兒童營養(yǎng)性疾病管理技術(shù)規(guī)范

1、兒童營養(yǎng)性疾病管理技術(shù)規(guī)范目的通過健康教育、喂養(yǎng)指導(dǎo)和藥物治療等干預(yù)措施，對患有營養(yǎng)性疾病的兒童進行管理，及時矯正其營養(yǎng)偏離，促進兒童身心健康成長。管理對象轄區(qū)內(nèi) 06歲(7 歲以下 ) 健康檢查篩查出的患營養(yǎng)性疾病的兒童。管理內(nèi)容( 一)蛋白質(zhì) - 能量營養(yǎng)不良1. 評估及分類蛋白質(zhì) -能量營養(yǎng)不良分別以體重/ 年齡、身長 ( 身高)/ 年齡和體重 / 身長( 身高)為評估指標，采用標準差法進行評估和分類，測量值低于中位數(shù)減2 個標準差為低體重、 生長遲緩和消瘦。蛋白質(zhì) -能量營養(yǎng)不良評估及分類指標測量值標準差法評價體重/ 年齡m-3sdm-2sd 中度低體重m-3sd 重度低體重身長( 身

2、高)/ 年齡m-3sdm-2sd 中度生長遲緩m-3sd 重度生長遲緩體重/ 身長(身高) m-3sdm-2sd 中度消瘦m-3sd 重度消瘦2. 查找病因(1) 早產(chǎn)、低出生體重兒或小于胎齡兒。(2) 喂養(yǎng)不當，如乳類攝入量不足、未適時或適當?shù)剡M行食物轉(zhuǎn)換、偏食和挑食等。(3) 反復(fù)呼吸道感染和腹瀉，消化道畸形，內(nèi)分泌、遺傳代謝性疾病及影響生長發(fā)育的其他慢性疾病。3. 干預(yù)(1) 喂養(yǎng)指導(dǎo)進行喂養(yǎng)咨詢和膳食調(diào)查分析，根據(jù)病因、評估分類和膳食分析結(jié)果，指導(dǎo)家長為兒童提供滿足其恢復(fù)正常生長需要的膳食，使能量攝入逐漸達到推薦攝入量(rni) 的 85%以上，蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)、維生素攝入達到rni的

3、80% 以上。(2) 管理1)隨訪: 每月進行營養(yǎng)監(jiān)測、生長發(fā)育評估和指導(dǎo)，直至恢復(fù)正常生長。2)轉(zhuǎn)診: 重度營養(yǎng)不良兒童，中度營養(yǎng)不良兒童連續(xù)2 次治療體重增長不良、或營養(yǎng)改善36個月后但身長或身高仍增長不良者， 需及時轉(zhuǎn)上級婦幼保健機構(gòu)或?qū)？崎T診進行會診或治療。轉(zhuǎn)診后，應(yīng)定期了解兒童轉(zhuǎn)歸情況，出院后及時納入專案管理，按上級婦幼保健機構(gòu)或?qū)？崎T診的治療意見協(xié)助恢復(fù)期治療，直至恢復(fù)正常生長。3)結(jié)案: 一般情況好，體重 / 年齡或身長 ( 身高)/ 年齡或體重 / 身長( 身高)m -2sd即可結(jié)案。4. 預(yù)防(1) 指導(dǎo)早產(chǎn) / 低出生體重兒采用特殊喂養(yǎng)方法，定期評估，積極治療可矯治的嚴重先

4、天畸形。(2) 及時分析病史，詢問兒童生長發(fā)育不良的原因，針對原因進行個體化指導(dǎo); 對存在喂養(yǎng)或進食行為問題的兒童，指導(dǎo)家長合理喂養(yǎng)和行為矯治，使兒童體格生長恢復(fù)正常速度。(3) 對于反復(fù)患消化道、呼吸道感染及影響生長發(fā)育的慢性疾病兒童應(yīng)及時治療。( 二)營養(yǎng)性缺鐵性貧血1. 評估及分度(1) 評估指標1)血紅蛋白 (hb) 降低:6 月齡6歲110 g/l 。由于海拔高度對hb值的影響，海拔每升高1000米，hb上升約 4% 。2)外周血紅細胞呈小細胞低色素性改變: 平均紅細胞容積 (mcv) 80 fl ，平均紅細胞血紅蛋白含量(mch)27 pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度(mchc)310

5、 g/l。3)有條件的機構(gòu)可進行鐵代謝等進一步檢查，以明確診斷。(2) 貧血程度判斷 :hb 值 90109g/l 為輕度， 6089 g/l 為中度， 2 mm 。(3) 恢復(fù)期1)癥狀體征 : 早期或活動期患兒可經(jīng)日光照射或治療后逐漸減輕或消失。2)血生化 : 血鈣、血磷、 akp 、25-(oh)d逐漸恢復(fù)正常。3)骨 x線片: 長骨干骺端臨時鈣化帶重現(xiàn)、增寬、密度增加，骨骺軟骨盤2 mm 。(4) 后遺癥期 : 嚴重佝僂病治愈后遺留不同程度的骨骼畸形。2. 查找病因(1) 圍生期儲存不足 : 孕婦和乳母維生素d(vitd) 不足、早產(chǎn)、雙胎或多胎。(2) 日光照射不足 : 室外活動少、

6、 高層建筑物阻擋、 大氣污染 ( 如煙霧、塵埃) 、 冬季、高緯度 ( 黃河以北 )地區(qū)。(3) 生長過快 : 生長發(fā)育速度過快的嬰幼兒，vitd 相對不足。(4) 疾病: 反復(fù)呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝腎疾病。3. 干預(yù)(1)vitd治療: 活動期佝僂病兒童建議口服vitd 治療，劑量為 800 iu/d(20 g/d) 連服 34個月或 20004000 iu/d(50100 g/d) 連服 1 個月，之后改為400 iu/d(10 g/d) ?？诜щy或腹瀉等影響吸收時， 可采用大劑量突擊療法， 一次性肌注 vitd 1530萬 iu(3.757.5 mg)。若治療后上述指征改善，

7、13 個月后口服 vitd 400iu/d(10 g/d) 維持。大劑量治療中應(yīng)監(jiān)測血生化指標，避免高鈣血癥、高鈣尿癥。(2) 其他治療1)戶外活動 : 在日光充足、溫度適宜時每天活動12小時，充分暴露皮膚。2)鈣劑補充 : 乳類是嬰幼兒鈣營養(yǎng)的優(yōu)質(zhì)來源，乳量充足的足月兒可不額外補充鈣劑。膳食中鈣攝入不足者，可適當補充鈣劑。3)加強營養(yǎng) : 應(yīng)注意多種營養(yǎng)素的補充。(3) 管理1)隨訪: 活動期佝僂病每月復(fù)查1 次，恢復(fù)期佝僂病 2 個月復(fù)查 1 次，至痊愈。2)轉(zhuǎn)診: 若活動期佝僂病經(jīng)vitd 治療 1 個月后癥狀、體征、實驗室檢查無改善，應(yīng)考慮其他非 vitd 缺乏性佝僂病 ( 如腎性骨營

8、養(yǎng)障礙、腎小管性酸中毒、低血磷抗vitd 性佝僂病、范可尼綜合征 ) 、內(nèi)分泌、骨代謝性疾病 (如甲狀腺功能減低、軟骨發(fā)育不全、黏多糖病) 等，應(yīng)轉(zhuǎn)上級婦幼保健機構(gòu)或?qū)？崎T診明確診斷。3)結(jié)案: 活動期佝僂病癥狀消失13 個月，體征減輕或恢復(fù)正常后觀察 23 個月無變化者，即可結(jié)案。4. 預(yù)防(1) 母親: 孕婦應(yīng)經(jīng)常戶外活動，進食富含鈣、磷的食物。妊娠后期為冬春季的婦女宜適當補充 vitd 4001000iu/d(1025 g/d) ，以預(yù)防先天性佝僂病的發(fā)生。使用vitad 制劑應(yīng)避免vita 中毒， vita 攝入量 1 萬 iu/d 。(2) 嬰幼兒1)戶外活動 : 嬰幼兒適當進行戶外

9、活動接受日光照射，每日12 h，盡量暴露身體部位。2)vitd 補充: 嬰兒(尤其是純母乳喂養(yǎng)兒 ) 生后數(shù)天開始補充vitd 400 iu/d(10 g/d) 。3)高危人群補充 : 早產(chǎn)兒、雙胎兒生后即應(yīng)補充vitd 800iu/d(20g/d) ，3 個月后改為 400i u/d(10 g/d) 。有條件可監(jiān)測血生化指標，根據(jù)結(jié)果適當調(diào)整劑量。( 四)超重/ 肥胖1. 評估與分度(1) 超重: 體重/ 身長(身高)m+1sd ，或體質(zhì)指數(shù) / 年齡(bmi/ 年齡)m+1sd 。(2) 肥胖:體重/ 身長( 身高)m+2sd ，或 bmi/年齡m+2sd 。2. 查找原因(1) 過度喂養(yǎng)

10、和進食，膳食結(jié)構(gòu)不合理。(2) 運動量不足及行為偏差。(3) 內(nèi)分泌、遺傳代謝性疾病。3. 干預(yù)措施(1) 嬰兒期1)孕期合理營養(yǎng)，保持孕期體重正常增長，避免新生兒出生時體重過重或低出生體重。2)提倡 6 個月以內(nèi)純母乳喂養(yǎng)，在及時、合理添加食物的基礎(chǔ)上繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2 歲。3)控制超重 / 肥胖嬰兒的體重增長速度，無需采取減重措施。4)監(jiān)測體重、身長的增長和發(fā)育狀況，強調(diào)合理膳食，避免過度喂養(yǎng)。5)避免低出生體重兒過度追趕生長。(2) 幼兒期1)每月測量一次體重，每3 個月測量一次身長，監(jiān)測體格生長情況，避免過度喂養(yǎng)和過度進食，適當控制體重增長速度，不能使用饑餓、藥物等影響兒童健康的減重措施

11、。2)采用行為療法改變不良的飲食行為，培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣。3)養(yǎng)成良好的運動習(xí)慣和生活方式，多進行戶外活動，盡量不看電視或電子媒體。(3) 學(xué)齡前期1)開展有關(guān)兒童超重 / 肥胖預(yù)防的健康教育活動，包括均衡膳食，避免過度進食，培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣和生活方式，盡量少看電視或電子媒體。2)每季度進行一次體格發(fā)育評價，對超重 / 肥胖兒童進行飲食狀況和生活方式分析，糾正不良飲食和生活習(xí)慣。4. 醫(yī)學(xué)評價(1) 危險因素 : 對篩查為肥胖的兒童，在排除病理性肥胖之后，需進行危險因素評估。下列任何一項指標呈陽性者為高危肥胖兒童。1)家族史 : 過度進食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血癥、高血壓等。2)飲食史

12、 : 過度喂養(yǎng)或過度進食史。3)出生史 : 低出生體重或巨大兒。4)bmi 快速增加 :bmi 在過去 1 年中增加 2.0。(2) 合并癥 : 根據(jù)兒童肥胖嚴重程度、病史和體征，酌情選擇進行相關(guān)檢查，以確定是否存在高血壓、脂肪肝、高膽固醇血癥、胰島素抵抗、糖耐量異常等合并癥。5. 管理(1) 對篩查出的所有肥胖兒童采用體重/ 身長(身高) 曲線圖或 bmi曲線圖進行生長監(jiān)測。(2) 對有危險因素的肥胖兒童在常規(guī)健康檢查的基礎(chǔ)上，每月監(jiān)測體重， 酌情進行相關(guān)輔助檢查。(3) 根據(jù)肥胖兒童年齡段進行相應(yīng)的干預(yù)。(4) 對懷疑有病理性因素、 存在合并癥或經(jīng)過干預(yù)肥胖程度持續(xù)增加的肥胖兒童，轉(zhuǎn)診至上

13、級婦幼保健機構(gòu)或?qū)？崎T診進一步診治。工作要求(一)管理方法1. 登記管理對低體重、生長遲緩、消瘦、肥胖、營養(yǎng)性缺鐵性貧血及維生素d缺乏性佝僂病兒童進行登記管理 (表 1)，及時干預(yù)，記錄轉(zhuǎn)歸。2. 專案管理對中重度營養(yǎng)不良兒童， 中重度營養(yǎng)性缺鐵性貧血兒童， 活動期佝僂病兒童應(yīng)建專案( 表 2-4)進行管理。3. 會診與轉(zhuǎn)診應(yīng)及時將疑難病例轉(zhuǎn)上級婦幼保健機構(gòu)或?qū)？崎T診進行會診，并進行追蹤隨訪，記錄轉(zhuǎn)歸。(二)專案管理人員資質(zhì)專案管理人員需具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)，并接受過營養(yǎng)基礎(chǔ)知識和營養(yǎng)性疾病培訓(xùn)。考核指標(一)蛋白質(zhì) - 能量營養(yǎng)不良兒童中重度營養(yǎng)不良專案管理率=(轄區(qū)內(nèi)中重度營養(yǎng)不良兒童專案管理人數(shù)/ 轄區(qū)內(nèi)中重度營養(yǎng)不良兒童人數(shù) )100%(二)營養(yǎng)性缺鐵性貧血1. 輕度貧血兒童登記管理率=(轄區(qū)