造影劑應(yīng)基本知識

1、造影劑應(yīng)用的基本知識造影劑應(yīng)用的基本知識 本章所討論的造影劑為傳統(tǒng)心血管本章所討論的造影劑為傳統(tǒng)心血管介入操作中所用造影劑，不包括介入操作中所用造影劑，不包括CT、核磁、超聲造影劑。核磁、超聲造影劑。造影劑的概念和分類造影劑的概念和分類 隨著心血管介入治療的發(fā)展，介入醫(yī)生對造影圖像的質(zhì)量要求也不斷提高，推動了造影劑的發(fā)展。目前用于心血管系統(tǒng)檢查的造影劑均為有機碘造影劑。理想的有機碘造影劑應(yīng)符合以下條件：含碘量高，對比度大。親水性強。溶液不帶電荷，機體容易耐受。滲透壓低，粘度低。價格低廉，使用方便。其中溶液不帶電荷及低滲其中溶液不帶電荷及低滲透壓最重要。透壓最重要。 有機碘造影劑可按分子結(jié)構(gòu)有機

2、碘造影劑可按分子結(jié)構(gòu)分為離子型和非離子型兩大類，分為離子型和非離子型兩大類，再分成單體與二聚體。再分成單體與二聚體。 常用有機碘造影劑分類常用有機碘造影劑分類 類型類型 結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) 化學(xué)名化學(xué)名 商品名商品名n n 離子型離子型 單體單體 泛影葡胺泛影葡胺 安其格納芬安其格納芬n 二聚體二聚體 碘克酸碘克酸 低滲顯影葡胺低滲顯影葡胺n n 非離子型非離子型 單體單體 碘海醇碘海醇 歐乃派克歐乃派克n 碘帕醇碘帕醇 碘必樂碘必樂n 碘普胺碘普胺 優(yōu)維顯優(yōu)維顯n 二聚體二聚體 碘曲侖碘曲侖 伊索顯伊索顯n 碘克沙醇碘克沙醇 威視派克威視派克有機碘造影劑根據(jù)滲透壓的不同有機碘造影劑根據(jù)滲透壓的不同可分

3、為三類：可分為三類：（1）高滲造影劑：代表藥物為離子型有）高滲造影劑：代表藥物為離子型有機碘造影劑泛影葡胺。其滲透壓為血機碘造影劑泛影葡胺。其滲透壓為血漿滲透壓（漿滲透壓（280mmol/L）的）的57倍。倍。高滲性是造成其毒副反應(yīng)的重要因素。高滲性是造成其毒副反應(yīng)的重要因素。目前在心血管造影中已很少應(yīng)用。目前在心血管造影中已很少應(yīng)用。有機碘造影劑根據(jù)滲透壓的不同有機碘造影劑根據(jù)滲透壓的不同可分為三類：可分為三類：（2）低滲造影劑：代表藥物為非離子型單）低滲造影劑：代表藥物為非離子型單體有機碘造影劑，如體有機碘造影劑，如碘海醇（歐乃派克），碘海醇（歐乃派克），離子型二聚體有機碘造影劑也為低滲造

4、影離子型二聚體有機碘造影劑也為低滲造影劑。其滲透壓約為血漿滲透壓的劑。其滲透壓約為血漿滲透壓的2倍。值得倍。值得一提的是低滲是相對于高滲而言，其滲透一提的是低滲是相對于高滲而言，其滲透壓仍然較正常人體血漿滲透壓高。低滲造壓仍然較正常人體血漿滲透壓高。低滲造影劑比高滲造影劑毒副作用明顯減少，親影劑比高滲造影劑毒副作用明顯減少，親水性明顯增加。是目前心血管領(lǐng)域最常用水性明顯增加。是目前心血管領(lǐng)域最常用的一類造影劑。的一類造影劑。有機碘造影劑根據(jù)滲透壓的不同有機碘造影劑根據(jù)滲透壓的不同可分為三類：可分為三類：（3）等滲造影劑：代表藥物為非離子型二）等滲造影劑：代表藥物為非離子型二聚體有機碘造影劑碘克

5、沙醇（威視派克）。聚體有機碘造影劑碘克沙醇（威視派克）。其任何臨床濃度都與血漿等滲，安全性更其任何臨床濃度都與血漿等滲，安全性更高，發(fā)生造影劑腎病的幾率低。目前主要高，發(fā)生造影劑腎病的幾率低。目前主要用于造影劑腎病高危人群。用于造影劑腎病高危人群。有機碘造影劑的藥代動力學(xué)有機碘造影劑的藥代動力學(xué)有機碘造影劑水溶性較高，血漿蛋白結(jié)合率有機碘造影劑水溶性較高，血漿蛋白結(jié)合率低，分布于細(xì)胞外間隙。低，分布于細(xì)胞外間隙。98%以上由腎小球以上由腎小球濾過排出，極少被腎小管重吸收和分泌。濾過排出，極少被腎小管重吸收和分泌。約約0.5%2%經(jīng)腎外器官異位排泄，主要由經(jīng)腎外器官異位排泄，主要由肝，少量由小腸

6、、胃及涎腺、汗腺、小腺肝，少量由小腸、胃及涎腺、汗腺、小腺排泄。當(dāng)腎功能障礙或造影劑用量過大時，排泄。當(dāng)腎功能障礙或造影劑用量過大時，異位排泄可增多。異位排泄可增多。有機碘造影劑的不良反應(yīng)及防治有機碘造影劑的不良反應(yīng)及防治 有機碘造影劑的不良反應(yīng)可分為兩類：有機碘造影劑的不良反應(yīng)可分為兩類：一類與劑量、注射速度無關(guān)，即一類與劑量、注射速度無關(guān)，即特異性反特異性反應(yīng)。應(yīng)。另一類與劑量、注射速度、注入方式另一類與劑量、注射速度、注入方式有關(guān)，即有關(guān)，即物理化學(xué)反應(yīng)。物理化學(xué)反應(yīng)。有機碘造影劑的不良反應(yīng)及防治有機碘造影劑的不良反應(yīng)及防治n（一）特異性反應(yīng)（一）特異性反應(yīng)n 即變態(tài)反應(yīng)，反應(yīng)出現(xiàn)迅速，

7、引起一系列即變態(tài)反應(yīng)，反應(yīng)出現(xiàn)迅速，引起一系列過敏樣癥狀，甚至死亡。根據(jù)程度可分為過敏樣癥狀，甚至死亡。根據(jù)程度可分為輕度、中度及重度三種。輕度、中度及重度三種。有機碘造影劑的不良反應(yīng)及防治有機碘造影劑的不良反應(yīng)及防治1. 輕度特異性反應(yīng)輕度特異性反應(yīng)n （1）皮膚反應(yīng)：皮膚潮紅，有的出現(xiàn)局限性蕁麻疹等。）皮膚反應(yīng)：皮膚潮紅，有的出現(xiàn)局限性蕁麻疹等。n （2）消化系統(tǒng)：腹部不適、惡心、嘔吐等。）消化系統(tǒng)：腹部不適、惡心、嘔吐等。n （3）呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱感、咳嗽、流涕等。）呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱感、咳嗽、流涕等。n n 這些反應(yīng)通常在注射時或注射后發(fā)生，大多數(shù)為一過這些反應(yīng)通常在注射時或注射后發(fā)生，大多

8、數(shù)為一過性，可自行消退。此型癥狀較輕，大多無需特殊處理?？尚?，可自行消退。此型癥狀較輕，大多無需特殊處理?？山o予抗組胺藥物、鎮(zhèn)靜藥物治療。但這也可能是重度反應(yīng)給予抗組胺藥物、鎮(zhèn)靜藥物治療。但這也可能是重度反應(yīng)的前兆，故應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化。的前兆，故應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化。有機碘造影劑的不良反應(yīng)及防治有機碘造影劑的不良反應(yīng)及防治2. 中度特異性反應(yīng)中度特異性反應(yīng)（1）皮膚反應(yīng)：眼瞼、顏面水腫，中重度蕁麻疹等。）皮膚反應(yīng)：眼瞼、顏面水腫，中重度蕁麻疹等。（2）消化系統(tǒng)：劇烈嘔吐、劇烈腹痛等。）消化系統(tǒng)：劇烈嘔吐、劇烈腹痛等。（3）呼吸系統(tǒng)：支氣管痙攣、呼吸困難、短暫昏迷）呼吸系統(tǒng)：支氣管痙攣、呼吸困難

9、、短暫昏迷等。等。（4）循環(huán)系統(tǒng)：低血壓、偶發(fā)室性期前收縮、房性）循環(huán)系統(tǒng)：低血壓、偶發(fā)室性期前收縮、房性期前收縮等。期前收縮等。n 此型應(yīng)積極、快速治療?？山o予抗組胺藥物、此型應(yīng)積極、快速治療?？山o予抗組胺藥物、鎮(zhèn)靜藥物、激素。此型臨床預(yù)后尚好鎮(zhèn)靜藥物、激素。此型臨床預(yù)后尚好。有機碘造影劑的不良反應(yīng)及防治有機碘造影劑的不良反應(yīng)及防治3. 重度特異性反應(yīng)重度特異性反應(yīng)n （1）皮膚反應(yīng)：嚴(yán)重蕁麻疹、嚴(yán)重紅斑等。）皮膚反應(yīng)：嚴(yán)重蕁麻疹、嚴(yán)重紅斑等。n （2）呼吸系統(tǒng)：喉頭水腫、重度支氣管痙攣、）呼吸系統(tǒng)：喉頭水腫、重度支氣管痙攣、急性肺水腫、呼吸衰竭等。急性肺水腫、呼吸衰竭等。n （3）循環(huán)系統(tǒng)

10、：各種心律失常、循懷衰竭、心）循環(huán)系統(tǒng)：各種心律失常、循懷衰竭、心室顫動乃至心臟停搏。室顫動乃至心臟停搏。n 此型不良反應(yīng)發(fā)生率極低，但一旦發(fā)生，可此型不良反應(yīng)發(fā)生率極低，但一旦發(fā)生，可危及生命。因此必須緊急搶救，行心、肺復(fù)蘇，危及生命。因此必須緊急搶救，行心、肺復(fù)蘇，此型預(yù)后較差。此型預(yù)后較差。n 造影劑特異性反應(yīng)不能完全避免，但應(yīng)事先作造影劑特異性反應(yīng)不能完全避免，但應(yīng)事先作好預(yù)防工作，同時搶救應(yīng)及時。好預(yù)防工作，同時搶救應(yīng)及時。有機碘造影劑的不良反應(yīng)及防治有機碘造影劑的不良反應(yīng)及防治n（二）物理（二）物理-化學(xué)反應(yīng)化學(xué)反應(yīng)n 其發(fā)生與劑量關(guān)系明顯，為造影劑的毒其發(fā)生與劑量關(guān)系明顯，為造影

11、劑的毒性反應(yīng)。主要由于藥物的高滲透性、電荷性反應(yīng)。主要由于藥物的高滲透性、電荷和粘滯性引起的反應(yīng)?？稍诓煌到y(tǒng)引起和粘滯性引起的反應(yīng)?？稍诓煌到y(tǒng)引起不同反應(yīng)。不同反應(yīng)。有機碘造影劑的不良反應(yīng)及防治有機碘造影劑的不良反應(yīng)及防治n1. 造影劑對神經(jīng)系統(tǒng)的影響 n 造影劑對神經(jīng)系統(tǒng)的影響多見于神經(jīng)系統(tǒng)選擇性動脈造影，也可見于心血管造影。輕度神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)表現(xiàn)為焦慮、頭暈、煩燥、惡心、視力模糊，通常在注射時或注射后即刻發(fā)生，停用后自行好轉(zhuǎn)，多數(shù)屬于可逆的。較嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)表現(xiàn)為偏癱、失語、知覺喪失、驚厥或昏迷。此外，造影劑尚可致脊髓損傷導(dǎo)致癱瘓。造影造影劑對神經(jīng)系統(tǒng)副作用與造影劑引起腦血管痙攣、腦

12、組織缺劑對神經(jīng)系統(tǒng)副作用與造影劑引起腦血管痙攣、腦組織缺氧及造影劑通過血氧及造影劑通過血-腦脊液屏障有關(guān)。造影劑的神經(jīng)系統(tǒng)腦脊液屏障有關(guān)。造影劑的神經(jīng)系統(tǒng)副作用許多與造影劑的滲透壓及離子型造影劑的電荷有關(guān)副作用許多與造影劑的滲透壓及離子型造影劑的電荷有關(guān)，所以對于神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)高危人群（如既往有腦血管疾病、癲癇、老年患者）應(yīng)盡可能養(yǎng)活造影劑用量，降低造影劑濃度，選擇滲透壓低的造影劑。有機碘造影劑的不良反應(yīng)及防治有機碘造影劑的不良反應(yīng)及防治2. 造影劑對心血管系統(tǒng)影響 n 造影劑血管內(nèi)注射后可引起注射部位血管疼痛、血管炎和血栓形成，還可引起血管張力的變化，高滲性造影劑對平滑肌有直接松弛作用，使小動

13、脈擴張，引起動脈性充血，而較大范圍的擴張，可引起血液聚集，回心血量減少，產(chǎn)生低血壓反應(yīng)，對有心功能不全的患者可引起心肌缺血，而隨后高滲性對組織間液的吸引作用會使血容量增加，使心臟負(fù)荷加重，對原有心功能不全的患者威脅很大。此外，高滲性造影劑還能對竇房結(jié)產(chǎn)生抑制作用，引起心率減慢，能誘發(fā)各種心律失常。此外，在心血管造影時，一過性的冠狀動脈缺血加重對原有嚴(yán)重冠狀動脈缺血的患者也可能造成嚴(yán)重后果。從發(fā)生機制及臨床試驗結(jié)果都提示等滲造影劑的心血管副作用明顯減少。有機碘造影劑的不良反應(yīng)及防治有機碘造影劑的不良反應(yīng)及防治3. 造影劑對腎臟功能的影響 n 造影劑對腎臟影響嚴(yán)重時可出現(xiàn)造影劑腎病。造影劑腎病是指

14、排除了其他腎臟損害因素，使用造影劑后23天發(fā)生的急性腎功能損害。通常認(rèn)為血清肌酐水平較造影前升高25%50%或升高0.51mg/dl便可診斷本病。造影劑腎病多表現(xiàn)為非少尿型急性腎衰竭，多數(shù)患者腎功能可于710天恢復(fù)正常，部分需長期透析治療。有機碘造影劑98%經(jīng)腎臟排泄，所以對腎臟影響明顯，其具體機制非常復(fù)雜。造影劑可引起腎臟血管強烈收縮，腎髓質(zhì)缺血缺氧。造影劑引起滲透性利尿，可加重腎組織工作負(fù)荷，加劇組織缺氧。造影劑，尤其是高滲性造影劑可直接損傷腎小管，還可造成腎小管阻塞。以下人群容易發(fā)生造影劑腎?。阂延心I功能不全、糖尿病、造影劑用量過大、血容量不足、充血性心力衰竭、高齡男性、使用血管緊張素轉(zhuǎn)

15、換酶抑制劑（ACEI）及非甾體類抗炎藥，其中，腎功能不全合并糖尿病危險性最大。造影劑腎病可以通過現(xiàn)有的綜合措施降低其發(fā)病率。有機碘造影劑的不良反應(yīng)及防治有機碘造影劑的不良反應(yīng)及防治4. 造影劑對血液系統(tǒng)的影響 n 造影劑對血液系統(tǒng)的影響主要包括對血液粘度和凝血機制的影響。當(dāng)造影劑進(jìn)入血液后，紅細(xì)胞處于高滲環(huán)境，細(xì)胞內(nèi)水分外滲，細(xì)胞變小、變形，細(xì)胞內(nèi)粘度增加，細(xì)胞膜硬化，使紅細(xì)胞的可塑性降低。從而造成微循環(huán)動力異常，造成血流阻滯。非離子型造影劑在體內(nèi)有促凝作用，因此在應(yīng)用非離子型造影劑做心血管造影時必須注意預(yù)防血栓栓塞的并發(fā)癥。有機碘造影劑的不良反應(yīng)及防治有機碘造影劑的不良反應(yīng)及防治5. 造影劑對其他器官的影響 n 高滲離子型造影劑可造成惡心、嘔吐、腹瀉、體液丟失、腹痛、腸梗阻，對肝臟的毒性作用可出現(xiàn)黃疸、肝區(qū)疼痛、肝功能異常。造影劑中含有少量游離碘，同時造影劑在體內(nèi)可產(chǎn)生無機碘化物，參與碘代謝，影響甲狀腺功能。離子型造影劑可使血中鈣、鎂的濃度減低導(dǎo)致手足搐搦。另外，高濃度造影劑可引起肺血管痙攣收縮，加上紅細(xì)胞變形，脫水，血管外液進(jìn)入血管內(nèi)，血容量增加，加重肺循環(huán)阻力，使肺循環(huán)壓力升高，導(dǎo)致右心衰竭，甚至死亡。造影劑物理造影劑物理-化學(xué)反應(yīng)的預(yù)防與