克羅恩病中西醫(yī)論治

1、克羅恩病第一章 概述克羅恩?。–rohns disease，Crohn 病，CD）是一種原因不明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病，可累及黏膜至漿膜，貫穿腸壁，病變多呈節(jié)段性、非連續(xù)性分布，可累及胃腸道，甚至全消化道的任何部位，以末端回腸和近端結(jié)腸最為常見(jiàn)。根據(jù)病變部位的不同主要分為回腸型、回-結(jié)腸型和結(jié)腸型。該病在西方國(guó)家的發(fā)病率遠(yuǎn)高于亞洲國(guó)家，但近些年來(lái)我國(guó)的發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)。臨床發(fā)病女性高于男性，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、腹部包塊及皮膚和關(guān)節(jié)病變等腸外表現(xiàn)，呈慢性病程，反復(fù)發(fā)作。第二章 病因與發(fā)病機(jī)制第一節(jié) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)一 病因和發(fā)病機(jī)制本病病因尚未明了，近年來(lái)研究極其活躍，目前認(rèn)為本

2、病是多因素相互作用的結(jié)果，主要包括遺傳、感染、環(huán)境和免疫因素等。(一)遺傳因素 本病有明顯的家族聚集性和種族差異。近來(lái)在西方人群中發(fā)現(xiàn)與 CD 易感性一致的在染色體 16q12 NOD2/CARD15 基因的三種不同編碼區(qū)，然而在日本、南韓、中國(guó)多種研究中均未發(fā)現(xiàn)如此一致性，提示 CD 的基因背景有所不同。本病有遺傳易感性，但不符合孟德?tīng)栠z傳規(guī)律，像糖尿病、高血壓和精神分裂癥等可能是多基因遺傳性疾病。（二）感染因素 長(zhǎng)期對(duì)于微生物感染與本病發(fā)病之間關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，病灶常多發(fā)生于細(xì)菌接觸最多的部位，在本病患者腸粘膜中已檢測(cè)出副結(jié)核分歧桿菌、單核細(xì)胞增多性李斯特菌、麻疹病毒等及其產(chǎn)物，致病菌在腸道

3、中異常增殖，改變腸道正常內(nèi)環(huán)境，特別是菌群失調(diào)，經(jīng)細(xì)菌及其毒素產(chǎn)物等反復(fù)作用下，釋放一系列細(xì)胞因子，引起腸粘膜通透性增加，使腸粘膜持續(xù)性炎癥和組織損傷。（三）環(huán)境因素 發(fā)達(dá)國(guó)家較發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率高，腦力勞動(dòng)者較體力勞動(dòng)者發(fā)病率高。吸煙與發(fā)病密切相關(guān)?？诜茉兴幷呋疾∥ｋU(xiǎn)性增高，與用藥時(shí)間呈正比。闌尾切除者和母乳喂養(yǎng)者患病危險(xiǎn)性降低。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)亞洲人群移民至高發(fā)病率地區(qū)后發(fā)病率增高，我國(guó)近年發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)，可能與生活習(xí)慣和生活方式改變有關(guān)。（四）免疫因素 本病患者體液免疫和細(xì)胞免疫均有異常，腸粘膜固有層中有大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及免疫系統(tǒng)的其他細(xì)胞浸潤(rùn)，免疫激活主要限于胃腸道，且處于反應(yīng)持

4、續(xù)狀態(tài)。同時(shí)有T細(xì)胞效應(yīng)功能明顯增強(qiáng)，表現(xiàn)為一種Th1活性增加，產(chǎn)生INF-和IL-2，介導(dǎo)細(xì)胞免疫，非干酪性樣肉芽腫是細(xì)胞免疫的結(jié)果。由于參與免疫炎癥過(guò)程中因子和介質(zhì)相當(dāng)多，相互作用間重要的致病因子和信息傳遞有待進(jìn)一步探討。二 病理病變可涉及口腔、食管、胃、十二指腸，但少見(jiàn)。病理變化分為急性炎癥期、潰瘍形成期、狹窄期和瘺管形成期(穿孔期)。鏡下腸段呈節(jié)段分布，與正常腸段界限清晰，呈跳躍狀。急性期以腸壁水腫炎變?yōu)橹?；慢性期腸壁增厚、僵硬，受累腸管外形呈管狀，其上端腸管擴(kuò)張。粘膜面典型病變有:潰瘍:早期淺小潰瘍，后成縱行或橫行的潰瘍，深入腸壁的縱行潰瘍即形成較為典型的裂溝，沿腸系膜側(cè)分布。腸壁可

5、有膿腫。 卵石狀結(jié)節(jié):由于粘膜下層水腫和細(xì)胞浸潤(rùn)形成的小島突起，加上潰瘍愈合后纖維化和疤痕的收縮，使粘膜表面似卵石狀。 肉芽腫:無(wú)干酪樣變，有別于結(jié)核病。腸內(nèi)肉芽腫系炎癥刺激的反應(yīng)，并非克羅恩病獨(dú)有；且20%30%病例并無(wú)肉芽腫形成，故不宜稱(chēng)為肉芽腫性腸炎。 瘺管和膿腫:腸壁的裂溝實(shí)質(zhì)上是貫穿性潰瘍，使腸管與腸管、腸管與臟器或組織(如膀胱、陰道、腸系膜或腹膜后組織等)之間發(fā)生粘連和膿腫，并形成內(nèi)瘺管。如病變穿透腸壁，經(jīng)腹壁或肛門(mén)周?chē)M織而通向體外，即形成外瘺管。腸壁漿膜纖維素滲出、慢性穿孔均可引起腸粘連。第二節(jié) 中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)一 概述克羅恩病據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“肛癰”、“肛瘺”、“

6、腹痛”、“腸癰”等。起初發(fā)病是以肛周膿腫為主者，可診斷為“肛癰”；肛癰潰后，邪氣稽留不去，正氣不足，瘡口不合，日久形成瘺管，故又診為“肛瘺”；以右下腹痛及臍周痛為主，可診斷為“腹痛”。以腹瀉為主要臨床表現(xiàn)，當(dāng)無(wú)粘液膿血便時(shí)，“泄瀉”的診斷也可成立。隨著病情的進(jìn)展，邪氣久聚不散，腹部出現(xiàn)包塊，診斷為“積聚”；若積聚阻塞腸道，氣血運(yùn)行不暢，表現(xiàn)出中醫(yī)“痛、吐、脹、閉”四大癥狀，此時(shí)可診斷為“腸結(jié)”。以便血為主證，可診斷為“血證便血”。由于長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，氣滯血瘀，“不通則痛”，各臟器功能均受損，而致疲倦乏力、消瘦等，可診斷為“虛勞”。總之，由于本病在不同階段及不同患者的臨床表現(xiàn)不一，僅僅用一個(gè)中醫(yī)病

7、名來(lái)概括其發(fā)病全過(guò)程的特點(diǎn)與規(guī)律是不可能的，因此，根據(jù)克羅恩病的不同階段所表現(xiàn)不同的特點(diǎn)而診斷相對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病，辨病與辨證相結(jié)合才較為客觀(guān)。二 病因病機(jī)（一） 病因1 感受外邪：脾胃論云：“腸胃為市，無(wú)物不受，無(wú)物不入，若風(fēng)、寒、暑、濕、燥、氣偏勝，亦能傷脾損胃”。六淫外邪，或直犯中焦，或自皮毛、口鼻而入傳于胃腸，脾胃納化失司，小腸失于泌別清濁，大腸傳導(dǎo)失司，邪毒壅滯，均可誘發(fā)本病。2 飲食所傷： 平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，過(guò)食生冷，喜辛辣、烈酒之品，損傷脾胃，久則脾胃失于運(yùn)化，痰濕內(nèi)生，郁久化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，蒸灼損傷人體，變生本病。3 情志失調(diào)：正常的情志是指喜、怒、憂(yōu)、思、悲、恐、驚七種人類(lèi)

8、情感活動(dòng)，是人體的生理和心理活動(dòng)對(duì)外界環(huán)境刺激的不同反應(yīng)。但若情志變化過(guò)激或持續(xù)過(guò)久，會(huì)引起氣機(jī)郁結(jié)或紊亂，導(dǎo)致臟腑氣血的異常而致病。4 正氣不足：正氣的強(qiáng)弱是決定人體是否發(fā)病的重要的內(nèi)在因素，即內(nèi)經(jīng)云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪氣所湊，其氣必虛”。若先天稟賦不足，或后天調(diào)護(hù)失宜，致正氣虛弱；或久病不愈，延及脾胃，或用藥不當(dāng)，損傷脾胃，氣血生化乏源，正氣不足，均可導(dǎo)致本病的發(fā)生。（二） 病機(jī)1 病變部位 病變部位廣泛，主在脾胃、大腸、小腸，與肝、腎二臟密切相關(guān)。靈樞·經(jīng)脈云：“胃足陽(yáng)明之脈，其支者，從大迎前，下人迎下隔，屬胃，絡(luò)脾?！逼⑽竿又薪梗⒅鬟\(yùn)化，以升為常；胃主受納，以降

9、為順，二者共為后天之本，生理方面相互配合，病理方面相互影響。脾胃失于運(yùn)化，未經(jīng)正化之水谷夾雜邪氣及痰濕、濕熱等病理產(chǎn)物下注小腸、大腸，致小腸不能泌別清濁，大腸傳導(dǎo)失司。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，則脾胃納化功能可以正常發(fā)揮。若肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，肝氣橫逆，木旺乘土；或中土壅滯，木郁不達(dá)，均可損傷脾胃，脾胃?jìng)麆t氣血生化乏源，邪氣阻滯，本病乃生。腎為先天之本，與脾胃主人體之健康。久病及腎，腎陽(yáng)之溫煦、腎陰之濡潤(rùn)功能受損，又會(huì)加重病情的發(fā)展。2 病理因素 六淫外襲、飲食不當(dāng)、情志不遂等病理因素侵襲人體，損傷脾胃、大腸、小腸，涉及肝腎，胃失于運(yùn)化，化生痰濕；肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，氣血津液運(yùn)行失調(diào)，久則郁而化熱，

10、瘀血內(nèi)停。其病理產(chǎn)物不外濕熱、火郁、食積、痰飲、血瘀、邪毒等。這些病理產(chǎn)物反過(guò)來(lái)又可侵犯脾胃，阻滯中焦，致使脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，氣機(jī)阻滯，形成惡性循環(huán)，使病情加重，病程纏綿不愈。3 病理機(jī)制 病機(jī)屬性分虛實(shí)，但由于病因的不同，病程長(zhǎng)短之分，疼痛急緩之異、病情有寒熱、在氣在血之不同，其總的病機(jī)屬性，可分為虛實(shí)兩類(lèi)，總屬本虛標(biāo)實(shí)。4 病情演變重正邪消長(zhǎng) 病初因感受外邪、飲食、情志等病邪為患，正氣尚充盛，實(shí)證偏多；隨著疾病的發(fā)展，脾胃損傷，氣血生化乏源，正氣日虛，且病理產(chǎn)物加重邪氣積聚，證屬虛實(shí)夾雜；后期正氣虛甚，無(wú)以祛邪外出，病程遷延難愈，以虛證為主。若疾病過(guò)程中，邪氣盛實(shí)，阻滯氣血，腸道阻塞，則可

11、見(jiàn)“腸結(jié)”；若濕熱阻滯，氣滯血瘀，則可發(fā)為“腸癰”；邪氣久停肛周，稽留不去，可致“肛癰”；若病邪損傷脈絡(luò)，則可演變?yōu)閲I血、便血、胃穿孔等重癥、危癥。第三章 臨床表現(xiàn)本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，與臨床類(lèi)型、病變部位、嚴(yán)重程度、病程長(zhǎng)短及有無(wú)并發(fā)癥有關(guān)。本病起病大多隱匿、緩慢，從發(fā)病早期癥狀出現(xiàn)（如腹部隱痛或間歇性腹瀉）至確診往往需數(shù)月至數(shù)年以上。病程呈慢性，活動(dòng)期與緩解期長(zhǎng)短不等、交替出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作呈漸進(jìn)性進(jìn)展。少數(shù)急性起病，可表現(xiàn)為急腹癥，酷似急性闌尾炎或急性腸梗阻。腹痛、腹瀉和體重下降是本病的主要三大癥狀。第一節(jié) 臨床癥狀一 消化系統(tǒng)表現(xiàn)1腹痛 為最常見(jiàn)癥狀。性質(zhì)多為隱痛、痙攣性陣發(fā)性腹痛伴腹鳴

12、，間歇性發(fā)作。多位于右下腹，與末端回腸病變有關(guān)，其次為臍周或全腹痛。常于進(jìn)餐后加重，排便或肛門(mén)排氣后緩解。全腹劇痛和腹肌緊張，提示病變腸段急性穿孔。少數(shù)首發(fā)癥狀以急腹癥手術(shù)、發(fā)現(xiàn)為闌尾克羅恩病或克羅恩病腸梗阻。體檢常有腹部壓痛，部位多在右下腹。2腹瀉 亦為本病常見(jiàn)癥狀，多數(shù)每日大便2-6次，多為糊狀或水樣，一般無(wú)膿血和黏液。先是間歇發(fā)作，病程后期可轉(zhuǎn)為持續(xù)性。病變涉及下段結(jié)腸或肛門(mén)直腸者，可有黏液血便及里急后重感。3腹部包塊 約見(jiàn)于1020，右下腹與臍周多見(jiàn)。腹塊固定提示有粘連，多已有內(nèi)瘺形成。腹塊易與腹腔結(jié)核和腫瘤等混淆。4瘺管形成 是克羅恩病的特征性臨床表現(xiàn)，因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至

13、腸外組織或器官而成。瘺分內(nèi)瘺和外瘺，前者可通向其他腸段、腸系膜、腹膜后、膀胱、輸尿管、陰道等處，腸段之間內(nèi)瘺形成可致腹瀉加重及營(yíng)養(yǎng)不良；后者通向腹壁或肛周皮膚。腸瘺通向的組織與器官因糞便污染可致繼發(fā)性感染。外瘺或通向膀胱、陰道的內(nèi)瘺均可見(jiàn)糞便與氣體排出。5肛門(mén)癥狀 部分患者見(jiàn)偶有肛門(mén)內(nèi)隱痛，及肛門(mén)周?chē)浌?、膿腫形成及肛裂等病變，可為本病的首發(fā)或突出的臨床表現(xiàn)。有結(jié)腸受累者較多見(jiàn)。6.其他表現(xiàn) 包括惡心、嘔吐、納差等。二 全身表現(xiàn)包括發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)不良等全身性病變。1發(fā)熱 為常見(jiàn)的全身表現(xiàn)之一，與腸道炎癥活動(dòng)、組織破壞后毒素的吸收及繼發(fā)感染有關(guān)。常見(jiàn)熱型為間歇性低熱或中度熱，急性重癥病例或伴有化膿性

14、并發(fā)癥時(shí)，多可出現(xiàn)弛張型高熱、寒戰(zhàn)等毒血癥狀。少數(shù)患者以發(fā)熱為主要癥狀，甚至較長(zhǎng)時(shí)間不明原因，發(fā)熱之后才出現(xiàn)消化道癥狀。2營(yíng)養(yǎng)不良 因慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等因素導(dǎo)致為體重下降、貧血、低蛋白血癥和維生素缺乏等表現(xiàn)。青春期前患者可出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲滯。三 腸外表現(xiàn)本病腸外表現(xiàn)與潰瘍性結(jié)腸炎的腸外表現(xiàn)相似，但發(fā)生率較高，常見(jiàn)表現(xiàn)有：口腔黏膜潰瘍、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎及炎癥性眼病，另外還包括壞疽性膿皮病、慢性活動(dòng)性肝炎、脂肪肝、膽石病、硬化性膽管炎和膽管周?chē)?、腎結(jié)石、血栓性靜脈炎、強(qiáng)直性脊椎炎、血管炎、白塞病、淀粉樣變性、骨質(zhì)疏松和杵狀指等。四 并發(fā)癥 腸梗阻最常見(jiàn)，可占40%以上，且可反復(fù)發(fā)

15、生。其次是腹腔內(nèi)膿腫，偶可并發(fā)急性腸穿孔。直腸或結(jié)腸黏膜受累者可發(fā)生癌變，國(guó)內(nèi)相對(duì)較少見(jiàn)。第二節(jié) 輔助檢查一 血液檢查1 血常規(guī) 周?chē)准?xì)胞輕度增高見(jiàn)于活動(dòng)期，但明顯增高常提示合并感染。貧血常見(jiàn)，紅細(xì)胞及血紅蛋白降低，常與疾病嚴(yán)重程度平行。2 活動(dòng)期血沉增快，C-反應(yīng)蛋白升高，病情穩(wěn)定后可顯著下降。3 血清白蛋白常有降低，可見(jiàn)粘蛋白增加。4 電解質(zhì) 血清鉀、鈉、鈣、鎂等可下降。二 糞便檢查糞便鏡檢可見(jiàn)紅、白細(xì)胞，隱血試驗(yàn)可為陽(yáng)性。三 免疫學(xué)檢查 克羅恩病的較特異的血清學(xué)標(biāo)志物是血清中抗釀酒酵母菌細(xì)胞壁的磷肽甘露聚糖的抗體（IgG和IgA）陽(yáng)性。除此以外，還有抗中性粒細(xì)胞胞漿IgG抗體陽(yáng)性率約

16、5%10%，較正常人要高。還有一些因子與本病的活動(dòng)性有關(guān)，如TNF-。IL-1IL-6IL-8等細(xì)胞因子在血中檢測(cè)常發(fā)現(xiàn)增高。第四章 西醫(yī)診斷與中醫(yī)辨證第一節(jié) 西醫(yī)診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線(xiàn)檢查、內(nèi)鏡檢查和組織活檢所見(jiàn)進(jìn)行綜合分析。表現(xiàn)典型者，必須充分排除各種腸道感染性或非感染性炎癥疾病及腸道腫瘤后，方可作出臨床診斷。對(duì)初診的不典型病例，則需要通過(guò)隨訪(fǎng)觀(guān)察，以求明確診斷。鑒別有困難而又有手術(shù)指征者可行手術(shù)探查并獲得病理診斷。 一 胃腸道慢性特發(fā)性肉芽腫性炎癥，以末段回腸及右半結(jié)腸最常見(jiàn)。常有腸外并發(fā)病癥。二 多為慢性病程，反復(fù)發(fā)作，少數(shù)可急性起病。三 臍周或右下腹痛、壓痛，腹瀉或黏液膿血便，發(fā)

17、熱、消瘦、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良，腹內(nèi)腫塊，肛周病變，漸進(jìn)的腸梗阻及腸壁、腹壁竇道、肛周瘺管等。四 X線(xiàn)鋇餐檢查：1病變呈節(jié)段性分布。病變部黏膜皺襞紊亂，有小顆粒、息肉樣表現(xiàn)。2腸黏膜有口瘡樣小潰瘍，可發(fā)展成縱形潰瘍、裂溝，與橫形淺裂隙交錯(cuò)形成卵石樣充盈缺損等典型征象。3.多發(fā)性僵硬管狀或環(huán)狀狹窄，間以擴(kuò)張腸曲?；啬c末端呈線(xiàn)樣征。4.可見(jiàn)腸管間或通向腹壁、膀胱、陰道、肛周的瘺管。五 纖維結(jié)腸鏡檢查：1.早期有細(xì)小表淺潰瘍，以后為縱行或裂隙狀潰瘍。2.黏膜表面呈細(xì)小顆粒狀，重者凸出呈卵石狀改變。3.黏膜充血、水腫、腸腔狹窄、結(jié)腸袋變鈍或消失，有假息肉形成。4.病變腸段之間可見(jiàn)正常腸段。5.黏膜及黏膜下深

18、層活組織檢查可發(fā)現(xiàn)典型的非千酪樣肉芽腫和非特異性炎癥反應(yīng)。 六 B型超聲檢查：病變腸段呈不整圓形環(huán)靶像。腸壁增厚而僵硬，各分層消失，不易受壓。實(shí)時(shí)超聲檢查見(jiàn)腸蠕動(dòng)減弱或消失。 七 CT檢查：可見(jiàn)病變段腸壁增厚，腸壁呈均勻性或欠均勻性密度影。腸腔可成靶環(huán)或雙暈像。腸壁與系膜界面不清。還可發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)腫大，腹內(nèi)膿腫及蜂窩織炎，肛周疾病，腸腔皮膚竇道，瘺管等對(duì)確診尤有幫助。八 病變腸段組織學(xué)檢查：具備以下1和2項(xiàng)中任何4點(diǎn)可確診本病。而基本具備病理診斷條件但無(wú)腸系膜淋巴結(jié)標(biāo)本者為病理可疑。 1.腸壁和腸系膜淋巴結(jié)無(wú)干酪樣壞死。2.顯微鏡下特點(diǎn)：（1）節(jié)段性全壁炎；（

19、2）裂隙狀潰瘍；（3）黏膜下層水腫，淋巴管血管擴(kuò)張；（4）淋巴細(xì)胞聚集；（5）結(jié)節(jié)病樣肉芽腫。臨床上對(duì)同時(shí)具有本節(jié)第2、3項(xiàng)及4或5項(xiàng)中多數(shù)改變者，或4、5項(xiàng)雖不典型但具有6、7項(xiàng)者，可臨床診斷克羅恩病，確診應(yīng)具備第8項(xiàng)要求。第二節(jié) 中醫(yī)辨證一 診斷要點(diǎn)由于本病在不同時(shí)期和不同患者的癥狀體征差異較大，目前尚未找到統(tǒng)一而明確的診斷依據(jù)，但可參考以下幾點(diǎn)：1.以脘腹部疼痛為主癥。2.常伴腹瀉，可見(jiàn)腹部結(jié)塊和肛周病變等癥。3.發(fā)病常與飲食不節(jié)、情志不暢、勞累受寒等有關(guān)。二 辨證要點(diǎn)（一） 證候辨別1 辨緩急 因感受外邪，或過(guò)食生冷，或暴飲暴食，以致?lián)p傷中陽(yáng)，直中胃腸，腹痛暴作，起病急。若因肝氣久滯，

20、肝失條達(dá)，或脾胃素弱，土壅木郁，而致肝胃不和，日久氣病及血，致氣滯血瘀腹痛漸發(fā)，起病多緩。2 辨寒熱 寒證者多見(jiàn)腹痛暴作，痛無(wú)間歇，遇寒加重，得溫則減，兼下利清谷，小便清長(zhǎng)，舌淡、苔白滑潤(rùn)。若見(jiàn)胃脘灼痛，痛勢(shì)急迫，得寒痛減，兼有口渴引飲，大便秘結(jié)或便后肛周灼熱，小便黃赤，舌紅、苔黃膩者屬熱。 3 辨虛實(shí) 腹脹腹痛，閉結(jié)不通者多實(shí)；痛而不脹，無(wú)閉結(jié)者多虛。疼痛拒按者多實(shí)；喜按者多虛。痛劇烈固定不移者多實(shí)；痛徐緩，痛處不定者多虛。新病體壯者多實(shí)；久病體弱者多虛。 4 辨氣血 一般本病初起，脹痛為主，痛無(wú)定處，時(shí)作時(shí)止，腹塊時(shí)聚時(shí)散，兼有腹脹，噯氣頻，后覺(jué)緩者，多屬氣滯；久病入絡(luò)，疼痛為主，痛如針刺

21、或刀割，痛處固定不移，按之痛劇者，多為血瘀。病初邪氣雖盛，但正氣不虛，尚可抗邪，疼痛輕，病程短，經(jīng)一般飲食調(diào)理或稍加治療即愈，病輕。久病疼痛反復(fù)發(fā)作，體質(zhì)漸差，正氣漸虛，病情纏綿難愈，伴有胃腸道癥狀，久病入絡(luò)，病情嚴(yán)重者常伴有嘔血、便血等出血癥狀，甚至出現(xiàn)虛脫之候，應(yīng)及時(shí)搶救，必要時(shí)手術(shù)治療。（二） 證型辨別1 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證候表現(xiàn)：痛勢(shì)急迫，脘腹灼熱拒按，口干口苦，口渴不欲飲，小便黃，大便稀薄臭穢，或夾有粘液膿血，或肛周濕熱，灼痛，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證要點(diǎn)：本證以病勢(shì)急迫、脘腹疼痛灼熱拒按或肛周熱痛、口苦口渴、舌紅苔黃膩為辨證要點(diǎn)。2 氣滯血瘀證候表現(xiàn)：脘腹呈針刺或刀割樣痛，痛處固定，拒按

22、，疼痛持久，夜間痛甚，或見(jiàn)吐血、黑便，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈弦澀。辨證要點(diǎn)：本證以疼痛反復(fù)發(fā)作，痛如針刺或刀割，痛處固定，痛時(shí)持久為特征，若瘀痛日久，損傷絡(luò)脈，血不循經(jīng)，則見(jiàn)出血。3 肝郁乘脾證候表現(xiàn)：胸脅脘腹脹滿(mǎn)，攻撐作痛，噯氣頻作，得噯氣或矢氣則舒，每因情緒變化而痛作，多由便前腹痛，急迫欲便，便后痛緩，苔多薄白，脈弦。辨證要點(diǎn)：胸脅脘腹脹滿(mǎn)，痛瀉，每因情志因素而痛作為本證特征。4 脾胃虛弱證候表現(xiàn)：脘腹疼痛隱隱，喜溫喜按，得食則減，時(shí)嘔清水，納少，神疲乏力，手足欠溫，大便溏薄，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄白，脈沉緩。 辨證要點(diǎn)：本證以病程較長(zhǎng)，疼痛隱隱，綿綿不斷，喜暖喜按，全身顯現(xiàn)虛寒證象為特征。

23、 5 脾腎陽(yáng)虛證候表現(xiàn)：脘腹冷痛，喜溫喜按，五更泄瀉，不思飲食，食不消化，或久瀉不愈，腰酸肢冷，神疲乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉遲無(wú)力。 辨證要點(diǎn)：本證以病程較長(zhǎng)，五更泄瀉，不思飲食，食不消化，久瀉不愈，腰酸肢冷全身顯現(xiàn)陽(yáng)虛征象為特征。 6 陰血虧虛證候表現(xiàn)：脘腹隱隱灼痛，煩渴思飲，口燥咽干，食少，大便干，五心煩熱，舌紅少苔或剝苔，脈細(xì)數(shù)或細(xì)弦。辨證要點(diǎn)：本證多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)，或長(zhǎng)期使用溫燥藥物及失血的患者。臨床以脘腹隱隱灼痛、口燥咽干、舌紅苔少等陰血虛弱之象為特點(diǎn)。第五章 鑒別診斷與類(lèi)證鑒別一 鑒別診斷（一）腸結(jié)核1腸結(jié)核患者既往或現(xiàn)有腸外結(jié)核病史；2臨床表現(xiàn)少有瘺管、腹腔膿腫和肛門(mén)周?chē)∽儯?

24、. 內(nèi)鏡檢查見(jiàn)病變主要累及回盲部、鄰近結(jié)腸，但節(jié)段性分布不明顯，潰瘍多為橫行，淺表而不規(guī)則；4. 活檢組織抗酸桿菌染色陽(yáng)性有助腸結(jié)核診斷，干酪樣肉芽腫是腸結(jié)核的特征性病理組織學(xué)改變；5. 結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽(yáng)性，血中ADA活性升高，血清結(jié)核桿菌相關(guān)性抗原和抗體檢測(cè)陽(yáng)性等有助于腸結(jié)核診斷；6. 對(duì)鑒別有困難不能除外腸結(jié)核者，可先行診斷性抗結(jié)核治療，一般腸結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療26 周后癥狀有明顯改善，治療23個(gè)月后內(nèi)鏡所見(jiàn)明顯改善或好轉(zhuǎn)。有手術(shù)指征者可行手術(shù)探查，病變腸段或腸系膜淋巴結(jié)病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)干酪性肉芽腫可獲確診。（二）腫瘤結(jié)腸癌、小腸淋巴瘤、肉瘤等多見(jiàn)，一般可通過(guò)內(nèi)鏡下組織活檢鑒別診

25、斷。（三）潰瘍性結(jié)腸炎 詳見(jiàn)“潰瘍性結(jié)腸炎”相關(guān)章節(jié)。（四）急性闌尾炎腹瀉少見(jiàn)，常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，壓痛限于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，甚者可有反跳痛，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高更為顯著，可資鑒別，但有時(shí)癥狀不典型者，需剖腹探查才能明確診斷。（五）其他如血吸蟲(chóng)病、阿米巴腸炎和其他感染性腸炎（耶爾森菌、空腸彎曲菌、艱難梭菌等感染）等疾病可通過(guò)詳詢(xún)病史，及大便培養(yǎng)等鑒別診斷；貝赫切特病、藥物性腸?。ㄈ鏝SAIDs）、嗜酸性粒細(xì)胞性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎、膠原性結(jié)腸炎、各種腸道惡性腫瘤以及各種原因引起的腸梗阻，在鑒別診斷中均需考慮。二 類(lèi)證鑒別 心痛 雖有時(shí)心痛不典型時(shí)可表現(xiàn)為脘腹疼痛，但二者在疼痛的性質(zhì)、程度與疾

26、病的預(yù)后等方面大不相同。心痛的病位一般在胸中，疼痛急且如刀割，痛徹胸背，發(fā)時(shí)心悸、憋悶，病人常有瀕死的感覺(jué)，一般病情較重，特別是“真心痛”，其疼痛持續(xù)不已者，每每“夕發(fā)旦死，旦發(fā)夕死”。 第六章 治療第一節(jié) 中醫(yī)經(jīng)典治療經(jīng)驗(yàn)1 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證治法：清熱利濕，佐以調(diào)氣行血。方劑：芍藥湯（素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集）和白頭翁湯（傷寒論）加減。藥物組成：白頭翁15g、黃連9g、黃柏12g、秦皮12g、赤白芍各15g、檳榔15g、當(dāng)歸9g、官桂5g、黃芩12g、大黃9g、木香9g、甘草6g。若便下赤多白少，或純下赤凍者，可加丹皮、地榆等涼血止血；夾食滯者，可加枳實(shí)、山楂、神曲、麥芽等以消食導(dǎo)滯。2 氣滯血瘀證治法

27、：活血化瘀，行氣消積。方劑：膈下逐瘀湯（醫(yī)林改錯(cuò)）加減。藥物組成：丹皮6g、赤芍9g、桃仁9g、烏藥6、元胡12、當(dāng)歸9g、川芎9g、靈脂6g、紅花9g、枳殼9g、香附15g。氣機(jī)郁滯較重者，可加川楝子、青皮以疏肝理氣止痛；血瘀明顯，形成結(jié)塊者，可加用三棱、莪術(shù)、郁金等以活血破瘀，消癥化滯。3 肝郁乘脾證治法：疏肝扶脾。方劑：痛瀉要方（景岳全書(shū)）加減藥物組成：白術(shù)15g、陳皮9g、白芍15g、防風(fēng)6g。苔黃膩者，可加黃連、木香等以清熱燥濕、理氣止痛；若肝郁明顯者，可酌加生麥芽、柴胡、合歡皮等疏肝解郁；久泄者，可加升麻以升陽(yáng)止瀉。4 脾胃虛弱證治法：健脾益氣。方劑：參芩白術(shù)散（太平惠民和劑局方）

28、加減。藥物組成：人參15g、白術(shù)15g、茯苓30g、薏苡仁30g、砂仁9g、白扁豆9g、蓮子6g、桔梗15g、山藥30g、甘草6g。若兼里寒者，可加干姜、肉桂以溫中止瀉；若久泄瀉利甚者，可酌加肉豆蔻等以助止瀉之功。5 脾腎陽(yáng)虛證治法：溫腎健脾。方劑：四神丸證治準(zhǔn)繩加減。藥物組成：補(bǔ)骨脂12g、肉豆蔻6g、吳茱萸3g、五味子9g。若泄瀉日久氣虛下陷者，可加黃芪、黨參、升麻等以補(bǔ)氣舉陷；若畏寒肢冷寒象明顯者，可加附子、肉桂等以溫陽(yáng)補(bǔ)腎。6 陰血虧虛證治法：養(yǎng)陰清熱，益氣固腸。方劑：生脈散（內(nèi)外傷辨惑論）加減。藥物組成：人參15g、麥冬9g、五味子6g。若陰虛熱象明顯者，可用太子參代替人參；兼血虛者

29、，可加當(dāng)歸，并用黨參代替人參；兼有瘀滯者，可加用丹參以活血祛瘀。第二節(jié) 近代中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)1 程生賦等選用薏苡附子敗醬散(金匱要略)治療本病，具體藥物：炙附片(先煎)6g，薏苡仁30g，敗醬草30g，當(dāng)歸12g，赤自芍各9g，黃連6g，木香(后下)6g，牡丹皮9g，陳皮9g，黃柏6g，竹茹9g，甘草6g。6劑，每日1劑，水煎，分2次溫服。方中重用薏苡仁以利濕消腫，與敗醬草相配以清熱解毒，重在祛邪，少佐辛熱之附子，以顧護(hù)陽(yáng)氣，而助薏苡仁散邪濕并行郁滯之氣，起扶正作用。數(shù)藥合用，共奏濕化瘀消，邪去正安之效。再根據(jù)患者其他臨床癥狀加減，取得了滿(mǎn)意的療效。治療后并分析認(rèn)為，運(yùn)用中應(yīng)注意以下方面：薏苡附子

30、敗醬散是為慢性腸癰化膿偏于陽(yáng)虛者而設(shè)，若遇病已成癰化膿，而陽(yáng)氣未虛，見(jiàn)高熱、脈緊、痛甚、便秘之實(shí)熱證者當(dāng)忌用；治療中宜清淡飲食，忌食油膩、生冷、辛辣刺激之品，以提高療效，防止復(fù)發(fā)。2 劉亮采用烏梅丸煎劑治療克羅恩病，效果良好，具體用藥如下：烏梅丸煎劑:烏梅3045g，細(xì)辛610g，干姜1015g，黃連1015g，黃柏912g，制附片1015g，當(dāng)歸1224g，肉桂610g，紅參10g，川椒610g，炙甘草10g等。劑量隨年齡及體質(zhì)加減。藥物隨癥加減：熱重者去附片、干姜，加白芍；寒重者減黃連、黃柏；嘔吐者加半夏、吳茱萸；腹痛者加木香、川楝子；里急后重，便膿血者加白頭翁、秦皮；腹中有積塊者加三棱、

31、莪術(shù)。用法:1劑/d，水煎，分3次溫服。治療期間停服其它中西藥物，并忌生冷及刺激性食物。15d為一療程。服用本劑藥方1個(gè)療程治愈17例(40.04%)，2個(gè)療程治愈14例(33.33%)，經(jīng)3個(gè)療程治療后自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)者8例(19.05%)，無(wú)好轉(zhuǎn)者3例(0.71%)，總有效率達(dá)92.37%。3 張李興、曹田梅對(duì)于“西醫(yī)診斷：克羅恩病、不完全腸梗阻。中醫(yī)診斷:腹痛,證屬脾虛濕阻?！钡幕颊?，給予,故合柴胡桂枝湯、枳術(shù)丸加減,處方:柴胡20g，法半夏10g，黨參10g，大棗30g，干姜10g，桂枝10g，白芍20g，厚樸15g，枳實(shí)10g，炒白術(shù)15g，炙甘草10g。方中柴胡輕清，升達(dá)膽氣，膽氣條達(dá)

32、，則十一臟從之宣化，故心腹腸胃中凡有結(jié)氣皆能散之也。柴胡得天地春升之性,入少陽(yáng)以生氣血,故主推陳致新也。因柴胡主心腹腸胃中結(jié)氣,寒熱邪氣，推陳致新，克羅恩病之息肉樣改變，屬腸胃中結(jié)氣，并造成梗阻，須柴胡以“推陳致新”,故本病以柴胡為主藥，切合病機(jī)。桂枝湯被認(rèn)為是傷寒論眾方之首，外能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)能調(diào)和氣血、脾胃，患者脾胃不和，故用桂枝湯以調(diào)和之。桂枝湯用芍藥，小柴胡湯證腹痛亦加芍藥，故芍藥用量為桂枝兩倍。柴胡、桂枝兩湯相合即為柴胡桂枝湯，本用于太陽(yáng)、少陽(yáng)合病。加用枳術(shù)丸之補(bǔ)中緩攻，藥雖平和，而奏捷效。第三節(jié) 民間單方驗(yàn)方苦艾 ：有研究發(fā)現(xiàn)服用苦艾能成功地減少克羅恩病患者的藥物劑量。給予患者一種混

33、有苦艾的草藥（每天三次，每次500mg）絕大多數(shù)服用苦艾的患者逐漸改善，且該研究中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)苦艾有什么嚴(yán)重副作用。第四節(jié) 中成藥治療一 濕熱內(nèi)蘊(yùn) 本證以病勢(shì)急迫、脘腹疼痛灼熱拒按、口苦口渴、舌紅苔黃膩為辨證要點(diǎn)。常用中成藥物有：葛根芩連微丸：由葛根、黃芩、黃連、炙甘草組成。功能：清熱利濕。用法用量：口服，一次3克，一日3次。二 氣滯血瘀常用的中成藥有：血府逐瘀膠囊 成份：桃仁（炒）、紅花、赤芍、川芎、枳殼（麩炒）、柴胡、桔梗、當(dāng)歸、地黃、牛膝、甘草。功能主治：活血祛瘀，行氣止痛。用法用量：口服，一次6粒，一日2次。三 肝郁乘脾本證以脘腹脹滿(mǎn)，痛連兩脅，每因情志因素而痛為特征。常用中成藥有：舒肝顆

34、粒：當(dāng)歸(蒸)、白芍(酒炙)、柴胡(醋炙)、香附（醋炙）、白術(shù)(麩炒)、茯苓、梔子(炒)、牡丹皮、薄荷、甘草。功能：舒肝理氣，散郁調(diào)經(jīng)。用法用量：口服，一次 1袋，一日3次。四 脾胃虛弱常用藥為：1 參苓白術(shù)顆粒 成分：人參、茯苓、白術(shù)(炒)、山藥、白扁豆(炒)、蓮子、薏苡仁(炒)、砂仁、桔梗、甘草。功能主治：健脾、益氣。用于體倦乏力，食少便溏。用法用量：開(kāi)水沖服，一次1袋，一日3次。2 六君子丸 成分：黨參、茯苓、白術(shù)（麩炒）、甘草（蜜炙）、半夏（制）、陳皮、生姜、大棗。功能主治：補(bǔ)脾益氣，燥濕化痰。用于脾胃虛弱，食量不多，氣虛痰多，腹脹便溏。用法用量：開(kāi)水沖服，一次1袋，一日3次。五 脾腎

35、陽(yáng)虛本證以病程較長(zhǎng)，五更泄瀉，不思飲食，食不消化，久瀉不愈，腰酸肢冷全身顯現(xiàn)陽(yáng)虛證象為特征。常用的中成藥有：1 金匱腎氣丸 成份：地黃、山藥、山茱萸（酒炙）、茯苓、牡丹皮、澤瀉、桂枝、附子（炙）、牛膝（去頭）、車(chē)前子（鹽炙）。輔料為蜂蜜。性狀：本品為黑褐色的大蜜丸。功能主治：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水。用法用量：溫水送服，一次6g，一日3次。 2 附子理中丸 附子(制) 100g 黨參 200g 白術(shù)(炒) 150g 干姜100g 甘草 100g功能主治：溫中健脾。用于脾胃虛寒，脘腹冷痛，嘔吐泄瀉，手足不溫。用法用量：口服，水蜜丸一次6丸，大蜜丸一次1 丸，一日23次第五節(jié) 外治法一 針灸療法隔藥灸為

36、主結(jié)合針刺治療。隔藥灸天樞(雙)、氣海、水分,隨癥加減針刺足三里、上巨虛、曲池、合谷；或腎俞(雙)、大腸俞(雙)，隨癥加減針刺T6-L1夾脊穴。以上2組穴位隔次輪取。隔藥灸藥餅配方主要藥物為附子、肉桂、丹參、紅花、木香、黃連等，每只藥餅含藥粉2. 5g，加黃酒3g調(diào)成厚糊狀，用模具按壓成直徑2. 3cm、厚度0. 5cm大小。艾炷選用純艾炙條，截成高17mm、重約1. 8g，艾炷進(jìn)行隔藥灸，每次每穴灸2壯。針刺選用0. 30mm×40mm的“華佗牌”毫針，局部常規(guī)消毒后，直刺20-40mm，得氣后行平補(bǔ)平瀉法，留針30min。隔藥灸每日1次，針刺隔日1次，每周治療6次。12次為1個(gè)療

37、程，療程間休息3天，共治療6個(gè)療程。二 祛腐生肌法克羅恩病并發(fā)高位復(fù)雜性肛瘺，以祛腐藥物和藥線(xiàn)局部用藥，待祛腐拔毒后擇期手術(shù)。以中藥三品散（明礬、白砒、雄黃、乳香，混合煅燒，研末）0.01g灌入7點(diǎn)肛瘺管道內(nèi)（每天1次），背部潰口不作處理。兩天后，患者7點(diǎn)肛瘺外口腐肉脫落，有稠厚膿水向外流出，瘺道明顯。以四品散(三品散加乳香)003g卷入桑皮紙，捻成直徑3mm粗藥線(xiàn)插入瘺道，深達(dá)14cm，以祛腐拔膿，隔日換藥。用藥第7天（5月28日）后，腐肉脫落，7點(diǎn)肛瘺外口膿水較多；背側(cè)臀腰際部潰口亦有膿水流出，向肛門(mén)部形成約寬0.3cm、長(zhǎng)12cm瘺管隆起，探針可插入12cm，按之捫及管道及探針，內(nèi)口未及

38、，確認(rèn)為背部瘺管為7點(diǎn)肛瘺的分支，同樣采用四品散藥線(xiàn)插入，隔日換藥，直至術(shù)前。第六節(jié) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和前沿治療治療原則是盡早控制疾病的癥狀，促進(jìn)緩解，維持治療，防止復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥和掌握手術(shù)治療時(shí)機(jī)。理論基礎(chǔ)是通過(guò)阻斷炎癥反應(yīng)和調(diào)節(jié)免疫功能進(jìn)行的。治療前，首先對(duì)病情進(jìn)行綜合評(píng)估，包括病變累積范圍、部位，病程的長(zhǎng)短，疾病嚴(yán)重程度以及患者的全身情況，根據(jù)病情給予個(gè)體化、綜合化的治療。一 一般治療本病患者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良，一般主張給予高蛋白、高糖、低脂、低渣飲食，適當(dāng)補(bǔ)充葉酸、維生素和微量元素，家庭內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適合要素飲食，重癥患者及有中毒性巨結(jié)腸、腸瘺、短腸綜合征等并發(fā)癥者適合全腸外營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)治療除有利于糾正營(yíng)

39、養(yǎng)不良，還能控制疾病的活動(dòng)性，延長(zhǎng)疾病緩解時(shí)間。腹痛、腹瀉患者必要時(shí)可酌情使用抗膽堿藥物或止瀉藥，合并感染者靜脈給予廣譜抗生素。必要時(shí)予以輸血、血漿、白蛋白、復(fù)方氨基酸。二 藥物治療 1 活動(dòng)期治療（1）氨基水楊酸類(lèi)柳氮磺胺吡啶（SASP）僅對(duì)輕、中度患者，且病變局限于結(jié)腸者有一定療效。5-氨基水楊酸（5-ASA）控釋劑對(duì)結(jié)腸和末端回腸有療效。小腸型需要應(yīng)用激素和5-ASA控釋藥物。輕度或中度選用34g/d的SASP或5-ASA分次口服，中度患者對(duì)水楊酸類(lèi)制劑反應(yīng)不佳者，可加用糖皮質(zhì)激素，波尼松3040mg/d。（2）糖皮質(zhì)激素是治療和誘導(dǎo)病情緩解作用最快、療效較好的藥物，適用于各型中重度患者

40、，以及上述對(duì)氨基水楊酸制劑無(wú)效的輕中度患者。常用劑量波尼松0.50.75mg/（kg·d），嚴(yán)重者可達(dá)1mg/（kg·d），2個(gè)月左右病情緩解，可在治療初期即開(kāi)始使用糖皮質(zhì)激素，推薦使用布地奈德，常用劑量9mg/d，緩解期維持劑量為36mg/d。（3）免疫抑制劑硫唑嘌呤（AZA）或6-巰基嘌呤（6-MP）適用于對(duì)激素治療無(wú)效或?qū)に匾蕾?lài)的患者，加用后可逐漸減少激素用量乃至停用。為縮短AZA起效時(shí)間可先靜脈給藥，再改口服，常用劑量AZA 1.52.5mg/（kg·d），6-MP 0.751.5mg/（kg·d），不能耐受者改為甲氨蝶呤（MTX）肌注，開(kāi)始時(shí)

41、短期每周肌注1525mg，以后減量為每周7.515mg口服，一般24周開(kāi)始起效。（4）抗生素腸道細(xì)菌感染疾病的嚴(yán)重性及復(fù)發(fā)有密切關(guān)系，細(xì)菌的過(guò)度生長(zhǎng)，特別是有并發(fā)癥者，如膿腫、瘺管、盲袢等會(huì)致疾病惡化。甲硝唑能對(duì)抗厭氧菌破壞腸粘膜的作用，減輕疾病的活動(dòng)指數(shù)，對(duì)難治性肛周膿腫有效，環(huán)丙沙星對(duì)瘺有效。（5）生物治療英夫利昔（infliximab）是腫瘤壞死因子（TNF-）的抑制劑，滴注一次5mg/kg，4周后緩解率達(dá)48%，每8周滴注1次能有效預(yù)防復(fù)發(fā)。對(duì)肛周和腹腔內(nèi)瘺管者也有顯著療效。亦可減少激素的用量。主要副作用：（1）過(guò)敏反應(yīng)；（2）誘導(dǎo)自身抗體，如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體，但較少誘發(fā)藥物性狼瘡；（3）有報(bào)道稱(chēng)可誘發(fā)非霍奇金淋巴瘤和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（4）明顯升高感染率，如敗血癥、結(jié)核等。Natalizumab是抗4-整合素單克隆抗體，抑制淋巴細(xì)胞粘附分子活性，產(chǎn)生抗炎療效。用量一般為3mg/Kg，每4周一次。約46%的患者在治療6周后出現(xiàn)臨床緩解。但目前仍在進(jìn)行大規(guī)模期臨床試驗(yàn)。其他的生物治療制劑（如IFN-、上皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子、生長(zhǎng)激素等）的有效性仍需進(jìn)一步研究。（6）腸道益生菌腸道內(nèi)正常菌群，特別是混合型（乳