水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂

1、水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失常陳振新莆田市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科概述o正常人體體液及其組分的波動范圍很小，以保持體液容量、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿度等的相對恒定。o正常人的總體液量占體重的百分比隨年齡增長而下降：新生兒占體重的7580，成人為5560。男性比女性約高5。o總體液量分為細(xì)胞外液（占體重的2025，其中血漿占體重的45，組織間液占1520）和細(xì)胞內(nèi)液（占體重的3540）兩種。 o正常人每日水的排出和攝入是平衡的。o成人每日需水量約15002500ml（生理需要量1500m1。o體液中的溶質(zhì)分為電解質(zhì)和非電解質(zhì)兩類。o細(xì)胞外液的主要電解質(zhì)有Na、Cl、HCO3-；細(xì)胞內(nèi)液的主要電解質(zhì)是K和HPO

2、42。 第一節(jié) 水、鈉代謝失常o水、鈉代謝失常是相伴發(fā)生的，單純性水（或鈉）增多或減少極為少見。o臨床上多分為失水、水過多、低鈉血癥和高鈉血癥等。 一、失水一、失水o失水是指體液丟失所造成的體液容量不足。根據(jù)水和電解質(zhì)（主要是Na）丟失的比例和性質(zhì)，臨床上常將失水分為高滲性失水、等滲性失水和低滲性失水三種。 病因o（一）高滲性失水（一）高滲性失水o1水?dāng)z入不足 o2水丟失過多o（1）經(jīng)腎丟失：o（2）腎外丟失：o（3）水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：o（二）等滲性失水（二）等滲性失水o1消化道丟失o2皮膚丟失 o3組織間液貯積 o（三）低滲性失水（三）低滲性失水o1補(bǔ)充水分過多 o2腎丟失 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

3、o（一）高滲性失水（一）高滲性失水o1輕度失水 失水多于失鈉，細(xì)胞外液容量減少，滲透壓升高。當(dāng)失水量相當(dāng)于體重的23時，因渴感中樞興奮而口渴，刺激抗利尿激素釋放，水重吸收增加，尿量減少，尿比重增高。如同時伴有多飲，一般不造成細(xì)胞外液容量不足和滲透壓異常；如伴渴感減退，可因缺乏渴感而發(fā)生高滲性失水。o2中度失水 當(dāng)失水量達(dá)體重的46時，醛固酮分泌增加和血漿滲透壓升高，此時口渴嚴(yán)重，咽下困難，聲音嘶?。挥行аh(huán)容量不足，心率加快；皮膚干燥、彈性下降；進(jìn)而因細(xì)胞內(nèi)失水，工作效率下降、乏力、頭暈、煩躁。o3重度失水 當(dāng)失水量達(dá)714時，腦細(xì)胞失水嚴(yán)重，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀如躁狂、譫妄、定向力失常、幻覺

4、、暈厥和脫水熱。當(dāng)失水量超過15時，可出現(xiàn)高滲性昏迷、低血容量性休克、尿閉及急性腎衰竭。 o（二）等滲性失水及低滲性失水（二）等滲性失水及低滲性失水o等滲性失水時，有效循環(huán)血容量和腎血流量減少而出現(xiàn)少尿、口渴，嚴(yán)重者血壓下，但滲透壓基本正常。低滲性脫水的早期即發(fā)生有效循環(huán)血容量不足和尿量減少，但無口渴；嚴(yán)重者導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)低滲和細(xì)胞水腫。臨床上，依據(jù)缺鈉的程度大致分輕、中、重三度。o1輕度失水 當(dāng)每公斤體重缺鈉8.5mmoI（血漿鈉130mmol/L左右）時，血壓可在100mmHg以上，患者有疲乏、無力、尿少、口渴、頭暈等。尿鈉極低或測不出。o2中度失水 當(dāng)每公斤體重丟失鈉在8.51 2.0mmo

5、l（血漿鈉120mmol/L左右）時，血壓降至100mmHg以下，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、肌肉攣痛、手足麻木、靜脈下陷及直立性低血壓。尿鈉測不出。o3重度失水 當(dāng)每公斤體重丟失鈉在12.821.0mmol（血漿鈉110mmoI/L左右）時，血壓降至80mmHg以下，出現(xiàn)四肢發(fā)涼、體溫低、脈細(xì)弱而快等休克表現(xiàn)，并伴木僵等神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者昏迷。 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷o根據(jù)病史（鈉攝入不足、嘔吐、腹瀉、多尿、大量出汗等）可推測失水的類型和程度，如高熱、尿崩癥應(yīng)多考慮高滲性失水；嘔吐、腹瀉應(yīng)多考慮低滲性或等滲性失水；昏迷、血壓下降等提示為重度失水，但應(yīng)做必要的實驗室檢查來證實。 o（一）高滲性失水（

6、一）高滲性失水o中、重度失水時，尿量減少；除尿崩癥外，尿比重、血紅蛋白。平均血細(xì)胞比容、血鈉（145mmol/L）和血漿滲透壓均升高（310mOsm/L）。嚴(yán)重者出現(xiàn)酮癥、代謝性酸中毒和氮質(zhì)血癥。依據(jù)體重的變化和其他臨床表現(xiàn)，可判斷失水的程度。o（二）等滲性失水（二）等滲性失水o血鈉、血漿滲透壓正常；尿量少，尿鈉少或正常。o（三）低滲性失水（三）低滲性失水o血鈉（130mmol/L）和血漿滲透壓（20：1（正常10：1）。 防治防治 o嚴(yán)密注意每日的出人水量，監(jiān)測血電解質(zhì)等指標(biāo)的變化。積極治療原發(fā)病。避免不適當(dāng)?shù)拿撍?、利尿、鼻飼高蛋白飲食等。已發(fā)生失水時，應(yīng)依據(jù)失水的類型、程度和機(jī)體情況，決定

7、補(bǔ)充液體量的種類、途徑和速度。 o（一）補(bǔ)液總量（一）補(bǔ)液總量o1已丟失量 有四種計算方法，現(xiàn)結(jié)合病例簡介如下。病例：男性患者，原體重60kg，失水后煩躁、心率加快，血清鈉152mmol/L（正常142mmol/L）?，F(xiàn)體重57.5kg，估計失水有多少?o（1）依據(jù)失水程度：該患者符合中度失水，失水相當(dāng)于體重的46，即24003600ml。o（2）依據(jù)體重減少量：與原體重比較，該患者體重下降了2.5kg，故失水相當(dāng)于2500ml。o（3）依據(jù)血鈉濃度：有三種計算方法，適用于高滲性失水高滲性失水。n1）丟失量=正常體液總量現(xiàn)有體液總量。正常體液總量=原體重0.6?，F(xiàn)有體液總量=正常血清鈉實測血清

8、鈉正常體液總量。n2）丟失量=（實測血清鈉正常血清鈉）現(xiàn)體重0.6正常血清鈉。n3）丟失量=現(xiàn)體重K（實測血清鈉正常血清鈉）。公式中的系數(shù)K在男性為4，在女性為3。o（4）依據(jù)血細(xì)胞比容 適用于估計低滲性失水的失水量?？砂聪铝泄接嬎悖簅 補(bǔ)液量（m1）=體重（kg）200o 注：正常血細(xì)胞比容：男性=0.48，女性=0.42o2繼續(xù)丟失量 是指就診后發(fā)生的繼續(xù)丟失量，包括生理需要量（約1500 ml/d）及繼續(xù)發(fā)生的病理丟失量（如大量出汗、肺呼出、嘔吐等）。o以上的公式計算只能大概反映機(jī)體的失水量。臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)患者的實際情況適當(dāng)增減。 deo（二）補(bǔ)液種類（二）補(bǔ)液種類o高滲、等滲和低

9、滲性失水均有失鈉和失水，僅程度不一，均需要補(bǔ)鈉和補(bǔ)水。一般來說，高滲性失水補(bǔ)液中含鈉液體約占1/3，等滲性失水補(bǔ)液中含鈉液體約占1/2，低滲性失水補(bǔ)液中含鈉液體約占2/3。o1高滲性失水 補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔。經(jīng)口、鼻飼者可直接補(bǔ)充水分，經(jīng)靜脈者可補(bǔ)充5葡萄糖液、5葡萄糖氯化鈉液或0.9氯化鈉液。適當(dāng)補(bǔ)充鉀及堿性液。o2等滲性失水 補(bǔ)充等滲溶液為主，首選0.9氯化鈉液，但長期使用可引起高氯性酸中毒。因為正常細(xì)胞外液的鈉氯比值是7：5，下述配方更符合生理需要：0.9氯化鈉液1000ml5葡萄糖液500ml5碳酸氫鈉液100ml。o3低滲性失水 n補(bǔ)充高滲液為主。n但補(bǔ)充高滲液不能過快，一般以血鈉每

10、小時升高0.5mmol/L為宜。n補(bǔ)鈉量可參照下述公式計算；n補(bǔ)鈉量=（125mmol/L實測血清鈉）0.6體重（kg）；n補(bǔ)鈉量=（142mmol/L實測血清鈉）0.2體重（kg）。 0.6體重（kg）表示機(jī)體的體液總量，0.2體重（kg）表示細(xì)胞外液量。n一般先補(bǔ)給補(bǔ)鈉量的1/31/2，復(fù)查生化指標(biāo)，并重新評估后再決定下一步的治療方案。 o（三）補(bǔ)液方法（三）補(bǔ)液方法o1補(bǔ)液途徑 盡量口服或鼻飼，不足部分或中、重度失水者需經(jīng)靜脈補(bǔ)充。o2補(bǔ)液速度 宜先快后慢。重癥者開始48小時內(nèi)補(bǔ)充液體總量的l/31/2，其余在2428小時補(bǔ)完。具體的補(bǔ)液速度要根據(jù)患者的年齡，心、肺、腎功能和病情而定。o

11、3注意事項 n記錄24小時出入水量；n密切監(jiān)測體重、血壓、脈搏、血清電解質(zhì)和酸堿度；n急需大量快速補(bǔ)液時，宜鼻飼補(bǔ)液；經(jīng)靜脈補(bǔ)充時宜監(jiān)測中心靜脈壓（30ml/h后補(bǔ)鉀，一般濃度為3g/I。，當(dāng)尿量500ml/d時，日補(bǔ)鉀量可達(dá)1012g；n糾正酸堿平衡紊亂。 二、水過多和水中毒 o水過多是水在體內(nèi)過多潴留的一種病理狀態(tài)。若過多的水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水過多則稱為水中毒。水過多和水中毒是稀釋性低鈉血癥的病理表現(xiàn)。 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制o（一）抗利尿激素代償性分泌增多（一）抗利尿激素代償性分泌增多o其特征是毛細(xì)血管靜水壓升高和（或）膠體滲透壓下降，總?cè)萘窟^多，有效循環(huán)容量減少，體液積聚在

12、組織間隙。常見于右心衰竭、縮窄性心包炎、下腔靜脈阻塞、門靜脈阻塞、腎病綜合征、低蛋白血癥、肝硬化等。o（二）抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（二）抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（SIADHSIADH）o其特征是體液總量明顯增多，有效循環(huán)血容量和細(xì)胞內(nèi)液增加，血鈉低；一般不出現(xiàn)水腫。o（三）腎排泄水障礙（三）腎排泄水障礙o多見于急性腎衰竭少尿期、急性腎小球腎炎等致腎血流量及腎小球濾過率降低，而攝入水分未加限制時。水、鈉濾過率低而腎近曲小管重吸收增加，水、鈉進(jìn)入腎遠(yuǎn)曲小管減少，水的排泄障礙（如補(bǔ)水過多更易發(fā)生），但有效循環(huán)血容量大致正常。o（四）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（四）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥o鹽皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)

13、激素分泌不足使腎小球濾過率降低，在入水量過多時導(dǎo)致水潴留。o（五）滲透閾重建（五）滲透閾重建o腎排泄水功能正常，但能興奮ADH分泌的滲透閾降低（如孕婦），可能與絨毛膜促性腺激素分泌增多有關(guān)。o（六）抗利尿激素用量過多（六）抗利尿激素用量過多o見于中樞性尿崩癥治療不當(dāng)時。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) o（一）急性水過多和水中毒（一）急性水過多和水中毒o起病急，精神神經(jīng)表現(xiàn)突出，如頭痛、精神失常、定向力障礙、共濟(jì)失調(diào)、癲癇樣發(fā)作、嗜睡與躁動交替出現(xiàn)以至昏迷。也可呈頭痛、嘔吐、血壓增高、呼吸抑制、心率緩慢等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。o（二）慢性水過多和水中毒（二）慢性水過多和水中毒o輕度水過多僅有體重增加；當(dāng)血漿滲透壓低于

14、260mOsm/I。（血鈉125mmot/L）時，有疲倦、表情淡漠、惡心、食欲減退等表現(xiàn)和皮下組織腫脹；當(dāng)血漿滲透壓降至240 250mOsm/L（血鈉115120mmol/L）時，出現(xiàn)頭痛、嗜睡、神志錯亂、譫妄等神經(jīng)精神癥狀；當(dāng)血漿滲透壓降至230mOsm/L（血鈉110mmol/L）時，可發(fā)生抽搐或昏迷。血鈉在48小時內(nèi)迅速降至108mmol/L以下可致神經(jīng)系統(tǒng)永久性損傷或死亡。 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷o依據(jù)病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)及必要的實驗室檢查，一般可作出診斷，并做出下列判斷：n水過多的病因和程度（體重變化、出入水量、血鈉濃度等）；n有效循環(huán)血容量和心、肺、腎功能狀態(tài)；n血漿滲透壓。

15、o應(yīng)注意與缺鈉性低鈉血癥鑒別。水過多和水中毒時尿鈉一般大于20mmol/L，而缺鈉性低鈉血癥的尿鈉常明顯減少或消失。 防治防治 o積極治療原發(fā)病，記錄24小時出入水量，控制水的攝入量和避免補(bǔ)液過多可預(yù)防水過多的發(fā)生或其病情的加重。o（一）輕癥水過多和水中毒（一）輕癥水過多和水中毒n限制進(jìn)水量，使入水量少于尿量。適當(dāng)服用依他尼酸（利尿酸）或呋塞米等袢利尿劑。o（二）急重癥水過多和水中毒（二）急重癥水過多和水中毒n保護(hù)心、腦功能，糾正低滲狀態(tài)（如利尿脫水）。n1高容量綜合征 以脫水為主，減輕心臟負(fù)荷。首選呋塞米或依他尼酸等袢利尿藥。n2低滲血癥（特別是已出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀者） 應(yīng)迅速糾正細(xì)胞內(nèi)低滲狀

16、態(tài)，除限水、利尿外，應(yīng)使用35氯化鈉液。同時用利尿劑減少血容量。注意糾正鉀代謝失常及酸中毒。 三、低鈉血癥三、低鈉血癥o低鈉血癥與體內(nèi)總鈉量（可正常、增高或降低）無關(guān)，是指血清鈉145mmol/L，機(jī)體總鈉量可增高、正常或減少。o（一）濃縮性高鈉血癥（一）濃縮性高鈉血癥n即高滲性失水，最常見。體內(nèi)總鈉減少，而細(xì)胞內(nèi)和血清鈉濃度增高。見于單純性失水或失水失鈉時。o（二）潴鈉性高鈉血癥（二）潴鈉性高鈉血癥n較少見。主要因腎排泄鈉減少和（或）鈉的人量過多所致，如右心衰竭，腎病綜合征，肝硬化腹水，急、慢性腎衰竭，庫欣綜合征，原發(fā)性醛固酮增多癥，顱腦外傷和補(bǔ)堿過多等。o【臨床表現(xiàn)和診斷【臨床表現(xiàn)和診斷】

17、n濃縮性高鈉血癥的臨床表現(xiàn)及診斷參閱高滲性失水部分。n潴鈉性高鈉血癥以神經(jīng)精神癥狀為主要表現(xiàn)，病情輕重與血鈉升高的速度和程度有關(guān)。初期癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展或在急性高鈉血癥時，主要呈腦細(xì)胞失水表現(xiàn)，如神志恍惚、煩躁不安、抽搐、驚厥、癲癇樣發(fā)作、昏迷乃至死亡。n特發(fā)性高鈉血癥的癥狀一般較輕，常伴血漿滲透壓升高。 o【防治【防治】o積極治療原發(fā)病，限制鈉的攝入量，防止鈉輸入過多。o濃縮性高鈉血癥的治療參照高滲性失水部分。o潴鈉性高鈉血癥除限制鈉的攝入外，可用5葡萄糖液稀釋療法或鼓勵多飲水，但必須同時使用排鈉性利尿藥。因這類患者多有細(xì)胞外容量增高，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心肺功能，防止輸液過快過多，以免導(dǎo)致肺水

18、腫。上述方法未見效且病情加重者，可考慮應(yīng)用8葡萄糖溶液做透析療法。氫氯噻嗪可緩解特發(fā)性高鈉血癥的癥狀。鉀代謝失常鉀代謝失常o鉀的主要生理作用是維持細(xì)胞的正常代謝與酸堿平衡、細(xì)胞膜的應(yīng)激性和心肌的正常功能。o體內(nèi)98的鉀分布在細(xì)胞內(nèi)，2在細(xì)胞外，血鉀僅占總量的0.3。o正常血鉀濃度為3.55.5mmol/L。o成人每日需鉀約0.4mmol/kg，即34g鉀（75100mmol）。o腎臟是排鉀的主要器官；尿鉀占85，糞和汗液分別排鉀10和5。腎有較好的排鈉功能，但無有效的保鉀能力；即使不攝入鉀，每日仍排鉀3050mmol。 鉀缺乏和低鉀血癥 o低鉀血癥（hypokalemia）是指血清鉀3.5mm

19、ol/L的一種病理生理狀態(tài)。o造成低鉀血癥的主要原因是體內(nèi)總鉀量丟失，稱為鉀缺乏癥（potassium depletion）。 病因、分類和發(fā)病機(jī)制病因、分類和發(fā)病機(jī)制 o（一）缺鉀性低鉀血癥（一）缺鉀性低鉀血癥o（三）稀釋性低鉀血癥（三）稀釋性低鉀血癥o（二）轉(zhuǎn)移性低鉀血癥（二）轉(zhuǎn)移性低鉀血癥缺鉀性低鉀血癥缺鉀性低鉀血癥o表現(xiàn)為體內(nèi)總鉀量、細(xì)胞內(nèi)鉀和血清鉀濃度降低。o1攝入鉀不足 長期禁食、少食，每日鉀的攝入量3g，并持續(xù)2周以上。o2排出鉀過多 主要經(jīng)胃腸或腎丟失過多的鉀。n（1）胃腸失鉀：因消化液丟失而失鉀，見于長期大量的嘔吐、腹瀉、胃腸引流或造瘺等。n（2）腎臟失鉀：。腎臟疾?。粌?nèi)分泌

20、疾??；利尿藥；補(bǔ)鈉過多致腎小管鈉-鉀交換加強(qiáng)，鉀排出增多；堿中毒或酸中毒恢復(fù)期；某些抗生素，如青霉素、慶大霉素、羧芐西林、多黏菌素B等。n（3）其他原因所致的失鉀：如大面積燒傷、放腹水、腹腔引流、腹膜透析、不適當(dāng)?shù)难和肝龅取＾D(zhuǎn)移性低鉀血癥轉(zhuǎn)移性低鉀血癥o代謝性或呼吸性堿中毒或酸中毒的恢復(fù)期，一般血pH每升高0.1，血鉀約下降0.7mmol/L；o使用大量葡萄糖液（特別是同時應(yīng)用胰島素時）；o周期性癱瘓，如家族性低血鉀性周期性癱瘓、Graves??；o急性應(yīng)激狀態(tài)，如顱腦外傷、心肺復(fù)蘇后、震顫性譫妄、急性缺血性心臟病等致腎上腺素分泌增多，促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；o棉籽油或氯化鋇中毒；o使用葉酸、維生素

21、B12治療貧血；o反復(fù)輸入冷存洗滌過的紅細(xì)胞，因冷存過程中可丟失鉀50左右，進(jìn)人人體后細(xì)胞外鉀迅速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；o低溫療法使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。 稀釋性低鉀血癥稀釋性低鉀血癥o細(xì)胞外液水潴留時，血鉀濃度相對降低，機(jī)體總鉀量和細(xì)胞內(nèi)鉀正常，見于水過多和水中毒，或過多過快補(bǔ)液而未及時補(bǔ)鉀時。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o取決于低鉀血癥發(fā)生的速度、程度和細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度異常的輕重。o慢性輕型低鉀血癥的癥狀輕或無癥狀.o迅速發(fā)生的重型低鉀血癥往往癥狀很重，甚至致命。 o1骨骼肌表現(xiàn) 一般血清鉀3.0mmol/L時，患者感疲乏、軟弱、乏力；700ml，每小時30ml則補(bǔ)鉀安全；o低鉀血癥時將氯化鉀加入生理鹽水中靜脈滴注，如血

22、鉀已基本正常，將氯化鉀加入葡萄糖液中補(bǔ)充有助于預(yù)防高鉀血癥和糾正鉀缺乏癥，如停止靜脈補(bǔ)鉀24小時后的血鉀正常，可改為口服補(bǔ)鉀（血鉀3.5mmol/L，仍缺鉀約10）；o對每小時輸注較高濃度鉀溶液的患者，應(yīng)該進(jìn)行持續(xù)心臟監(jiān)護(hù)和每小時測定血鉀，避免嚴(yán)重高鉀血癥和（或）心臟停搏；o鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)較為緩慢，細(xì)胞內(nèi)外的鉀平衡時間約需15小時或更久；o難治性低鉀血癥需注意糾正堿中毒和低鎂血癥；o補(bǔ)鉀后可加重原有的低鈣血癥而出現(xiàn)手足搐搦，應(yīng)及時補(bǔ)給鈣劑。高鉀血癥高鉀血癥o高鉀血癥（hyperkalemia）是指血清鉀濃度5.5mmol/L的一種病理生理狀態(tài)。o體內(nèi)鉀總量可增多（鉀過多）、正?；蛉狈Α２∫蚝桶l(fā)病

23、機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制o（一）鉀過多性高鉀血癥（一）鉀過多性高鉀血癥o（二）轉(zhuǎn)移性高鉀血癥（二）轉(zhuǎn)移性高鉀血癥o（三）濃縮性高鉀血癥（三）濃縮性高鉀血癥（一）鉀過多性高鉀血癥（一）鉀過多性高鉀血癥o其特征是機(jī)體鉀總量增多致血清鉀過高，主要見于腎排鉀減少；一般只要腎功能正常，尿量500ml/d，很少引起高鉀血癥。o1腎排鉀減少 主要見于腎小球濾過率下降（少尿型急性腎衰竭、慢性腎衰竭）和腎小管排鉀減少（。腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、低腎素性低醛固酮癥、腎小管性酸中毒、氮質(zhì)血癥或長期使用潴鉀性利尿藥、受體阻斷藥或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）。o2攝入鉀過多 在少尿基礎(chǔ)上，常因飲食鉀過多、服用含鉀豐富的藥物、靜脈補(bǔ)

24、鉀過多過快或輸入較大量庫存血等引起。 轉(zhuǎn)移性高鉀血癥轉(zhuǎn)移性高鉀血癥o1組織破壞 細(xì)胞內(nèi)鉀進(jìn)入細(xì)胞外液，如重度溶血性貧血，大面積燒傷、創(chuàng)傷，腫瘤接受大劑量化療，血液透析，橫紋肌溶解癥等。o2細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運功能障礙 代謝性酸中毒時鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，血pH降低，血清鉀升高；嚴(yán)重失水、休克致組織缺氧；劇烈運動、癲癇持續(xù)狀態(tài)、破傷風(fēng)等；高鉀性周期性癱瘓；使用琥珀膽堿、精氨酸等藥物。濃縮性高鉀血癥濃縮性高鉀血癥o重度失水、失血、休克等致有效循環(huán)血容量減少，血液濃縮而鉀濃度相對升高，多同時伴有腎前性少尿及排鉀減少；休克、酸中毒、缺氧等使鉀從細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞外液。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o常被原發(fā)病掩蓋。o主

25、要表現(xiàn)為心肌收縮功能降低，心音低鈍，可使心臟停搏于舒張期；出現(xiàn)心率減慢、室性期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動及心跳停搏。o心電圖是診斷高鉀血癥程度的重要參考指標(biāo)：血清鉀6mmol/L時，出現(xiàn)基底窄而高尖的T波；79mmol/L時，PR間期延長，P波消失，QRS波群變寬，R波漸低，S波漸深，ST段與T波融合；910mmol/L時，出現(xiàn)正弦波，QRS波群延長，T波高尖；進(jìn)而心室顫動、蠕動。o血壓早期升高，晚期降低，出現(xiàn)血管收縮等類缺血癥：皮膚蒼白、濕冷、麻木、酸痛等。o因影響神經(jīng)肌肉復(fù)極過程，患者疲乏無力，四肢松弛性癱瘓，腱反射消失，也可出現(xiàn)動作遲鈍、嗜睡等中樞神經(jīng)癥狀。 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別

26、診斷o血清鉀5.5mmol/L即可確診。o臨床表現(xiàn)僅供診斷的參考。o心電圖所見可作為診斷、病情判定和療效觀察的重要指標(biāo)。o確定高鉀血癥診斷后，還需尋找和確定導(dǎo)致高鉀血癥的原發(fā)疾病。 o積極治療原發(fā)病。o控制鉀攝入。o高鉀血癥對機(jī)體的主要威脅是心臟抑制，治療原則是迅速降低血鉀水平，保護(hù)心臟。 o（一）對抗鉀的心臟抑制作用（一）對抗鉀的心臟抑制作用o（三）減少鉀的來源（三）減少鉀的來源o（二）促進(jìn)排鉀（二）促進(jìn)排鉀對抗鉀的心臟抑制作用對抗鉀的心臟抑制作用o1乳酸鈉或碳酸氫鈉液 作用機(jī)制：造成藥物性堿血癥，促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；鈉拮抗鉀的心臟抑制作用；增加遠(yuǎn)端小管中鈉含量和Na-K交換，增加尿鉀排出量；

27、：Na增加血漿滲透壓，擴(kuò)容，起到稀釋性降低血鉀作用；Na有抗迷走神經(jīng)作用，可提高心率。o2鈣劑 可對抗鉀的心肌毒性有心力衰竭者不宜同時使用洋地黃。o3高滲鹽水 其作用機(jī)制與乳酸鈉相似。o4葡萄糖和胰島素 使血清鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)。o5選擇性2受體激動劑可促進(jìn)鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，如沙丁胺醇等。 促進(jìn)排鉀促進(jìn)排鉀o1.經(jīng)腎排鉀 腎是排鉀主要器官。應(yīng)用呋塞米、依他尼酸、氫氯噻嗪等排鉀性利尿藥，但腎衰竭時效果不佳。o2.經(jīng)腸排鉀 在腸道，陽離子交換樹脂與鉀交換，可清除體內(nèi)鉀。o3透析療法 減少鉀的來源減少鉀的來源o停止高鉀飲食或含鉀藥物；o供給高糖高脂飲食或采用靜脈營養(yǎng)，以確保足夠熱量，減少分解代謝所釋放的鉀；

28、o清除體內(nèi)積血或壞死組織；o避免應(yīng)用庫存血；o控制感染，減少細(xì)胞分解。 酸堿平衡失常 o人體主要通過體液緩沖系統(tǒng)調(diào)節(jié)、肺調(diào)節(jié)、腎調(diào)節(jié)和離子交換調(diào)節(jié)等四組緩沖對來維持及調(diào)節(jié)酸堿平衡。o其中體液緩沖系統(tǒng)最敏感，它包括碳酸氫鹽系統(tǒng)、磷酸鹽系統(tǒng)、血紅蛋白及血漿蛋白系統(tǒng)，尤以碳酸氫鹽系統(tǒng)最重要。o肺調(diào)節(jié)一般在1030分鐘發(fā)揮作用，主要以CO2形式排出揮發(fā)性酸。離子交換一般在24小時之后發(fā)揮作用。腎調(diào)節(jié)最慢，多在數(shù)小時之后發(fā)生，但其作用強(qiáng)而持久。o體液緩沖系統(tǒng)和離子交換是暫時的，過多的酸或堿性物質(zhì)需最終依賴肺和腎的清除。 酸堿平衡指標(biāo)酸堿平衡指標(biāo) o主要測定pH、呼吸性和代謝性因素三方面的指標(biāo) （一）（一

29、）pHo正常動脈血pH為7.357.45，平均7.40，比靜脈血約高0.03，受呼吸和代謝雙重因素的影響。opH7.45表示堿中毒；SB表示CO2潴留，ABSB表示CO2排出增多。oAB與SB均低，而AB=SB表示尚未代償?shù)拇x性酸中毒，而ABSB則可能為代償后的代謝性堿中毒或代償后的呼吸性酸中毒，也可能為代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒。 緩沖堿緩沖堿（BB）o是指碳酸氫鹽、血紅蛋白、血漿蛋白、磷酸鹽等起到緩沖作用的全部堿量的總和。oBB只受血紅蛋白濃度的影響，是反映代謝性酸堿平衡的又一指標(biāo)，BB減少表示酸中毒，增加表示堿中毒。堿剩余堿剩余（BE）或堿缺乏或堿缺乏（BD）o指在標(biāo)準(zhǔn)條件下，將血液

30、標(biāo)本用酸或堿滴定至pH7.4所消耗的酸量（BE）或堿量（BD），正常值02.3。BE說明BB增加，用正值表示；BD說明BB減少，用負(fù)值表示。BE表示代謝性堿中毒，BD表示代謝性酸中毒；BE和BD不受呼吸因素的影響。二氧化碳結(jié)合力（二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）o是指血液中HCO3和H2CO3中CO2含量的總和，正常值2229（平均25）mmol/L。oCO2CP受代謝和呼吸雙重因素的影響，減少可能為代謝性酸中毒或代償后的呼吸性堿中毒，增多可能為代謝性堿中毒或代償后的呼吸性酸中毒。陰離子隙陰離子隙（AG）o臨床上常用可測定的陽離子減去可測定的陰離子之差表示，陰離子隙（mmol/L）=（Na+K）（

31、HCO3Cl），或=Na（HCO3Cl）。oAG正常值816（平均12）mmol/L，o16mmol/L常表示有機(jī)酸增多的代謝性酸中毒，8mmol/L可能是低蛋白血癥所致。酸堿平衡失常酸堿平衡失常 n一、代謝性酸中毒n二、代謝性堿中毒n三、呼吸性酸中毒n四、呼吸性堿中毒代謝性堿中毒 o大多數(shù)是由于各種原因致腎小管HCO3重吸收過多引起。o（一）近端腎小管碳酸氫鹽最大吸收閾增大（一）近端腎小管碳酸氫鹽最大吸收閾增大o（二）腎碳酸氫鹽產(chǎn)生增加（二）腎碳酸氫鹽產(chǎn)生增加o（三）有機(jī)酸的代謝轉(zhuǎn)化緩慢（三）有機(jī)酸的代謝轉(zhuǎn)化緩慢o（一）近端腎小管碳酸氫鹽最大吸收閾增大（一）近端腎小管碳酸氫鹽最大吸收閾增大o

32、1容量不足性堿中毒 嘔吐、幽門梗阻、胃引流等致大量HCl丟失，而腸液中的HCO3-因未被胃酸中和而吸收過多，造成堿血癥；血容量不足，腎重吸收鈉和HCO3增加，出現(xiàn)反常性酸性尿，血HCO3和pH升高，導(dǎo)致容量不足性堿中毒。o2缺鉀性堿中毒 缺鉀時，H轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，腎小管排H增加，Na、HCO3重吸收增多，產(chǎn)生缺鉀性代謝性堿中毒，多同時伴有Cl缺乏。o3低氯性堿中毒 胃液丟失造成一過性堿血癥，由于腎小管細(xì)胞的Cl減少，Na、K、HCO3再吸收增加；排鉀性利尿藥使排Cl多于排Na；原發(fā)性醛固酮增多癥致低氯性堿中毒。上述情況經(jīng)補(bǔ)氯后可糾正堿中毒，故稱為“對氯有反應(yīng)性堿中毒”。o4高碳酸血癥性堿中毒 慢性呼吸性酸中毒（如通氣不足糾正過快，PaCO2急劇下降