中醫(yī)護(hù)理查房內(nèi)容之歐陽德創(chuàng)編

1、中醫(yī)護(hù)理查房內(nèi)容要求時(shí)間：2021.03.07創(chuàng)作：歐陽德一、基本資料：要求用中醫(yī)術(shù)語描述病人主要癥 狀及陽性體征?；颊叩男彰?、性別、年齡、主訴、入院時(shí)主要癥 狀、體征描述、入院方式、入院時(shí)查體（包括患者的 生命體征、病人的陽性體征及?？疲▽２。┑年栃泽w 征、既往史、輔助檢查的陽性體征等）。二、疾病診斷：中醫(yī)診斷（辨證分型）西醫(yī)診斷三、中醫(yī)治則；中西醫(yī)目前治療用藥情況。四、護(hù)理診斷/問題及護(hù)理措施1、護(hù)理診斷/問題及相關(guān)因素：盡量提與中醫(yī)有 關(guān)的相關(guān)因素。2、針對診斷提出預(yù)期結(jié)果，采取具體護(hù)理措施 （主要體現(xiàn)中醫(yī)特色辨證施護(hù)內(nèi)容）。 一般護(hù)理要點(diǎn)（病情觀察、給藥護(hù)理、生活起 居護(hù)理、情志護(hù)理、

2、飲食護(hù)理、臨證施護(hù)） 健康指導(dǎo)：包括功能鍛煉。 特殊指導(dǎo)（特殊治療、檢查等）3、效果評價(jià)。備注：1、給藥護(hù)理方面：重點(diǎn)是服用中藥、中成藥、西 藥方面的用藥指導(dǎo)及采取的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作治療方 法。2、病例討論制度：疑難病例和死亡病例討論按照 護(hù)理部上次下發(fā)的范例執(zhí)行，疑難病例討論加中醫(yī)癥 狀描述，中醫(yī)辨證施護(hù)的內(nèi)容，突出中特色。中醫(yī)護(hù)理查房范例一、簡要病史患者陶XX,男，72歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰伴心累 氣緊16年，復(fù)發(fā)加重3天入院。入院前3天患者不慎 受涼后岀現(xiàn)咳嗽、咯痰加重，咯白色稠痰，量中等， 不易咯出，伴明顯心累氣緊，活動(dòng)后加重，在家自服 藥及使用“舒利迭”、“思力華”以及家用氧療及無 創(chuàng)

3、呼吸機(jī)通氣后，心累氣緊無明顯緩解，且有逐漸加 重趨勢，伴陣發(fā)性精神異常、胡言亂語，遂來院就 診，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心 病”收入院。扶入病房，精神差，神清語晰，形體消 瘦，慢性病容，高枕臥位，呼吸稍促，舌質(zhì)紅，苔薄 黃，脈浮數(shù)，納食差，不寐，二便正常。測體溫 36.4°C,脈搏120次/分，呼吸25次/分，血壓 154/58mmHgo患者既往體鍵，10年前行“闌尾切除術(shù)”，對磺 胺過敏；抽煙40年，每日約20支，大學(xué)文化。入院后血常規(guī)：WBC : 11.2*109/L , N :91.21%, RBC : 4.63*1012/L, HGB:154g/Lo 電解 質(zhì)：

4、二氧化碳 39mmol/L, CL: 92mmol/Lo 腎功： 尿素氮：8.30mmol/L,肌Bf: 109umol/Lo 肝功：門 冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：44U/L。血脂：總膽固醇： 5.43mmol/L o 心肌酶：CK : 320IU/L , CK-MB : 35U/L,輕丁酸脫氫酶：201U/Lo血?dú)夥治觯篜H: 7.23 , PCO2 : 92.2mmHg , PO2 : 96.7mmHg , BE: 7.3mmol/Lo二、診斷：中醫(yī)診斷：久咳（風(fēng)熱犯肺證）。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，慢性 肺源性心臟病，肺性腦病。三、診療情況：中醫(yī)選用慢支II號方以清熱宣肺，祛痰止咳。

5、西醫(yī)以哌拉西林他醴巴坦抗炎及舒利迭、嗟托漠 胺、多索茶堿解痙平喘，鹽酸納洛酮興奮呼吸治療， 以及氧療、呼吸機(jī)輔助通氣治療。四、護(hù)理診斷/問題及護(hù)理措施1、氣體交換受損：與肺失宣降有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，二氧化碳儲(chǔ)留減輕， 未發(fā)生肺性腦病。護(hù)理措施： 保持室內(nèi)空氣新鮮、通風(fēng)。 協(xié)助患者取舒適的半臥位休息。 密切觀察患者神志、呼吸的頻率、節(jié)律改變。 保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，協(xié)助 拍背，必要時(shí)吸痰。 給予持續(xù)低流量、低濃度吸氧，間斷呼吸機(jī)輔 助治療。 遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確給藥，指導(dǎo)患者正確使用吸 入制劑。 囑患者保持情緒愉快，以免加重氣機(jī)紊亂。 飲食上注意營養(yǎng)豐富、易消化，如百合慧米粥

6、或梨、白蘿卜、生姜、冰糖適量煎湯服用，以潤肺化 痰，補(bǔ)益肺脾。忌食辛辣、肥甘厚味、濃茶、濃咖 啡、及生冷食物和煙酒。2、活動(dòng)無耐力：與久病體虛，氣血不足有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：臥床期間基本生活需要得到滿足；逐 步增加活動(dòng)量，能維持基本的生活自理能力。護(hù)理措施：三、協(xié)助患者取舒適的臥位。四、加強(qiáng)巡視，及時(shí)協(xié)助滿足患者的生理需求。五、指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，如腹式呼 吸，縮唇式呼氣法。六、病情穩(wěn)定，指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉，如散步、打 太極拳等，以不感到疲勞為宜。七、加強(qiáng)飲食調(diào)護(hù)，可進(jìn)食山藥、大棗、慧及仁 健脾，核桃仁益腎納氣，百合、梨等潤肺生津，并可 間斷服用補(bǔ)中益氣丸、六味地黃丸等補(bǔ)益肺脾腎的中 成藥，以增

7、強(qiáng)肺脾腎的功能。八、中藥湯劑宜溫服。3、焦慮：與氣血不足，心神失養(yǎng)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者焦慮減輕，生理和心理上的舒適 感增加。護(hù)理措施： 多關(guān)心理解病人，耐心傾聽病人的訴說，幫助 病人樹立治療疾病的信心。 鼓勵(lì)家屬、朋友多關(guān)心患者、多參與病人的護(hù) 理。 遵醫(yī)囑予艾條灸心俞、關(guān)元、足三里、神門等 穴。 加強(qiáng)飲食調(diào)養(yǎng)，以補(bǔ)益氣血的飲食為主。4、睡眠型態(tài)紊亂與氣血不足、心神失養(yǎng)；或痰熱 擾心、神不守舍有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：睡眠質(zhì)量得到提高護(hù)理措施： 提供舒適安靜的環(huán)境，休息時(shí)盡量減少不必要 的治療和護(hù)理。 協(xié)助病人取舒適的臥位。 指導(dǎo)病人使用放松術(shù)，如睡前喝熱牛奶；用熱 水泡足，按摩足底涌泉穴等。 遵醫(yī)囑取心、腎、神門、脾等耳穴埋豆，每日 按摩數(shù)次。五、效果評價(jià)經(jīng)評估、提