七瘢痕與瘢痕疙瘩

1、第一節(jié) 瘢痕的形成規(guī)律瘢痕組織是人體創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程中的一種自然產(chǎn)物。創(chuàng)傷修復(fù)有兩種類型。一種類型是皮膚的表淺傷口，僅僅影響表皮，由毛囊、皮脂腺的上皮細(xì)胞起始，通過(guò)簡(jiǎn)單的上皮形成而愈合。修復(fù)后均能達(dá)到結(jié)構(gòu)完整性和皮膚功能的完全恢復(fù)。另一種類型是深達(dá)真皮和皮下組織的損傷，通過(guò)瘢痕來(lái)修復(fù)。損傷誘發(fā)體內(nèi)連鎖性的體液細(xì)胞反應(yīng)，導(dǎo)致一個(gè)以纖維蛋白起主要作用的纖維增生性炎癥過(guò)程，這種炎癥過(guò)程的最終產(chǎn)物就是瘢痕組織。瘢痕對(duì)損傷前組織來(lái)說(shuō)，總是一個(gè)不完善的替換。從機(jī)械角度看，抗強(qiáng)性減弱；從營(yíng)養(yǎng)角度看，形成了氧和營(yíng)養(yǎng)物交流的障礙物；從功能角度看，則常常由于收縮和牽拉，而引起受損組織的畸形及功能障礙。對(duì)于瘢痕形成的生

2、物學(xué)機(jī)制，人們進(jìn)行了一個(gè)多世紀(jì)的探討。近20年來(lái)，隨著對(duì)傷口愈合生物化學(xué)機(jī)制的不斷認(rèn)識(shí)和研究技術(shù)的不斷提高，人們已越來(lái)越清楚地闡釋了瘢痕增生，特別是瘢痕疙瘩的某些特點(diǎn)和規(guī)律，這為最終揭開(kāi)瘢痕增生的奧秘、尋求瘢痕增生最有效的治療方法鋪平了道路。一、 病因在正常的傷口愈合過(guò)程中，膠原的合成代謝與降解代謝之間維持著平衡狀態(tài)。但在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩中，這種正常的平衡被破壞，膠原的合成明顯超過(guò)降解，最終導(dǎo)致膠原的大量堆積。雖然導(dǎo)致這種改變的確切病因尚不清楚，但許多因素與這種改變有關(guān)。（一）體外因素 1.外傷和皮膚疾病大部分瘢痕疙瘩通常發(fā)生在局部損傷1年內(nèi)，包括外科手術(shù)、撕裂傷、文身、燒傷、注射、咬傷、

3、接種和其他非特異性損傷。其他的皮膚疾病包括蜂窩組織炎、粉刺、化膿性汗腺炎、毛發(fā)囊腫、異物反應(yīng)以及皰疹、天花、牛痘等，局部感染均與瘢痕疙瘩形成有關(guān)。2.張力瘢痕增生易發(fā)生于張力高的部位。臨床上常可見(jiàn)到患有瘢痕疙瘩的患者，在無(wú)張力部位存在著正常瘢痕。另外，如果將瘢痕疙瘩切除后移植到張力較小的部位（如腰部、股內(nèi)側(cè)等），瘢痕疙瘩常常萎縮。有研究證明垂直于皮膚松弛線切口的張力，是平行于皮膚松弛線切口張力的3倍，張力大，可刺激纖維組織形成。因此，手術(shù)切口選擇不當(dāng)而產(chǎn)生較大張力，是促使瘢痕增生形成的因素之一。 3.種族瘢痕疙瘩在許多種族中均有報(bào)道。黑色人種和黑膚色的人較白色人種更易形成瘢痕疙瘩和增生性瘢痕，

4、大約為 3.5:115:1 。所有種族（包括黑色人種）的白化病患者未見(jiàn)有瘢痕疙瘩的報(bào)道。 4.部位瘢痕疙瘩可以發(fā)生于身體的任何部位，但最常見(jiàn)于上背部、肩部、胸前部、上臂三角肌區(qū)，較少發(fā)生于下肢、面部和頸部，皮膚厚的部位較皮膚薄的部位更易發(fā)生；在眼瞼、生殖器、手掌、足底、角膜和粘膜則極為罕見(jiàn)。5.年齡瘢痕增生可發(fā)生于任何年齡，但一般多見(jiàn)于青年人，文獻(xiàn)報(bào)道的病例年齡多在1030歲之間。青春期前的兒童或老年人很少發(fā)病。6.家族傾向瘢痕疙瘩具有家族傾向。常染色體的隱性遺傳和常染色體的顯性遺傳均有報(bào)道。特別是在多發(fā)的、嚴(yán)重的瘢痕疙瘩，其陽(yáng)性家族史更為明顯。（二）體內(nèi)因素1.內(nèi)分泌紊亂瘢痕疙瘩的形成與內(nèi)分

5、泌的改變有一定關(guān)系。人們已注意到絕大多數(shù)的瘢痕疙瘩發(fā)生在青春期。在妊娠期，瘢痕疙瘩有明顯的癥狀加重和體積增大，絕經(jīng)期后瘢痕疙瘩逐漸消退萎縮。Ford 測(cè)定分析了瘢痕疙瘩、其鄰近正常皮膚以及正常瘢痕的雄激素水平，發(fā)現(xiàn)瘢痕疙瘩組織中有高雄激素水平和低雌激素及孕激素水平；其鄰近正常皮膚中，雄激素、雌激素和孕激素都是低水平；正常瘢痕的雄激素水平為瘢痕疙瘩的1/10，而雌激素和孕激素低得幾乎測(cè)不出。他認(rèn)為，局部高水平的雄激素代謝，在瘢痕疙瘩形成中起著主要的或至少是輔助性的作用。Koonin根據(jù)瘢痕形成與種族和膚色的關(guān)系，提出瘢痕疙瘩形成的黑色素細(xì)胞刺激激素（MSH）紊亂學(xué)說(shuō)，這是因?yàn)椋汉谀w色人種的黑色素

6、細(xì)胞對(duì)MSH有明顯的高反應(yīng)；所有人種中，色素深的、黑膚色人種較白膚色人種有更大的瘢痕疙瘩發(fā)生傾向；瘢痕疙瘩主要好發(fā)部位是人體黑色素細(xì)胞最密集的部位，而瘢痕疙瘩發(fā)生較少的手掌、足底等部位，黑色素細(xì)胞分布最為稀少；瘢痕疙瘩的發(fā)病率在垂體功能亢進(jìn)的時(shí)期較高（如青春期和妊娠期），垂體功能亢進(jìn)與色素沉著增加有關(guān)；可的松類藥物對(duì)瘢痕疙瘩的治療是有效的，而可的松類藥物是MSH分泌的抑制劑。局部注射確炎舒松所引起的皮膚脫色，可能是MSH被抑制所引起的。2.生物化學(xué)因素在研究膠原合成時(shí)，Cohen 發(fā)現(xiàn)瘢痕疙瘩組織中的脯氨酸羥化酶活性較增生性瘢痕明顯增高，是正常皮膚的20 倍。脯氨酸經(jīng)化酶是膠原合成過(guò)程中的關(guān)鍵

7、酶，它的活性與膠原的合成率密切相關(guān)。而在瘢痕疙瘩、增生性瘢痕和正常瘢痕中，膠原酶的活性較正常皮膚高，這說(shuō)明膠原的合成與降解間的失平衡，不是因?yàn)榻到鉁p少，而是由于合成代謝不成比例地增加。3.免疫學(xué)改變最近幾年，對(duì)瘢痕疙瘩的病因形成了一種新的概念，認(rèn)為是包括免疫球蛋白在內(nèi)的特殊的免疫反應(yīng)。在瘢痕疙瘩形成以前，有一個(gè)典型的損傷后潛伏期（有時(shí)原發(fā)損傷不明顯而被患者忽略），如果第二次觸發(fā)（例如單純的外科切除），則會(huì)很快復(fù)發(fā)，病變常常較前增大。該特點(diǎn)可被比作一個(gè)免疫反射?。鹤畛醯慕佑|導(dǎo)致致敏階段、記憶形成和效用機(jī)制。瘢痕疙瘩形成的第二階段類似于第二次免疫反應(yīng)。二、 病理正常的傷口愈合和瘢痕疙瘩形成在早期階

8、段，其組織病理表現(xiàn)是相似的。兩者早期均呈炎性反應(yīng)，隨之有早期的纖維組織形成，伴有血管增生和血管周圍單核細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)也有早期發(fā)生的蛋白多糖、膠原纖維和膠原束。細(xì)胞浸潤(rùn)的特點(diǎn)是中等程度的肥大細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)有漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。瘢痕疙瘩到第3周時(shí)，纖維組織形成進(jìn)一步增多，被纖維母細(xì)胞緊緊包裹的結(jié)節(jié)狀血管繼續(xù)增大，轉(zhuǎn)變?yōu)楹竦?、結(jié)節(jié)狀的膠原和蛋白多糖。這種螺旋狀纖維母細(xì)胞團(tuán)持續(xù)性轉(zhuǎn)為玻璃樣膠原，是瘢痕疙瘩病理的基本表現(xiàn)。在增生性瘢痕和正常傷口愈合過(guò)程中，成纖維母細(xì)胞和毛細(xì)血管的數(shù)量在第5周時(shí)逐漸減少，大部分膠原束彼此呈平行排列。最近的電子顯微鏡分析提示，瘢痕疙瘩內(nèi)的結(jié)節(jié)狀膠原完全是由肌纖維母細(xì)胞組成的，

9、它在形態(tài)上既有別于平滑肌細(xì)胞，也異于成纖維細(xì)胞。雖然尚不清楚肌纖維母細(xì)胞是否為一種獨(dú)立的細(xì)胞或是由成纖維細(xì)胞分化而來(lái)，但瘢痕疙瘩內(nèi)占明顯優(yōu)勢(shì)的肌纖維母細(xì)胞的存在，很可能與瘢痕疙瘩和正常皮膚中所觀察到的生化組成的不同有關(guān)。另外，瘢痕疙瘩的電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，由于血管內(nèi)皮細(xì)胞的過(guò)度增生，可導(dǎo)致微血管部分或全部阻塞。這提示，瘢痕增生過(guò)程中包含有缺氧因素。三、病理生理盡管創(chuàng)傷修復(fù)是一個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的過(guò)程，而且包括了許多方面，但是仍可將其分為下述幾個(gè)階段，即細(xì)胞體液階段、氨基多糖和膠原的沉積聚合階段，及瘢痕重塑階段。（一）細(xì)胞體液階段過(guò)去認(rèn)為，細(xì)胞壞死是誘發(fā)炎癥反應(yīng)和瘢痕形成必不可少的條件?，F(xiàn)在的研究表明，各種損

10、傷因子導(dǎo)致細(xì)胞活性增強(qiáng)，并由此引發(fā)了一系列反應(yīng)，包括細(xì)胞細(xì)胞間反應(yīng)、參與修復(fù)過(guò)程的細(xì)胞分泌各種產(chǎn)物的反應(yīng)等。對(duì)損傷因子作出最初反應(yīng)的細(xì)胞是多形核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。各種激活劑產(chǎn)物、炎性介質(zhì)和溶酶體酶的釋放，向其他細(xì)胞發(fā)出一種復(fù)雜的趨化性信息。因此損傷的早期階段，可以通過(guò)不同類型細(xì)胞的參與和各自的比例來(lái)加以區(qū)別。在瘢痕形成早期階段，組織損傷的其他兩個(gè)機(jī)制是脂質(zhì)過(guò)氧反應(yīng)的誘導(dǎo)、播散和溶酶體酶的釋放，這些均涉及到組織的壞死。各種抗氧化劑，如抗壞血酸、谷胱甘肽、維生素 E 等，及某些酶，如超氧歧化酶、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶、過(guò)氧化氫酶等，均可保護(hù)組織免受過(guò)氧反應(yīng)性損害。炎性反應(yīng)的另一現(xiàn)象是膠原沉積，這與組織出

11、血有關(guān)。血凝塊中的纖維蛋白原是作為細(xì)胞附著和向內(nèi)生長(zhǎng)的基質(zhì)，其中主要是成纖維細(xì)胞。通過(guò)這個(gè)機(jī)制，最初代謝的、不穩(wěn)定的纖維蛋白原塊或強(qiáng)度較弱的纖維蛋白原相互粘連，通過(guò)成纖維細(xì)胞的浸潤(rùn)活動(dòng)，轉(zhuǎn)變?yōu)橛谰眯缘睦w維結(jié)構(gòu)，即膠原化。（二）膠原的沉積聚合階段膠原明顯地有助于傷口功能上和結(jié)構(gòu)上的完整性。它是由幾種細(xì)胞合成的。除了間質(zhì)細(xì)胞，成纖維細(xì)胞是膠原的主要來(lái)源，特別是在皮膚傷口愈合時(shí)。在正常的急性傷口愈合和某些慢性組織修復(fù)中，如鍵鞘周圍的、神經(jīng)周圍的、關(guān)節(jié)周圍的粘連，以及硬皮病、肝硬化和其他許多纖維化病變等，瘢痕組織是纖維增生性炎癥的最終產(chǎn)物。膠原分子首先通過(guò)弱的凝聚力結(jié)合為大的纖維蛋白原復(fù)合物，再通過(guò)共

12、價(jià)交聯(lián)而穩(wěn)定，結(jié)果成為一種聚合的成熟膠原結(jié)構(gòu)。各種異常膠原沉積性紊亂的分析表明，病變組織、器官的功能障礙，不是因?yàn)椴∽兘M織堆積的膠原的體積和數(shù)量，而是由膠原基質(zhì)的物理性質(zhì)（如成熟、聚合）所引起的。一旦膠原穩(wěn)定，則對(duì)膠原酶的降解有更大的抵抗性。某些病變是由異常的膠原聚合引起。例如外科切割傷、磨損等導(dǎo)致的肌鍵損傷，以及由于損傷引起的肌腔周圍出血，致使纖維蛋白沉積，成纖維細(xì)胞分泌的膠原沉積在纖維蛋白上，一旦粘連的膠原基質(zhì)成熟，肌健將失去柔韌性，變?yōu)閳?jiān)硬，引起功能障礙。因此，損傷早期階段應(yīng)用纖維蛋白溶解劑（如尿激酶、鏈激酶）治療是合理的，而在后期階段，干擾膠原聚合的藥物將更為有效。（三）瘢痕重塑階段瘢

13、痕的重塑是纖維性炎癥最后的和最長(zhǎng)的階段。持續(xù)幾年的瘢痕，仍有較高的膠原轉(zhuǎn)化吸收率。在重塑階段，膠原聚合物和瘢痕更致密，因其含有較少的液體，所以體積減少、變軟而仍有一定的強(qiáng)度。膠原塊減少的程度依賴于幾個(gè)因素，如原有有害因子的存在、物理因素的作用（如張力、壓力）、損傷處的氧供及患者的年齡等。如果對(duì)瘢痕重塑和控制這一過(guò)程的因素有更深人的了解，就有可能降低瘢痕的形成，但這一點(diǎn)對(duì)陳舊性瘢痕無(wú)效。第二節(jié) 瘢痕的分類及臨床治療一、瘢痕的分類及臨床表現(xiàn)臨床上根據(jù)瘢痕組織學(xué)和形態(tài)學(xué)的區(qū)別，可以將其分為以下幾種類型。（一）表淺性瘢痕表淺性瘢痕（ superficial scar ）因皮膚受輕度擦傷，或由于淺度灼傷

14、，或皮膚受表淺的感染后所形成，一般累及表皮或真皮淺層。臨床表現(xiàn)：表面粗糙，有時(shí)有色素改變。局部平坦、柔軟，有時(shí)與周邊正常皮膚界限不清。一般無(wú)功能障礙，不需特殊處理。（二）增生性瘢痕凡損傷累及真皮深層，如深度以上灼傷、切割傷、感染、切取中厚皮片后的供皮區(qū)等，均可能形成增生性瘢痕（hypertrophic scar）。臨床表現(xiàn)：瘢痕明顯高于周圍正常皮膚，局部增厚變硬。在早期，因有毛細(xì)血管充血，瘢痕表面呈紅色、潮紅或紫紅。在此期，癢和痛為主要癥狀，甚者可因搔抓而致表面破潰。在經(jīng)過(guò)相當(dāng)一段時(shí)期后，充血減輕，表面顏色變淡，瘢痕逐漸變軟、平坦，癢痛減輕以致消失，這個(gè)增生期的長(zhǎng)短因人和病變部位不同而不同。一

15、般來(lái)講，兒童和青壯年增生期較長(zhǎng)，而 50 歲以上的老年人增生期較短；發(fā)生于血供比較豐富如顏面部的瘢痕增生期較長(zhǎng)，而發(fā)生于血供較差如四肢末端、脛前區(qū)等部位的瘢痕增生期較短。增生性瘢痕雖可厚達(dá)2cm 以上，但與深部組織粘連不緊，可以推動(dòng)，與周圍正常皮膚一般有較明顯的界限。增生性瘢痕的收縮性較攣縮性瘢痕為小。因此，發(fā)生于非功能部位的增生性瘢痕一般不致引起嚴(yán)重的功能障礙，而關(guān)節(jié)部位大片的增生性瘢痕，由于其厚硬的夾板作用，妨礙了關(guān)節(jié)活動(dòng)，可引致功能障礙。位于關(guān)節(jié)屈面的增生性瘢痕，在晚期可發(fā)生較明顯的收縮，從而產(chǎn)生如頜頸粘連等明顯的功能障礙。（三）萎縮性瘢痕萎縮性瘢痕（atrophic scar ) ，其

16、損傷累及皮膚全層及皮下脂肪組織，可發(fā)生于大面積 l 度灼傷、長(zhǎng)期慢性潰瘍愈合后，以及皮下組織較少部位如頭皮、脛前區(qū)等受電擊傷后。臨床表現(xiàn)：瘢痕堅(jiān)硬、平坦或略高于皮膚表面，與深部組織如肌肉、肌健、神經(jīng)等緊密粘連。瘢痕局部血液循環(huán)極差，呈淡紅色或白色，表皮極薄，不能耐受外力摩擦和負(fù)重，容易破潰而形成經(jīng)久不愈的慢性潰瘍。如長(zhǎng)期時(shí)愈時(shí)潰，晚期有發(fā)生惡變的可能，病理上多屬鱗狀上皮癌。萎縮性瘢痕具有很大的收縮性，可牽拉鄰近的組織、器官，而造成嚴(yán)重的功能障礙。（四）瘢痕疙瘩瘢痕疙瘩（keloid）的發(fā)生具有明顯的個(gè)體差異。大部分瘢痕疙瘩通常發(fā)生在局部損傷1年內(nèi)，包括外科手術(shù)、撕裂傷、文身、灼傷、注射、動(dòng)物咬

17、傷、接種、粉刺及異物反應(yīng)等，許多患者的原發(fā)病史可能被忘記。臨床表現(xiàn)：瘢痕疙瘩的臨床表現(xiàn)差異較大，一般表現(xiàn)為高出周圍正常皮膚的、超出原損傷部位的持續(xù)性生長(zhǎng)的腫塊，捫之較硬，彈性差，局部癢或痛，早期表面呈粉紅色或紫紅色，晚期多呈蒼白色，有時(shí)有過(guò)度色素沉著，與周圍正常皮膚有較明顯的界限。病變范圍大小不一，從23mm丘疹樣到大如手掌的片狀。其形態(tài)呈多樣性，可以是較為平坦的、有規(guī)則邊緣的對(duì)稱性突起，也可以是不平坦的、具有不規(guī)則突起的高低不平的團(tuán)塊，有時(shí)像蟹足樣向周圍組織浸潤(rùn)生長(zhǎng)（又稱“蟹足腫”）。其表面為萎縮的表皮，但耳垂內(nèi)瘢痕疙瘩的表皮可以接近正常皮膚。大多數(shù)病例為單發(fā)，少數(shù)病例呈多發(fā)性。瘢痕疙瘩在損

18、傷后幾周或幾月內(nèi)迅速發(fā)展，可以持續(xù)性連續(xù)生長(zhǎng)，也可以在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)處于穩(wěn)定狀態(tài)。病變內(nèi)可因殘存的毛囊腺體而產(chǎn)生炎性壞死，或因中央部缺血而導(dǎo)致液化性壞死。瘢痕疙瘩一般不發(fā)生攣縮，除少數(shù)關(guān)節(jié)部位病變引起輕度活動(dòng)受限外，一般不引起功能障礙。瘢痕疙瘩一般不能自行退化，偶有報(bào)道病變?cè)诮^經(jīng)期后退化，其退化與病程、部位、病因或癥狀無(wú)關(guān)。瘢痕疙瘩的惡變?cè)袌?bào)道，但發(fā)生率很低。二、瘢痕的診斷及鑒別診斷（一） 瘢痕的診斷瘢痕的確診瘢痕多發(fā)生于各種原因所造成的皮膚損傷，一般不難作出診斷，但是瘢痕疙瘩有時(shí)因其起始病因可能會(huì)被患者忽視而遺忘，故應(yīng)仔細(xì)追問(wèn)病史。瘢痕的病期瘢痕的增生活動(dòng)期，表面呈紅色、潮紅或紫紅，充血

19、明顯，扣之堅(jiān)硬；而在退化期，表面顏色變淡，質(zhì)地變軟，這與瘢痕發(fā)生的病程有關(guān)。但是，不同年齡和不同部位，其增生活動(dòng)期的長(zhǎng)短不一，應(yīng)綜合考慮。（二）增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鑒別診斷目前尚無(wú)一種特異性的診斷方法，主要依靠其臨床表現(xiàn)和對(duì)治療的反應(yīng)來(lái)明確診斷。表 增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的特征及鑒別診斷增生性瘢痕瘢痕疙瘩1.發(fā)病年齡各種年齡均可發(fā)病3歲以上發(fā)病2.好發(fā)部位不定好發(fā)于胸骨前、上背部、耳垂及肩峰等3.癥狀及體征灼痛和奇癢；病變限于創(chuàng)口范圍內(nèi)；早期色鮮紅、質(zhì)硬；常呈過(guò)度角化、潰瘍及攣縮癢、痛較輕；病變超出原創(chuàng)口范圍；邊緣呈“蟹足腫”樣突起，質(zhì)堅(jiān)硬，極少有過(guò)度角化、潰瘍及攣縮4.病程及轉(zhuǎn)歸病程短，數(shù)月

20、至 1 一 2 年后癥狀可消失，并逐漸變?yōu)榘岛稚?，平坦而柔軟，趨于穩(wěn)定病程長(zhǎng)，多在數(shù)年乃至幾十年，多持續(xù)增大，很少自行萎縮5.鏡檢及X線分光器檢查膠原纖維方向與瘢痕長(zhǎng)軸平行，且較整齊，向周圍正常皮膚中逐漸消失含較多成纖維細(xì)胞，并可見(jiàn)分裂相；后期呈嗜酸性透明樣膠原纖維，具折光性，較密；纖維方向不規(guī)則，皇旋渦狀，與周圍皮膚分界清楚6.細(xì)胞培養(yǎng)無(wú)型細(xì)胞；無(wú)粘液有5%10為型細(xì)胞（細(xì)胞大、活動(dòng)度?。?；產(chǎn)生粘液7.壓力療法持續(xù)加壓數(shù)月，多能促使萎縮多無(wú)效8.手術(shù)切除復(fù)發(fā)少?gòu)?fù)發(fā)多三、瘢痕的預(yù)防及治療（一） 瘢痕的預(yù)防瘢痕的治療是非常棘手的，很難獲得非常滿意的結(jié)果。從理論上講，瘢痕一旦形成，即使采用最精細(xì)的

21、手術(shù)方法，也只能使其得到部分改善，而不能徹底根除。因?yàn)槊恳淮握问中g(shù)，都是一次新的創(chuàng)傷。因此，采取各種措施，最大限度地預(yù)防瘢痕形成，與瘢痕的治療具有同等重要的意義。預(yù)防瘢痕的根本點(diǎn)在于盡可能小地減少創(chuàng)口的第二次創(chuàng)傷，促使創(chuàng)口早期一期愈合。這包括創(chuàng)面的處理、擇期手術(shù)患者的病例選擇、精細(xì)的手術(shù)操作技術(shù)和妥善的術(shù)后護(hù)理。1. 創(chuàng)面處理對(duì)早期的新鮮創(chuàng)口，應(yīng)徹底地清除血塊、異物和碎片，對(duì)確定已失去活力的組織，也應(yīng)徹底清除。盡可能早地閉合創(chuàng)口，如果任由創(chuàng)口自愈，則常常形成瘢痕增生、瘢痕攣縮和與深部組織的粘連。對(duì)晚期污染創(chuàng)口，如存在感染的可能性，應(yīng)徹底清創(chuàng)，閉合創(chuàng)口時(shí)放置引流。如已確定存在感染，則應(yīng)局部或全

22、身應(yīng)用抗生素，待感染控制后，再二期閉合創(chuàng)口。對(duì)存在較大組織缺損的創(chuàng)口，應(yīng)盡早采用組織移植的方法來(lái)覆蓋創(chuàng)面，以減少肉芽組織和瘢痕組織形成。可采用推進(jìn)皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣、遠(yuǎn)位皮瓣或游離皮膚移植。有時(shí)，最簡(jiǎn)單的手術(shù)方法往往是最明智的。盡可能避免作不必要的附加切口，特別是對(duì)有瘢痕疙瘩傾向的患者。2. 病例選擇對(duì)于一個(gè)惡性病變或有惡性變傾向的患者，或者存在嚴(yán)重功能障礙或潰瘍的患者，除了手術(shù)治療外別無(wú)選擇。但對(duì)有些病例，特別是要求美容或一般瘢痕治療的患者，整形外科醫(yī)師應(yīng)慎重選擇手術(shù)適應(yīng)證，在術(shù)前應(yīng)確定手術(shù)治療能否對(duì)原有瘢痕有較大程度的改善。對(duì)兒童、年輕人、膚色較黑的患者尤應(yīng)慎重，特別是當(dāng)患者瘢痕不明顯或位于隱

23、蔽部位或無(wú)功能障礙時(shí)。因?yàn)槿绻中g(shù)處理不當(dāng)，可能會(huì)使原有的瘢痕更加明顯。對(duì)于瘢痕增生和瘢痕疙瘩的好發(fā)部位，如胸前、肩部等處，存在張力和運(yùn)動(dòng)的部位，如胸前上部、肩腳部、四肢屈側(cè)等處，存在乳房重力和胸部呼吸運(yùn)動(dòng)的部位，如胸骨部等，術(shù)后瘢痕容易增生，這些部位的較小病損，如囊腫、痣等的手術(shù)切除應(yīng)格外慎重。嬰兒和兒童因代謝旺盛，術(shù)后瘢痕也易增生，同時(shí)嬰兒皮膚較薄，縫合時(shí)創(chuàng)緣難以準(zhǔn)確對(duì)合，因而可影響術(shù)后效果。對(duì)于嚴(yán)重油性皮膚、汗毛孔粗大和存在粉刺的患者，應(yīng)該考慮到術(shù)后有瘢痕增生的可能性。對(duì)此類患者，尤應(yīng)注意術(shù)前手術(shù)部位的局部清潔。如粉刺發(fā)作，應(yīng)使用抗生素。閉合創(chuàng)口時(shí)，應(yīng)避免皮脂腺對(duì)創(chuàng)口的污染。3.手術(shù)操作

24、 設(shè)計(jì)切口時(shí)，在滿足手術(shù)需要的前提下，應(yīng)盡量遵循下述原則。選擇在隱蔽部位，如乳房下、毛發(fā)區(qū)等。沿輪廓線切口，如鼻唇溝、腋前線等。順皮紋切口，如在額部、眼瞼等處。在自然結(jié)合部，如耳頸結(jié)合部等。四肢切口選擇在屈曲皺褶線或平行于皮膚張力線處，避免作環(huán)狀圓形切口或跨越關(guān)節(jié)面切口。顳部或頸側(cè)手術(shù)可選擇在發(fā)際區(qū)。面部避免作弧形、半圓形或大的“ Z ”形、“ S ”形切口。體腔外口周圍避免作環(huán)形切口。如切口必須橫過(guò)輪廓線、皮紋時(shí)，應(yīng)設(shè)計(jì)“ Z ”改形切口。行無(wú)菌操作。 刀片垂直于皮膚切開(kāi)，動(dòng)作要輕柔，器械要銳利，避免不必要的創(chuàng)傷。 徹底止血。無(wú)死腔形成。無(wú)張力縫合，創(chuàng)緣對(duì)合準(zhǔn)確；縫合時(shí)以創(chuàng)緣對(duì)攏為準(zhǔn)，不可過(guò)

25、緊，以避免造成縫線周圍組織壞死。（二）瘢痕的治療1.手術(shù)治療 手術(shù)治療原則除了某些表淺性的瘢痕一般無(wú)需給予治療外，其他各類瘢痕組織均因存在不同程度的攣縮畸形和功能障礙而需要治療。顏面部及頸部的瘢痕，除產(chǎn)生畸形及功能障礙外，還可因影響外貌而使患者產(chǎn)生精神上和心理上的負(fù)擔(dān)。手部的瘢痕以造成功能障礙為主。手背部的瘢痕攣縮，時(shí)間稍久即可引致掌指關(guān)節(jié)背屈及拇指內(nèi)收畸形，造成所謂的“爪形手”，可使手部功能幾乎完全喪失。身體其他部位的瘢痕攣縮，也可影響到各個(gè)肢體或關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)。伴有功能障礙的各種瘢痕攣縮，都需要進(jìn)行治療。從目前的技術(shù)條件來(lái)講，這種治療僅限于應(yīng)用外科手術(shù)切除瘢痕，以及應(yīng)用各種整復(fù)外科方法（包

26、括植皮等）來(lái)修復(fù)創(chuàng)面和糾正畸形。有些瘢痕雖然沒(méi)有產(chǎn)生攣縮癥狀，但由于它引起持續(xù)的癢、痛癥狀，或經(jīng)常破潰，也應(yīng)考慮予以切除修復(fù)。深部的瘢痕組織有時(shí)也可因收縮而牽拉周圍臟器，產(chǎn)生神經(jīng)性癥狀。這種癥狀常不易診斷，但如果一旦確診，手術(shù)治療的效果還是比較滿意的。對(duì)于影響功能活動(dòng)或形成畸形的較小面積的增生性瘢痕，特別是面部及雙手，應(yīng)考慮用外科手術(shù)切除，予以植皮。但這種切除手術(shù)不宜在瘢痕早期充血階段時(shí)進(jìn)行，否則可能引起更多的瘢痕組織增生（特別是在植皮區(qū)的邊緣部分）。一般應(yīng)等待進(jìn)入退化階段后再進(jìn)行切除及植皮為妥。對(duì)于萎縮性瘢痕的治療，原則上應(yīng)盡早進(jìn)行切除，以解除攣縮狀態(tài)，使正常組織復(fù)位，然后在創(chuàng)面上進(jìn)行中厚皮

27、片移植。如面積很大，不適宜于全部切除者，可在攣縮最嚴(yán)重的部位進(jìn)行部分切除及植皮，以促使剩余部分繼續(xù)收縮而逐漸進(jìn)入穩(wěn)定狀態(tài)。在經(jīng)常有潰瘍存在的部位，一般無(wú)需等待創(chuàng)面愈合，而應(yīng)及早進(jìn)行切除手術(shù)。除使用游離植皮外，在遇到緊貼于骨骼表面的萎縮性瘢痕，或基底血供情況極差的情況下，應(yīng)考慮應(yīng)用帶蒂皮瓣移植，以防止再度破潰。帶蒂皮瓣移植包括局部皮瓣轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)位皮管移植、對(duì)側(cè)肢體交叉皮瓣移植等。嚴(yán)重創(chuàng)傷伴有皮下組織、肌肉或骨骼等深部組織缺損時(shí)，待傷口愈合后，常形成低于正常皮膚表面的凹陷性瘢痕。凹陷較輕時(shí)僅在體表造成溝狀或碟狀組織低陷，妨礙美觀；嚴(yán)重者可與肌鍵、肌肉或骨骼組織，或與神經(jīng)干等組織直接粘連，有時(shí)引起嚴(yán)重

28、的功能障礙，或破潰后經(jīng)久不愈，或產(chǎn)生疼痛等癥狀。 手術(shù)治療前的幾個(gè)注意點(diǎn)瘢痕的治療，特別是對(duì)嚴(yán)重?zé)齻筮z留的廣泛性瘢痕，在考慮采取手術(shù)治療之前，必須注意以下幾點(diǎn)。一般增生性瘢痕不宜過(guò)早地進(jìn)行手術(shù)治療，如上所述。但在全面部有攣縮瘢痕時(shí)，往往存在嚴(yán)重的瞼外翻或小口畸形。在這種情況下，為防止角膜過(guò)久暴露而造成嚴(yán)重后果，或利于進(jìn)食，應(yīng)及早進(jìn)行局部的瞼外翻糾正術(shù)或小口開(kāi)大術(shù)。面部其余部位的瘢痕，則等待增生期消退后再進(jìn)行手術(shù)治療。此外，對(duì)于手部的瘢痕攣縮，主張較早進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)可以選擇在創(chuàng)口愈合后23個(gè)月，局部已無(wú)殘余感染存在，而患者全身情況又許可時(shí)進(jìn)行。這樣就防止了手部產(chǎn)生關(guān)節(jié)、肌腱的嚴(yán)重繼發(fā)性畸形

29、。在創(chuàng)傷愈合瘢痕形成早期，往往就開(kāi)始發(fā)生攣縮。這時(shí)可以考慮在攣縮最明顯的部位切開(kāi)；或僅切除部分瘢痕，并予以植皮，以減輕攣縮。以后再按情況治療其余部位。有時(shí)經(jīng)上述處理后，瘢痕的剩余部分可能逐漸變成一種穩(wěn)定狀態(tài)，以后亦可不作進(jìn)一步治療。手術(shù)前，可先給予適當(dāng)?shù)奈锢碇委熀腕w育治療，如超聲波、蠟療等，以使瘢痕軟化。應(yīng)用理療和體療后，往往可以縮小瘢痕切除的范圍。其他如加壓包扎、中藥治療等亦可選用。切除瘢痕的范圍應(yīng)限于影響功能最嚴(yán)重的部位，對(duì)廣泛性瘢痕攣縮及皮源不足的患者尤應(yīng)注意此點(diǎn)。若切除過(guò)多的瘢痕區(qū)，或試圖切除所有的瘢痕區(qū)域，則常會(huì)發(fā)現(xiàn)供皮區(qū)不夠等問(wèn)題。 手術(shù)治療方法外科手術(shù)治療瘢痕，需要依照瘢痕的特點(diǎn)

30、而選用不同的方法。 表淺性瘢痕的治療 大部分表淺性瘢痕無(wú)需治療，如上所述。但如果發(fā)生在面部而有礙外貌完整時(shí)，可以慎重考慮手術(shù)切除。如面積較小，可以在一次手術(shù)中切除和直接縫合；面積較大者，可以應(yīng)用分期切除和直接縫合。不論一次或多次切除，都應(yīng)注意將切口及縫合線設(shè)計(jì)在順皮紋方向上；如遇與皮紋成直角交錯(cuò)時(shí)，應(yīng)設(shè)計(jì)“ Z ”形切口以整復(fù)之，否則就會(huì)影響最后效果，甚至導(dǎo)致另一種畸形。大面積表淺性瘢痕的處理較為困難，切除后予以游離植皮的結(jié)果在色澤上很難令人滿意，有時(shí)還可能因植皮片的收縮而發(fā)生不良后果。凹陷性瘢痕的治療 當(dāng)瘢痕組織在體表面造成凹陷畸形時(shí)，常有皮下組織、肌肉或骨骼組織的缺損。簡(jiǎn)單的凹陷性瘢痕僅是

31、線狀瘢痕及其局部區(qū)域的低陷；廣泛的凹陷則波及范圍較廣，深度亦更深。要糾正這種畸形，不但要處理皮膚上的瘢痕，而且還要按照凹陷程度輕重采用不同方法來(lái)充填缺損，以恢復(fù)正常外形。處理簡(jiǎn)單的線條狀凹陷性瘢痕時(shí)，可先切除瘢痕表面的一層極薄的上皮組織，而將深部瘢痕組織留下；再在兩側(cè)皮下各作一橫形切口，潛行分離兩側(cè)皮下組織，拉攏創(chuàng)緣，縫合于深層瘢痕組織的上方。一般凹陷不深的瘢痕應(yīng)用本法后就可以得到整復(fù)。如果凹陷較深，此法就難以奏效。可在切口附近皮下組織中設(shè)計(jì)12塊帶蒂脂肪組織瓣，旋轉(zhuǎn)后充填于縫合線的下方。但應(yīng)注意切勿因此而造成鄰近的另一凹陷畸形。在處理廣泛的凹陷性瘢痕時(shí)，除了切除瘢痕組織外，還需要在凹陷處移植

32、或填入某種組織，以達(dá)到改善外形的目的。除了考慮充填的移植組織外，還應(yīng)注意瘢痕切除后皮膚覆蓋的組織張力問(wèn)題。在移植組織上方，如果覆蓋的皮膚血供不佳，則移植手術(shù)就有失敗的可能。這時(shí)局部轉(zhuǎn)移皮瓣是一個(gè)較好方法，但應(yīng)注意避免造成另一畸形。僅在鄰近皮膚組織來(lái)源十分缺少的情況下，才可以考慮遠(yuǎn)處皮瓣或皮管的移植。充填的組織可依據(jù)局部需要而定，如真皮、筋膜、脂肪、軟骨或骨骼等均可選用。有時(shí)也可應(yīng)用真皮帶脂肪或筋膜帶脂肪等復(fù)合組織進(jìn)行移植。對(duì)大片的凹陷畸形，可以設(shè)計(jì)皮管進(jìn)行帶蒂的脂肪組織移植以充填皮下缺損，這種結(jié)果常較大塊的游離脂肪移植為佳。一般由于骨骼缺損而造成的低陷，可以應(yīng)用軟骨或骨骼移植。非生物性的物質(zhì)如

33、經(jīng)基磷灰石、硅橡膠等均可應(yīng)用。 線狀瘢痕的治療 線狀瘢痕常出現(xiàn)于創(chuàng)傷或外科手術(shù)切口縫合后。臨床上常見(jiàn)到一些縫合后的切口瘢痕，不僅中間有一條寬闊的增生性瘢痕，而且兩側(cè)還各有一排顯著而突出的點(diǎn)狀瘢痕。這種瘢痕有時(shí)僅遺留外形缺陷，但有時(shí)也由于直線瘢痕而引起攣縮。在瘢痕增生期還有癢、痛難耐的癥狀。處理方法是將線狀瘢痕切除，然后應(yīng)用“ Z ”形手術(shù)原則形成一個(gè)或幾個(gè)三角形，這樣解除了攣縮，而且也防止了創(chuàng)口愈合后產(chǎn)生新的攣縮瘢痕。如瘢痕兩側(cè)伴有凸出的點(diǎn)狀瘢痕，可以多個(gè) W 成形術(shù)修復(fù)。 蹼狀瘢痕攣縮的治療 在關(guān)節(jié)屈面的索條狀瘢痕攣縮，如經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間，則攣縮瘢痕兩側(cè)的皮膚及皮下組織可以逐漸伸長(zhǎng)，成為蹼狀的瘢

34、痕攣縮。此種蹼狀瘢痕有大有小，大的蹼狀癖痕常見(jiàn)于頸前側(cè)、腋窩、肘窩、腘窩、踝關(guān)節(jié)前部以及其他部位；小的蹼狀瘢痕可出現(xiàn)在內(nèi)外毗角、鼻唇溝、口角、手指掌面、指蹼等部位。有的蹼狀瘢痕也呈環(huán)狀出現(xiàn)，在體表孔道開(kāi)口處，如口角、尿道口、陰道外口、氣管內(nèi)、外鼻孔、人工肛門外口等處，其主要癥狀是造成口徑狹窄，影響正常功能。蹼狀瘢痕一般均可應(yīng)用“ Z ”形手術(shù)原則來(lái)解除攣縮。手術(shù)操作簡(jiǎn)單而且效果良好。“ Z ”形切口的設(shè)計(jì)系充分利用局部已被拉長(zhǎng)的皮膚及皮下脂肪組織交錯(cuò)互換位置，使蹼消失，并同時(shí)解除了攣縮。術(shù)后創(chuàng)緣縫合線不成直角，從而防止了再度發(fā)生攣縮。一般來(lái)說(shuō)，兩個(gè)三角形皮瓣互換位置后，即可完全消滅創(chuàng)面；但攣縮

35、較重者，易位后仍有部分創(chuàng)面裸露，這時(shí)可取中厚皮片移植或局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。環(huán)狀瘢痕攣縮也可應(yīng)用“ Z ”形手術(shù)原則來(lái)處理，但通常須作一個(gè)以上的“ Z ”形切開(kāi)。先天性肢體環(huán)狀攣縮也是屬于此類的攣縮，亦可應(yīng)用“ Z ”形手術(shù)原則來(lái)解除。大片瘢痕攣縮的治療 治療大面積瘢痕攣縮的原則，是將該部位的瘢痕部分或全部切除，待攣縮解除后，即在創(chuàng)面上進(jìn)行皮片移植或應(yīng)用皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。一般攣縮較輕、瘢痕不深的情況，均以采用游離植皮為宜。但如攣縮嚴(yán)重，瘢痕緊貼深部組織如肌肉、肌鍵或骨骼者，則以采用皮瓣為佳。皮瓣可來(lái)自鄰近組織，或采取遠(yuǎn)處皮管或直接皮瓣轉(zhuǎn)移。這些必須在事前作好治療計(jì)劃，充分準(zhǔn)備，然后按計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)。長(zhǎng)時(shí)

36、間的瘢痕攣縮，特別是幼年時(shí)期造成的攣縮，可以影響到肢體肌肉、肌腔、血管和神經(jīng)以及骨骼等組織的發(fā)育，造成短縮及畸形。在這種情況下，切除瘢痕后，常不可能全部解除攣縮。此時(shí)切忌勉強(qiáng)用暴力復(fù)位，以避免損傷這些組織，或因此把血管口徑拉長(zhǎng)變細(xì)，阻滯血液循環(huán)或拉斷神經(jīng)而造成嚴(yán)重后果。這時(shí)應(yīng)將肢體放置在最大功能的位置上進(jìn)行植皮，待術(shù)后輔以持續(xù)牽引及物理治療等糾正之。必要時(shí)，可行肌腱延長(zhǎng)、關(guān)節(jié)囊切開(kāi)、關(guān)節(jié)韌帶切除等輔助手術(shù)，以達(dá)到充分松解。深部瘢痕攣縮的治療 創(chuàng)傷深及體內(nèi)，如刺傷或彈片傷，?？赡茉谏畈拷M織中形成大量瘢痕組織，它不僅與周圍神經(jīng)、肌肉等發(fā)生粘連，而且還由于攣縮的結(jié)果，可以牽引周圍組織發(fā)生反射性疼痛和

37、肌肉障礙。處理這種瘢痕時(shí)，應(yīng)注意兩點(diǎn)：瘢痕的位置、范圍及深淺常難在術(shù)前確切估計(jì)，有時(shí)須在手術(shù)中方可確定。有的瘢痕與重要器官粘連，難作根治手術(shù)，故術(shù)前須有充分思想準(zhǔn)備。瘢痕切除后所產(chǎn)生的空腔，應(yīng)設(shè)法利用組織充填消滅之，否則又將形成新的瘢痕攣縮。這類充填組織以采用脂肪組織進(jìn)行移植較好；游離的脂肪塊或帶蒂的脂肪組織均可達(dá)到治療目的，而以后者更佳。增生性瘢痕手術(shù)治療 只用于有功能障礙或形態(tài)改變時(shí)。手術(shù)原則為切除瘢痕，充分松解，矯正畸形，以皮片或皮瓣覆蓋創(chuàng)面。對(duì)瘢痕面積大、皮源缺乏的病例，可只切開(kāi)或部分切除瘢痕，只求徹底松解攣縮，以皮片修復(fù)缺損；殘余的增生瘢痕，因張力消失，可逐漸自行軟化。瘢痕疙瘩 眾所周知，手術(shù)切除瘢痕疙瘩極易復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)后常較過(guò)去增大。因此許多學(xué)者認(rèn)為，單純的手術(shù)切除治療瘢痕疙瘩無(wú)意義，需結(jié)合其他方法進(jìn)行綜合治療，方可取得較好的療效。 Hynes 介紹將瘢痕疙瘩削除至與周圍皮膚相平，再行刃厚皮片移植。但他指出，被削瘢痕必須已成熟并呈蒼白色；否則，術(shù)后將重新發(fā)生纖維化過(guò)程。為防止供皮區(qū)形成瘢痕疙瘩， Ketchum 建議采用刃厚皮片 ( 0.020.025cm ) ，且供皮區(qū)應(yīng)選術(shù)后可加壓的部位。不論采取何種手術(shù)方法，在瘢痕疙瘩切除時(shí)，必須盡量減少組織損傷、血腫、壞死組織、死腔、感染和張力。因?yàn)閺埩υ黾涌纱碳こ衫w維細(xì)胞增生。對(duì)瘢痕疙瘩的治療中，常常采用下述兩種方法：