀作用的降壓藥如ACEI或ARB合用時需注意發(fā)生高鉀血癥的危險。螺內(nèi)酯長期應用有可能導致男性乳房發(fā)育等不良反應。受體阻滯劑 主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。常用藥物包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛和阿替洛爾等。美托洛爾、比索洛爾對1受體有較高選擇性，因阻斷b2受體而產(chǎn)生的不良反應較少，既可降低血壓，也可保護靶器官、降低心血管事件風險。b受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)

34、的高血壓患者。受體阻滯劑 常見的不良反應有疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。高度心臟傳導阻滯、哮喘患者為禁忌癥。慢性阻塞型肺病、運動員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用；必要時也可慎重選用高選擇性受體阻滯劑。長期應用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即原有的癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為撤藥綜合征。 受體阻滯劑：不作為一般高血壓治療的首選藥，適用高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療，開始用藥應在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生，使用中注意測量坐立位血壓，最好使用控釋制劑。體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。 腎素抑制劑：為一類新

35、型降壓藥，其代表藥為阿利吉倫，可顯著降低高血壓患者的血壓水平，但對心腦血管事件的影響尚待大規(guī)模臨床試驗的評估。治療方案優(yōu)點 藥物之間的差別總體很小，但就特定并發(fā)癥而言仍有較大差別，如腦卒中，CCB 的作用較強。不同的聯(lián)合治療方案可能有較大差別，比如，CCB 與 ACEI 聯(lián)合治療，與 ACEI 與噻嗪類利尿劑聯(lián)合或受體阻斷劑與噻嗪類利尿劑聯(lián)合相比，可以更有效預防各種心腦血 管并發(fā)癥的發(fā)生。ACEI+ARB 聯(lián)合治療與 ACEI、ARB 單藥治療相比，不僅不能更有效降低降低心腦血管并發(fā)癥的風險，相反顯著增加不良反應和腎功能不全等并發(fā)癥的風險。 ACEI 或 ARB 對靶器官保護 作用較好。受體阻

36、斷劑則對預防心臟發(fā)作事件作用較強些。常用降壓藥名稱、劑量及用法常用降壓藥名稱、劑量及用法藥物分類藥物分類藥物名稱藥物名稱劑量及用法劑量及用法1.利尿劑利尿劑吲達帕胺（Indapamide）2.5-5mg，1次/日噻嗪類氫氯噻嗪（Hydrochlorthiazide，）12.5-25mg，1-2次/日氯噻酮（Chlorthatidone）25-50mg，1次/日保鉀類螺內(nèi)脂（Spironolactone）20mg，2次/日氨苯喋啶（Triamterene）50mg，1-2次/日阿米洛利（Amiloride）5-10mg，1次/日襻利尿劑呋塞米（Furosemide）20-40mg，1-2次/日常

37、用降壓藥名稱、劑量及用法常用降壓藥名稱、劑量及用法 2.鈣拮抗劑鈣拮抗劑 硝苯地平（Nifedipine） 5-20mg，3次/日 硝苯地平控釋片 30-60mg，1次/日 尼莫地平（Nimodipine） 40mg，3次/日 尼群地平（Nitrendipine） 10mg，2次/日 非洛地平*（Felodipine） 2.5-10mg，1次/日 氨氯地平（Amlodipine） 5-10mg，1次/日 拉西地平（Lacidipine） 4-6mg，1次/日 常用降壓藥名稱、劑量及用法常用降壓藥名稱、劑量及用法 ACEI 卡托普利（Captopril） 12.5-50mg，2-3次/日 依那普

38、利（Enalapril） 5-10mg，2次/日 貝那普利（Benazapril） 10-20mg，1次/日 賴諾普利（Lisinopril） 10-20mg，1次/日 雷米普利（Ramipril） 2.5-10mg，1次/日 福辛普利（Fosinopril） 10-40mg，1次/日 西拉普利（Cilazapril） 2.5-5mg，1次/日 培哚普利（Perindopril） 4-8mg，1次/日 常用降壓藥名稱、劑量及用法常用降壓藥名稱、劑量及用法 ARB 氯沙坦（Losartan） 25-100mg，1次/日 纈沙坦（Valsartan） 80mg，1次/日 厄貝沙坦（Irbesart

39、an） 150mg，1次/日 替米沙坦（Telmisartan） 砍地沙坦（Candesartan） 奧美沙坦（Olmesartan） b受體阻滯劑受體阻滯劑 ：普萘洛爾（Propranolol） 10-20mg，2-3次/日 美托洛爾（Metoprolol） 25-50mg，2次/日 阿替洛爾（Atenolol） 50-100mg，1次/日 比索洛爾（Bisoprolol） 5-10mg，1次/日 卡維地洛（Carvedilol） 12.5-25mg，2次/日 拉貝洛爾（Labetalol） 100mg，2-3次/日 常用降壓藥名稱、劑量及用法常用降壓藥名稱、劑量及用法a1受體阻滯劑受體阻滯

40、劑： 哌唑嗪（Prazosin） 0.5-2mg，3次/日 特拉唑嗪（Terazosin） 0.5-6mg，1次/日 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓是相對于原發(fā)性高血壓而言的，是指病因明確的高血壓。當查出病因并有效去除或控制病因后，作為繼發(fā)癥狀的高血壓可被治愈或明顯緩解；繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中約占5-10%；常見病因為腎實質(zhì)性、內(nèi)分泌性、腎血管性高血壓和睡眠呼吸暫停綜合癥，由于精神心理問題而引發(fā)的高血壓也時?？梢砸姷侥I實質(zhì)性高血壓腎實質(zhì)性高血壓 病因為原發(fā)或繼發(fā)性腎臟實質(zhì)病變，是最常見的繼發(fā)性高血壓之一，其血壓升高常為難治性，是青少年患高血壓急癥的主要病因；常見的腎臟實質(zhì)性疾病包括

41、急、慢性腎小球腎炎、多囊腎；慢性腎小管間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、梗阻性腎?。淮x性疾病腎損害（痛風性腎病、糖尿病腎?。?；系統(tǒng)性或結(jié)締組織疾病腎損害（狼瘡性腎炎、硬皮?。?；也少見于遺傳性腎臟疾病（Liddle綜合征）、腎臟腫瘤（腎素瘤）等。 腎實質(zhì)性高血壓的診斷依賴于：（1）腎臟實質(zhì)性疾病病史；蛋白尿、血尿及腎功能異常多發(fā)生在高血壓之前或同時出現(xiàn)；（2）體格檢查往往有貧血貌、腎區(qū)腫塊等；腎實質(zhì)性高血壓腎實質(zhì)性高血壓 腎實質(zhì)性高血壓的診斷依賴于：（3）常用的實驗室檢查包括：血、尿常規(guī)；血電解質(zhì)（鈉、鉀、氯）、肌酐、尿酸、血糖、血脂的測定； 24h尿蛋白定量或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）、12h尿沉

42、渣檢查，如發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿及尿白細胞增加，則需進一步行中段尿細菌培養(yǎng)、尿蛋白電泳、尿相差顯微鏡檢查，明確尿蛋白、紅細胞來源及排除感染；腎臟B超：了解腎臟大小、形態(tài)及有無腫瘤；如發(fā)現(xiàn)腎臟體積及形態(tài)異常，或發(fā)現(xiàn)腫物，則需進一步做腎臟CT/MRI以確診并查病因；眼底檢查；必要時應在有條件的醫(yī)院行腎臟穿刺及病理學檢查，這是診斷腎實質(zhì)性疾病的“金標準”。腎實質(zhì)性高血壓腎實質(zhì)性高血壓 腎實質(zhì)性高血壓的診斷依賴于：（4）腎實質(zhì)性高血壓需與高血壓引起的腎臟損害和妊娠高血壓相鑒別，前者腎臟病變的發(fā)生常先于高血壓或與其同時出現(xiàn)；血壓水平較高且較難控制、易進展為惡性高血壓；蛋白尿/血尿發(fā)生早、程度重、腎臟功能受損明

43、顯。妊娠20周內(nèi)出現(xiàn)高血壓伴蛋白尿或血尿、而且易發(fā)生先兆子癇或子癇、分娩后仍有高血壓則多為腎實質(zhì)性的高血壓。腎實質(zhì)性高血壓 腎實質(zhì)性高血壓治療應包括低鹽飲食（每日6g）；大量蛋白尿及腎功能不全者，宜選擇攝入高生物價蛋白，并限制在0.3-0.6g/kg/d；在針對原發(fā)病進行有效的治療同時，積極控制血壓在130/80mmHg，有蛋白尿的患者應首選ACEI或ARB作為降壓藥物；長效鈣通道阻滯劑、利尿劑、受體阻滯劑、受體阻滯劑均可作為聯(lián)合治療的藥物；如腎小球濾過率30ml/min或有大量蛋白尿時，噻嗪類利尿劑無效，應選用袢利尿劑治療。內(nèi)分泌性高血壓內(nèi)分泌性高血壓 內(nèi)分泌組織增生或腫瘤所致的多種內(nèi)分泌疾

44、病，由于其相應激素如醛固酮、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等分泌過度增多，導致機體血流動力學改變而使血壓升高。這種由內(nèi)分泌激素分泌增多而致的高血壓稱為內(nèi)分泌性高血壓，也是較常見的繼發(fā)性高血壓，如能切除腫瘤，去除病因，高血壓可被治愈或緩解。原發(fā)性醛固酮性高血壓 1.原發(fā)性醛固酮性高血壓（原醛癥）原發(fā)性醛固酮性高血壓（原醛癥）原醛癥是由于腎上腺自主分泌過多醛固酮，而導致水鈉潴留、高血壓、低血鉀和血漿腎素活性受抑制的臨床綜合癥，常見原因是腎上腺腺瘤、單側(cè)或雙側(cè)腎上腺增生，少見原因為腺癌和糖皮質(zhì)激素可調(diào)節(jié)性醛固酮增多癥（GRA）。 以往將低血鉀作為診斷的必備條件，認為原醛癥在高血壓中的患病率180/110 mmHg

45、的患者；服用3種以上降壓藥物而血壓不能達標的難治性高血壓；伴有持續(xù)性或利尿劑引起的低血鉀（血鉀3.5mmol/L）或腎上腺意外瘤的高血壓；有40歲以前發(fā)生過腦血管意外家族史的高血壓患者和原醛癥一級親屬中的高血壓患者進行原醛癥的篩查。 2.嗜鉻細胞瘤 嗜鉻細胞瘤是一種起源于腎上腺嗜鉻細胞的過度分泌兒茶酚胺，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個器官功能及代謝紊亂的腫瘤。嗜鉻細胞瘤可起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織。嗜鉻細胞瘤90%以上為良性腫瘤, 80%90%嗜鉻細胞瘤發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻質(zhì)細胞，其中90%左右為單側(cè)單個病變。起源腎上腺以外的嗜鉻細胞瘤約占10%，惡性嗜鉻細胞瘤約占5%1

46、0%，可造成淋巴結(jié)、肝、骨、肺等轉(zhuǎn)移。嗜鉻細胞瘤 嗜鉻細胞瘤間斷或持續(xù)的釋放兒茶酚胺激素作用于腎上腺素能受體后,可引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓,伴典型的嗜鉻細胞瘤三聯(lián)征,即陣發(fā)性“頭痛、多汗、心悸”，同樣可造成嚴重的心、腦、腎血管損害；腫瘤釋放的大量兒茶酚胺入血可導致劇烈的臨床癥候如高血壓危象、低血壓休克及嚴重心律失常等稱為嗜鉻細胞瘤危象。嗜鉻細胞瘤 但是如果能早期、正確診斷并行手術(shù)切除腫瘤，它又是臨床可治愈的一種繼發(fā)性高血壓，所以建議如下：1)高血壓：為陣發(fā)性、持續(xù)性或持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加重；壓迫腹部、活動、情緒變化或排大、小便可誘發(fā)高血壓發(fā)作；一般降壓藥治療常無效。2)高血壓發(fā)作時伴頭痛、心悸、多汗三聯(lián)癥表現(xiàn)；3)高血壓患者同時有體位性低血壓；4)高血壓患者伴糖、脂代謝異常、腹部腫物；5)高血壓伴有心血管、消化、泌尿、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)等相關(guān)體征，但不能用該系統(tǒng)疾病解釋的高血壓患者應進行嗜鉻細胞瘤的臨床評估及確診檢查。 嗜鉻細胞瘤 嗜鉻細胞瘤的診斷依賴于腫瘤的準確定位和功能診斷, CT、