愛嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)和指南

1、愛嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)  準(zhǔn)具體指標(biāo)內(nèi)  容檢查方法評分標(biāo)準(zhǔn)一、制訂保護嬰兒健康和安全的有關(guān)規(guī)定，并及時傳達到全體醫(yī)護人員。（20分）（一）建立愛嬰醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)指導(dǎo)小組。（10分）1、領(lǐng)導(dǎo)小組由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（科）牽頭組織，由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)處（科）、護理部、產(chǎn)科、兒科/新生兒科、乳腺科、感染科、婦?？啤罕？啤⒔】到逃?、營養(yǎng)科等主任組成，職責(zé)分工明確。（4分）聽取領(lǐng)導(dǎo)小組、技術(shù)指導(dǎo)小組和職能科室愛嬰醫(yī)院工作情況匯報，查閱相關(guān)文件。 2、技術(shù)指導(dǎo)小組由產(chǎn)科、兒科/新生兒科、乳腺科、護理部、婦保科、兒?？啤⒏腥究?、健康教育科、營養(yǎng)科專家

2、及護士長組成，職責(zé)分工明確。（3分）3、有愛嬰醫(yī)院年度工作計劃、總結(jié)、督導(dǎo)檢查記錄和改進措施。（3分）查閱年度工作計劃、工作記錄、相關(guān)會議記錄等資料以及歸檔情況。 （二）有本院制訂的母乳喂養(yǎng)、新生兒安全的具體規(guī)定。（10分）1、本院制訂的具體規(guī)定應(yīng)與WHO促進母乳喂養(yǎng)成功十項措施、國際母乳代用品銷售守則、母乳代用品銷售管理辦法和醫(yī)療機構(gòu)新生兒安全管理制度保持一致。（3分）巡查愛嬰醫(yī)院工作氛圍和“母乳喂養(yǎng)規(guī)定”張貼情況；巡查院區(qū)內(nèi)是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣傳標(biāo)識；詢問孕產(chǎn)婦是否有醫(yī)護人員向她推薦過母乳代用品。 2、在產(chǎn)科、兒科和保健科的門診、病區(qū)、候診區(qū)

3、和公共區(qū)域展示規(guī)定內(nèi)容。（3分）3、嚴禁醫(yī)療機構(gòu)及其人員推銷宣傳母乳代用品。（一票否決）4、將住院期間純母乳喂養(yǎng)率和非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率納入產(chǎn)科、兒科醫(yī)療質(zhì)量管理體系，納入產(chǎn)科、兒科醫(yī)護人員崗位責(zé)任目標(biāo)體系。（4分）查閱產(chǎn)科、兒科醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)；查閱產(chǎn)科、兒科醫(yī)護人員崗位責(zé)任指標(biāo)；查閱產(chǎn)科、兒科病程和護理記錄。 二、對全體醫(yī)護人員進行必要的管理和技術(shù)培訓(xùn)。（10分）（一）每年對全體醫(yī)護人員進行愛嬰醫(yī)院管理和母乳喂養(yǎng)知識培訓(xùn)至少一次。（6分）1、每年對全體醫(yī)護人員開展形式不同的母乳喂養(yǎng)政策和知識的培訓(xùn)。（2分）查閱培訓(xùn)方案、培訓(xùn)材料和培訓(xùn)記錄。 2、利用崗前教育，對新參加工作

4、人員進行不少于8小時的母乳喂養(yǎng)政策和知識、技術(shù)培訓(xùn)。（2分）3、每年對產(chǎn)科、兒科、行政、后勤等職能科室人員進行母乳喂養(yǎng)知識的復(fù)訓(xùn)，時間不少于3小時。（2分）觀摩了解相關(guān)人員掌握母乳喂養(yǎng)知識情況。 （二）80%以上的產(chǎn)科、兒科醫(yī)護人員能夠正確回答80%以上的有關(guān)母乳喂養(yǎng)問題。（4分）1、產(chǎn)科、兒科醫(yī)護人員能夠正確掌握母乳喂養(yǎng)的知識和技能。（2分）抽取部分醫(yī)護人員對母乳喂養(yǎng)規(guī)定、知識、技能進行考核。 2、母乳代用品銷售管理辦法。（1分）3、促進母乳喂養(yǎng)成功的十項措施。（1分）三、將有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴所有的孕產(chǎn)婦。（10分）（一）通過多種形式向孕產(chǎn)婦傳播母乳喂養(yǎng)的知識和

5、技能。（6分）1、通過產(chǎn)科門診、孕婦學(xué)校、產(chǎn)科病房等途徑，對產(chǎn)婦進行母乳喂養(yǎng)知識和技能教育。（2分）詢問醫(yī)護人員如何開展母乳喂養(yǎng)宣教工作。 2、住院后由責(zé)任護士進行母乳喂養(yǎng)的知識和技能宣教。（2分）3、孕婦學(xué)校有固定場地，具備必要的設(shè)施設(shè)備、宣傳資料、培訓(xùn)教材和課程安排。（2分）查看孕婦學(xué)校現(xiàn)場，應(yīng)有場地、有設(shè)施、有專人負責(zé)，課表公布于眾；查閱年度授課記錄。 （二）100%的孕產(chǎn)婦接受過母乳喂養(yǎng)的宣教，80%以上的孕產(chǎn)婦能夠正確回答以下9個問題中的7個。（4分）1、母乳喂養(yǎng)宣教知識要點：（1）母乳喂養(yǎng)的好處；（2）什么是純母乳喂養(yǎng)，6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)和繼續(xù)母乳喂養(yǎng)到2歲或以

6、上的重要性；（3）分娩后皮膚早接觸、早開奶的重要性；（4）24小時母嬰同室的重要性；（5）產(chǎn)婦喂奶的姿勢和嬰兒含接姿勢；（6）按需哺乳的重要性；（7）如何保證產(chǎn)婦有充足的乳汁；（8）特殊情況如艾滋病、病毒性肝炎等的母乳喂養(yǎng)；（9）產(chǎn)婦上班后如何堅持母乳喂養(yǎng)?，F(xiàn)場詢問和電話回訪一定數(shù)量的孕產(chǎn)婦（各占50%）在產(chǎn)科門診、孕婦學(xué)校、產(chǎn)科病房等處獲得母乳喂養(yǎng)知識和技能情況。 四、幫助產(chǎn)婦在產(chǎn)后1小時內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)。（10分）（一）90%以上的新生兒在生后1小時內(nèi)進行母嬰皮膚接觸并進行早吸吮，皮膚接觸及早吸吮時間應(yīng)不少于30分鐘。（2分）1、正常新生兒1小時內(nèi)進行母嬰皮膚接觸和早吸吮。在皮膚接

7、觸時，母嬰應(yīng)有目光交流，并注意新生兒保暖。（1分）詢問產(chǎn)婦（包括剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦）是否在產(chǎn)后1小時內(nèi)進行過母嬰皮膚接觸、早吸吮及持續(xù)時間。 隨機抽查一定數(shù)量的醫(yī)療文書，查看早接觸和早吸吮情況。 2、留產(chǎn)房觀察期間要盡可能保證母嬰在一起。（1分）詢問產(chǎn)婦有關(guān)情況。 （二）促進自然分娩，近3年非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率逐年降低。（8分）1、做好宣教，促進自然分娩，降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)。（6分）查閱剖宮產(chǎn)登記記錄或分娩登記本，近3年非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率是否實現(xiàn)逐年降低。 2、制訂降低剖宮產(chǎn)制度和措施。（2分）查看相關(guān)文件，詢問醫(yī)護人員和產(chǎn)婦制度落實情況。 五、指導(dǎo)產(chǎn)

8、婦如何哺乳，以及保持良好泌乳。（10分）（一）產(chǎn)科、兒科/新生兒科、保健科的全體醫(yī)護人員具備指導(dǎo)哺乳的能力。（6分）1、將母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)納入常規(guī)護理工作程序，對產(chǎn)婦進行規(guī)范的母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。（2分）查閱工作規(guī)范或制度。 2、醫(yī)護人員通過示范和指導(dǎo)，教會產(chǎn)婦哺乳體位、新生兒含接姿勢、擠奶/吸奶方法、泌乳方法。（2分）觀看醫(yī)護人員指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳體位和擠奶的實際操作。 3、母嬰分離的產(chǎn)婦，分娩6小時后開始擠奶，每3小時擠一次奶，每次擠奶持續(xù)2030分鐘，每天不少于8次，注意夜間擠奶。（2分）詢問母嬰分離的產(chǎn)婦是否掌握保持泌乳知識及擠奶方法。 （二）80%以上產(chǎn)婦掌握正確的哺乳

9、和泌乳方法。（4分）1、產(chǎn)婦掌握正確的哺乳技能，如哺乳體位、新生兒含接姿勢、擠奶/吸奶方法、泌乳方法。（4分）詢問產(chǎn)婦接受哺乳知識宣教情況；檢查產(chǎn)婦的哺乳體位及含接姿勢，檢查產(chǎn)婦是否有乳頭皸裂或乳房腫脹。 六、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫(yī)學(xué)指征。（10分）（一）除有醫(yī)學(xué)指征的新生兒外，80%以上的新生兒出生后即開始純母乳喂養(yǎng)。（10分）1、為產(chǎn)婦提供個性化的母乳喂養(yǎng)咨詢指導(dǎo)。（2分）詢問母親產(chǎn)后是否接受過母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，是否給新生兒吃過母乳外的食品或飲料。 2、有醫(yī)學(xué)指征的新生兒，需要添加配方奶時，應(yīng)遵循醫(yī)囑。在醫(yī)療文書中要記錄醫(yī)學(xué)指征，以及使用配方奶的數(shù)

10、量和次數(shù)。（2分）檢查有醫(yī)學(xué)指征添加奶粉的新生兒醫(yī)療文書是否有醫(yī)生醫(yī)囑及病程記錄。 3、混合喂養(yǎng)新生兒可用乳旁加奶或使用小勺、奶杯加奶。（2分）詢問混合喂養(yǎng)的產(chǎn)婦如何加奶。 4、制訂母乳代用品配置和使用管理制度，設(shè)置規(guī)范的配奶區(qū)，配制配方奶必須在配奶區(qū)完成，做到現(xiàn)配現(xiàn)用，清潔配制。（4分）查閱相關(guān)制度；查看配奶區(qū)是否干凈整潔，是否做到現(xiàn)配現(xiàn)用，配奶用具是否符合清洗、消毒的要求。 5、醫(yī)院所需奶粉應(yīng)從零售渠道購買，不得接受母乳代用品生產(chǎn)經(jīng)營單位的饋贈和贊助。（一票否決）查看醫(yī)院購買奶粉的購物小票和發(fā)票。 七、實行24小時母嬰同室。（10分）（一）除有醫(yī)學(xué)指

11、征的母嬰分離外，產(chǎn)婦和新生兒應(yīng)24小時在一起，每天分離的時間不超過1小時。（10分）1、取消嬰兒室，在產(chǎn)科病房設(shè)置嬰兒床，減少母嬰分離時間。（3分）查看產(chǎn)科病房設(shè)置，并詢問產(chǎn)婦與新生兒分離的時間在24小時內(nèi)是否超過一小時。 2、新生兒洗澡及治療時間每天不超過一小時。（1分） 3、母嬰分離要有醫(yī)學(xué)指征。（1分）查閱一定數(shù)量的母嬰分離醫(yī)療文書記錄。 4、產(chǎn)科醫(yī)護人員具備新生兒疾病早期癥狀的識別能力。（5分）詢問產(chǎn)科醫(yī)護人員是否接受過相關(guān)培訓(xùn)，查閱培訓(xùn)記錄。 八、鼓勵按需哺乳。（3分）（一）新生兒喂奶間隔時間和持續(xù)時間沒有限制，每天有效吸吮次數(shù)應(yīng)不少于8次（包

12、括夜間哺乳）。（3分）1、產(chǎn)科、兒科、保健科的醫(yī)護人員了解按需喂養(yǎng)的意義，使產(chǎn)婦了解按需哺乳的重要性和方法。（2分）（1）只要新生兒饑餓或產(chǎn)婦奶脹就可哺乳新生兒；（2）喂奶間隔時間和持續(xù)時間沒有限制。詢問醫(yī)護人員是否知道按需哺乳的重要性和方法；詢問產(chǎn)婦能否識別新生兒饑餓的征象。 2、加強對剖宮產(chǎn)母親的護理和母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)。（1分） 九、不要給母乳喂養(yǎng)的新生兒吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物。（5分）（一）在母嬰同室內(nèi)，100%母乳喂養(yǎng)的新生兒未使用過奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。（5分）1、讓產(chǎn)婦了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶嘴的危害。（2分）詢問產(chǎn)婦是否讓嬰兒用過奶瓶和安慰奶嘴。

13、0;2、鼓勵乳頭條件不好的產(chǎn)婦建立信心并幫助其解決困難。（1分） 3、有醫(yī)學(xué)指征需要加奶的新生兒，使用小杯、小碗或乳旁加奶。（1分）巡視病房是否有奶瓶、奶嘴。 4、需要人工喂養(yǎng)的新生兒，使用的奶瓶、奶嘴及奶粉由醫(yī)院提供并管理。（1分） 十、促進母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，將出院的產(chǎn)婦轉(zhuǎn)給這些組織，并提供后續(xù)服務(wù)。（12分） （一）幫助社區(qū)建立母乳喂養(yǎng)支持組織，并開展人員培訓(xùn)。（3分）1、向社區(qū)母乳喂養(yǎng)支持組織提供培訓(xùn)等技術(shù)支持。婦幼管查閱培訓(xùn)記錄。 （二）配合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)做好產(chǎn)婦、嬰兒出院后母嬰保健服務(wù)工作。（2分）1、 結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，通過

14、一定方式把即將出院產(chǎn)婦信息轉(zhuǎn)給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。分娩信息及時錄入(可以不開出生證)查閱相關(guān)記錄。 （三）愛嬰醫(yī)院應(yīng)建立母乳喂養(yǎng)咨詢門診，解決在母乳喂養(yǎng)過程中遇到的困難和問題。（3分）1、每周有固定的門診時間，有專業(yè)人員接診。產(chǎn)科門診兼著現(xiàn)場查看母乳喂養(yǎng)咨詢門診工作情況。 （四）利用各種形式，為出院產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)支持服務(wù)。設(shè)立本機構(gòu)母乳喂養(yǎng)熱線電話，并告知出院產(chǎn)婦。（4分）1、對負責(zé)接聽咨詢熱線電話的工作人員進行培訓(xùn)，讓產(chǎn)婦知道熱線電話號碼，并保持熱線暢通。產(chǎn)房或病房電話公開? 或在入院須知上有咨詢電話,或做個宣教展牌,最后放上公開的電話現(xiàn)場了解熱線電話咨詢情況，隨機電話回

15、訪部分出院產(chǎn)婦是否知道熱線電話服務(wù)。 附件2 助產(chǎn)機構(gòu)愛嬰指南（2014版） 標(biāo)準(zhǔn)第一條制訂保護嬰兒健康和安全的有關(guān)規(guī)定，并及時傳達到全體醫(yī)護人員。具體指標(biāo)（一）建立愛嬰醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)指導(dǎo)小組。（二）有本院制訂的母乳喂養(yǎng)、新生兒安全的具體規(guī)定。措施（一）領(lǐng)導(dǎo)小組由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（科）牽頭組織，由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)處（科）、護理部、產(chǎn)科、兒科/新生兒科、乳腺科、感染科、婦?？?、兒?？?、健康教育科、營養(yǎng)科等主任組成，職責(zé)分工明確。（二）技術(shù)指導(dǎo)小組由產(chǎn)科、兒科/新生兒科、乳腺科、護理部、婦?？?、兒保科、感染科、健康教育科、營養(yǎng)科專家及護士長組成，職責(zé)分工明確。（三）有愛嬰

16、醫(yī)院年度工作計劃、總結(jié)、督導(dǎo)檢查記錄和改進措施。（四）本院制訂的具體規(guī)定應(yīng)與WHO促進母乳喂養(yǎng)成功十項措施、國際母乳代用品銷售守則、母乳代用品銷售管理辦法和醫(yī)療機構(gòu)新生兒安全管理制度保持一致。（五）在產(chǎn)科、兒科和保健科的門診、病區(qū)、候診區(qū)和公共區(qū)域展示規(guī)定內(nèi)容。（六）嚴禁醫(yī)療機構(gòu)及其人員推銷宣傳母乳代用品。（七）將住院期間純母乳喂養(yǎng)率和非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率納入產(chǎn)科、兒科醫(yī)療質(zhì)量管理體系，納入產(chǎn)科、兒科醫(yī)護人員崗位責(zé)任目標(biāo)體系。標(biāo)準(zhǔn)第二條對全體醫(yī)護人員進行必要的管理和技術(shù)培訓(xùn)。具體指標(biāo)（一）每年對全體醫(yī)護人員進行愛嬰醫(yī)院管理和母乳喂養(yǎng)知識培訓(xùn)至少一次。（二）80%以上的產(chǎn)科、兒科醫(yī)護人員能夠正確回

17、答80%以上的有關(guān)母乳喂養(yǎng)問題。措施（一）每年對全體醫(yī)護人員開展形式不同的母乳喂養(yǎng)政策和知識的培訓(xùn)。（二）利用崗前教育，對新參加工作人員進行不少于8小時的母乳喂養(yǎng)政策和知識、技術(shù)培訓(xùn)。（三）每年對產(chǎn)科、兒科、行政、后勤等職能科室人員進行母乳喂養(yǎng)知識的復(fù)訓(xùn)，時間不少于3小時。（四）產(chǎn)科、兒科醫(yī)護人員能夠正確掌握母乳喂養(yǎng)的知識和技能。（五）母乳代用品銷售管理辦法。（六）促進母乳喂養(yǎng)成功的十項措施。標(biāo)準(zhǔn)第三條將有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴所有的孕產(chǎn)婦。具體指標(biāo)（一）通過多種形式向孕產(chǎn)婦傳播母乳喂養(yǎng)的知識和技能。（二）100%的孕產(chǎn)婦接受過母乳喂養(yǎng)的宣教，80%以上的孕產(chǎn)婦能夠正確回答以下9個問題中的

18、7個。措施（一）通過產(chǎn)科門診、孕婦學(xué)校、產(chǎn)科病房等途徑，對產(chǎn)婦進行母乳喂養(yǎng)知識和技能教育。（二）住院后由責(zé)任護士進行母乳喂養(yǎng)的知識和技能宣教。（三）孕婦學(xué)校有固定場地，具備必要的設(shè)施設(shè)備、宣傳資料、培訓(xùn)教材和課程安排。（四）母乳喂養(yǎng)宣教知識要點：1、母乳喂養(yǎng)的好處；2、什么是純母乳喂養(yǎng)，6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)和繼續(xù)母乳喂養(yǎng)到2歲或以上的重要性；3、分娩后皮膚早接觸、早開奶的重要性；4、24小時母嬰同室的重要性；5、產(chǎn)婦喂奶的姿勢和嬰兒含接姿勢；6、按需哺乳的重要性；7、如何保證產(chǎn)婦有充足的乳汁；8、特殊情況如艾滋病、病毒性肝炎等的母乳喂養(yǎng)；9、產(chǎn)婦上班后如何堅持母乳喂養(yǎng)。標(biāo)準(zhǔn)第四條幫助產(chǎn)婦在產(chǎn)后1

19、小時內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)。具體指標(biāo)（一）90%以上的新生兒在生后1小時內(nèi)進行母嬰皮膚接觸并進行早吸吮，皮膚接觸及早吸吮時間應(yīng)不少于30分鐘。（二）促進自然分娩，近3年非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率逐年降低。措施（一）正常新生兒1小時內(nèi)進行母嬰皮膚接觸和早吸吮。在皮膚接觸時，母嬰應(yīng)有目光交流，并注意新生兒保暖。（二）留產(chǎn)房觀察期間要盡可能保證母嬰在一起。（三）做好宣教，促進自然分娩，降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)。（四）制訂降低剖宮產(chǎn)制度和措施。標(biāo)準(zhǔn)第五條指導(dǎo)產(chǎn)婦如何哺乳，以及保持良好泌乳。具體指標(biāo)（一）產(chǎn)科、兒科/新生兒科、保健科的全體醫(yī)護人員具備指導(dǎo)哺乳的能力。（二）80%以上產(chǎn)婦掌握正確的哺乳和泌乳方法。措施（一）將

20、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)納入常規(guī)護理工作程序，對產(chǎn)婦進行規(guī)范的母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。（二）醫(yī)護人員通過示范和指導(dǎo)，教會產(chǎn)婦哺乳體位、新生兒含接姿勢、擠奶/吸奶方法、泌乳方法。（三）母嬰分離的產(chǎn)婦，分娩6小時后開始擠奶，每3小時擠一次奶，每次擠奶持續(xù)2030分鐘，每天不少于8次，注意夜間擠奶。（四）產(chǎn)婦掌握正確的哺乳技能，如哺乳體位、新生兒含接姿勢、擠奶/吸奶方法、泌乳方法。標(biāo)準(zhǔn)第六條除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫(yī)學(xué)指征。具體指標(biāo)除有醫(yī)學(xué)指征的新生兒外，80%以上的新生兒出生后即開始純母乳喂養(yǎng)。措施（一）為產(chǎn)婦提供個性化的母乳喂養(yǎng)咨詢指導(dǎo)。（二）有醫(yī)學(xué)指征的新生兒，需要添加配方奶時，應(yīng)遵循醫(yī)囑。在醫(yī)療文書中要記錄醫(yī)學(xué)指征，以及使用配方奶的數(shù)量和次數(shù)。（三）混合喂養(yǎng)新生兒可用乳旁加奶或使用小勺、奶杯加奶。（四）制訂母乳代用品配置和使用管理制度，設(shè)置規(guī)范的配奶區(qū)，配制配方奶必須在配奶區(qū)完成，做到現(xiàn)配現(xiàn)用，清潔配制。（五）醫(yī)院所需奶粉應(yīng)從零售渠道購買，不得接受母乳代用品生產(chǎn)經(jīng)營單位的饋贈和贊助。標(biāo)準(zhǔn)第七條實行24小時母嬰同室。具體指標(biāo)（一）除有醫(yī)學(xué)指征的母嬰分離外，產(chǎn)婦和新生兒應(yīng)24小時在一起，每天分離的時間不超過1小時。措施（一）取消嬰兒室，在產(chǎn)科病房設(shè)置嬰兒床，減少母嬰分離時間。（二）新生兒洗澡及治療時間每天不超過一小時。（三）母嬰分離要有醫(yī)學(xué)指征。（