嚴(yán)重腹腔感染的治療

1、嚴(yán)重腹腔感染的治療我院在 2009-2011 年共收治了嚴(yán)重腹腔感染病例 8 例。病因 分別為：急性化膿性闌尾炎 1 例，刀捅傷致胃、結(jié)腸破裂 3 例， 車禍致肝破裂、十二指腸破裂 2 例，結(jié)腸癌根治術(shù)后腸瘺 2 例。 本文以此 8 例患者為基礎(chǔ)重點(diǎn)討論嚴(yán)重腹腔感染的治療。1 嚴(yán)重腹腔感染的常見病因常見病因有： 腹部外傷導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器的破裂 （特別是空腔 臟器的破裂） ，急性化膿性膽管炎， 重癥胰腺炎， 狡窄性腸梗阻， 嚴(yán)重化膿性闌尾炎以及胃腸道手術(shù)后的消化道瘺。2 嚴(yán)重腹腔感染的診斷在原發(fā)病的基礎(chǔ)上，如伴有高熱（39C），血象升高（15.0 X 109/L ），行腹部B超、CT檢查提示腹腔大

2、量積液， 多可確診。此類患者后期常常伴有休克甚至多器官功能障礙。3 治療嚴(yán)重腹腔感染在治療上存在一定的困難， 主要為以清除感染 灶控制感染為主的綜合治療。3.1 抗休克患者病情兇險(xiǎn)，出現(xiàn)休克，引發(fā)急性全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS），甚至引起急性呼吸窘迫綜合征（ARDS及急性腎功能 衰竭，如病情繼續(xù)發(fā)展可發(fā)生多臟器功能衰竭（MOF）。由此可見此類疾病的治療在時(shí)間上還是十分緊迫的。 因此時(shí) 休克以感染性休克為主，故在抗休克的基礎(chǔ)上同時(shí)要積極抗感 染。在心電、血氧飽和度等生命體征檢測(cè)下，立即給予補(bǔ)充血容 量，晶體液、膠體液相結(jié)合。早期即應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，同時(shí)應(yīng)用 血管活性藥物，如：多巴胺、去甲腎上腺素

3、。必須監(jiān)測(cè)中心靜脈 壓（CVP，及時(shí)掌握補(bǔ)液情況，并根據(jù) CVP情況調(diào)整補(bǔ)液總量 及速度。避免出現(xiàn)補(bǔ)液過多、 過快而造成急性肺水腫， 加重病情。3.2 抗感染治療 嚴(yán)重腹腔感染最重要的治療還是在感染源的處理上。3.2.1 開腹手術(shù)處理腹腔感染最直接的方法就是開腹探查， 清除感染灶， 清 除壞死組織，吸盡膿液并充分引流。 嚴(yán)重腹腔感染通過腹部 B 超、 CT檢查多可明確診斷。清楚壞死組織時(shí)要注意避免范圍過大。3.2.2 腹腔沖洗 清除完壞死組織后的腹腔沖洗也很重要。 此類患者腹腔內(nèi)的 大量積液、積膿，遍布腹腔內(nèi)的各個(gè)間隙，因此吸盡膿液后必須 進(jìn)行溫生理鹽水沖洗。為避免術(shù)后感染復(fù)發(fā)，沖洗量一定要大

4、， 必須達(dá)到 100-150ml/kg 體重 1 。3.2.3 充分引流 嚴(yán)重腹腔感染會(huì)有大量的腹腔積液，伴有嚴(yán)重的炎性反應(yīng)， 故應(yīng)在腹腔內(nèi)留置多根引流管。 引流管放置位置： 經(jīng)處理的感染 源周圍，但引流管不能直接接觸吻合口處，以免造成吻合口瘺； 還應(yīng)在腹腔內(nèi)位置較低處放置引流管。如：肝腎隱窩、直腸膀胱陷凹（男性）、直腸子宮陷凹（女性）、左右髂窩等。對(duì)于結(jié)腸破裂糞漏嚴(yán)重的患者，可于腹腔內(nèi)留置雙套引流 管。即兩根橡膠引流管并行。 術(shù)后可于其中一根引流管向腹腔內(nèi) 持續(xù)滴入生理鹽水， 進(jìn)行持續(xù)腹腔沖洗， 沖洗液從另一根引流管 引出。一般在引流液減少到 20ml/ 天以下，或雙套引流管沖洗液 清亮，無

5、胃內(nèi)容、腸內(nèi)容物、膿液后，再根據(jù)腹部B超、CT檢查確定腹腔內(nèi)無多量積液后，方可考慮拔管。324經(jīng)皮膿腫穿刺（PDA置管引流對(duì)于病情危重和已經(jīng)經(jīng)過多次開腹手術(shù)或腹腔內(nèi)膿腫多發(fā)， 彼此不易相通而引流困難者，可在 B超、CT定位下行經(jīng)皮膿腫 穿刺置管引流術(shù)，亦可置雙套管進(jìn)行沖洗。3.2.5 抗生素的運(yùn)用 在積極處理感染源的同時(shí)，應(yīng)在手術(shù)中留取腹腔膿液標(biāo)本， 行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素控制感染。用于伴有膿毒癥和化膿性腹膜炎的治療的抗菌藥物劑量應(yīng) 足夠大，保證血液、組織中有足夠的有效藥物濃度；療程應(yīng)足夠 長；應(yīng)首選靜脈給藥。另外此類患者病程較長， 在康復(fù)過程中也會(huì)出現(xiàn)其它系統(tǒng)引 發(fā)的反

6、復(fù)感染、 發(fā)熱、 血象升高， 此時(shí)也應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)、 痰培養(yǎng)、 導(dǎo)管（中心靜脈導(dǎo)管） 培養(yǎng)等結(jié)果， 以確定感染獲得的原因， 即： 呼吸道、泌尿道、導(dǎo)管等。同時(shí)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗菌藥物 抗感染。4 局部治療此類患者因腹腔感染嚴(yán)重， 手術(shù)多為山類切口，多數(shù)患者術(shù) 后會(huì)出現(xiàn)切口脂肪液化、感染等情況，應(yīng)及早清創(chuàng)，敞開傷口， 徹底清除膿液及壞死組織。 每日換藥 1-2 次。同時(shí)選用敏感抗菌 藥物控制感染。5 營養(yǎng)治療 嚴(yán)重腹腔感染患者病程長，消耗大，對(duì)營養(yǎng)要求較高，早期 因胃腸道術(shù)后，需禁飲食，故應(yīng)通過靜脈給予營養(yǎng)治療。6 心理治療嚴(yán)重腹腔感染是普通外科較為復(fù)雜的重癥， 病程較長， 恢復(fù) 較慢，可能出現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)一加重一減輕一再次加重一再次好轉(zhuǎn)的 反反復(fù)復(fù)，螺旋上升的狀況。很多患者會(huì)因此出現(xiàn)煩躁，對(duì)痊愈 失去信心等情況。 故醫(yī)務(wù)人員要在正確醫(yī)治的基礎(chǔ)上， 不斷的安 慰、鼓勵(lì)患者與病魔做斗爭，堅(jiān)定康復(fù)的信念。必要時(shí)請(qǐng)精神科 會(huì)診給予心理疏導(dǎo)、協(xié)助治療。7 結(jié)語嚴(yán)重腹腔感染是普通外科的重癥、 疑難癥， 在治療上涉及多 個(gè)系統(tǒng)，需要多個(gè)科室、部門積極配合。治