反復(fù)呼吸道感染

1、小兒反復(fù)呼吸道感染（Recurrent Respiratory Tract Infections， RRTIs）定義及判斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)呼吸道感染(RRTIs)指一年以內(nèi)發(fā)生上、下呼吸道感染的次數(shù)頻繁，超出正常范圍注：1.上呼吸道感染是指第1次距第2次至少7天以上 2.若上呼吸道感染次數(shù)不夠，可加上下呼吸道感染的次數(shù)；不足者需觀察一年年 齡 (歲)反復(fù)上呼吸道感染（次/年）反復(fù)下呼吸道感染(次/年)反復(fù)氣管支氣管炎 反復(fù)肺炎0-27323-56226-145221987年第一屆全國小兒呼吸道疾病學(xué)術(shù)會(huì)議經(jīng)討論制定了“反復(fù)呼吸道感染的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)”2007年全國小兒呼吸病學(xué)術(shù)會(huì)議關(guān)于修訂RRTIs的判

2、斷標(biāo)準(zhǔn)兒童呼吸道感染的流行情況小兒呼吸系統(tǒng)疾病以急性呼吸道感染最為常見根據(jù)世界衛(wèi)生組織2013年報(bào)告：肺炎仍是造成5歲以下兒童死亡最重要的原因工業(yè)化國家求醫(yī)的兒科患者中50%患有反復(fù)呼吸道感染。 而我國兒科門診患者以急性呼吸道感染為最常見，約占兒科 門診病人的60%以上我國反復(fù)呼吸道感染兒童比例在5%10%，2008年北京市平 谷區(qū)36歲幼兒反復(fù)呼吸道感染發(fā)病率18.7%反復(fù)呼吸道感染2.46%12%10.14%10%8%溫州市9947名014歲不同年齡段兒童RRTI患病率13.01%5.96%6.09%2%0%4%6%14%嬰兒組(n=568)0幼兒組(n=1184)1學(xué)齡前期組(n=266

3、0)3學(xué)齡期組(n=4041)7青春期組(n=1494)13RRTI患病率年齡段（歲）溫州市4個(gè)街道內(nèi)10293名014歲兒童呼吸道疾病流行病學(xué)調(diào)查顯示：幼兒組和學(xué)齡前期組RRTI患病率 最高，分別達(dá)到10.14%和13.01%反復(fù)呼吸道感染解剖生理維微缺乏免疫特點(diǎn)先天疾病遺傳環(huán)境治療不當(dāng)RRTIs常見相關(guān)因素年齡營養(yǎng)年齡、營養(yǎng)因素與發(fā)病關(guān)系年齡、營養(yǎng)因素與發(fā)病關(guān)系基于小兒呼吸道存在其特殊解剖特點(diǎn)和各項(xiàng)生理功能發(fā)育不完全，免疫功能較差，感染后易導(dǎo)致感染擴(kuò)散及反復(fù)感染。小兒生長發(fā)育迅速，偏食或長期食欲缺乏，未母乳喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)調(diào)配不當(dāng)，造成營養(yǎng)不良、維生素D缺乏病、貧血等，患兒機(jī)體抵抗力下降，易

4、反復(fù)多次發(fā)生呼吸道感染。維生素缺乏維生素缺乏維生素缺乏特別是維生素A的缺乏癥與小兒反復(fù)呼吸道感染的發(fā)生關(guān)系密切。小兒反復(fù)呼吸道感染時(shí)血清維生素A的水平降低，且降低水平與病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，回升與疾病的恢復(fù)相平行。補(bǔ)充維生素A可降低呼吸道感染的發(fā)生率。因維生素A缺乏對(duì)呼吸道上皮細(xì)胞的分化及其完善具有重要的生理功能，缺乏則使呼吸道上皮細(xì)胞及其完整性受損，局部防御功能降低，易致病原體感染。維生素A的缺乏還可損傷T、B淋巴細(xì)胞功能，使患兒抵抗力下降。微量元素及鈣的缺乏微量元素及鈣的缺乏 微量元素的缺乏也是小兒反復(fù)呼吸道感染的重要原因之一，小兒反復(fù)呼吸道感染急性期血清鐵、鋅明顯降低，且感染發(fā)作頻率與

5、下降程度有關(guān)。 鋅是人體內(nèi)主要微量元素之一，有幾十種酶需要在鋅參與下才能發(fā)揮作用。鋅缺乏可使腸系膜淋巴結(jié)、脾臟、胸腺等免疫器官的重量減輕，體內(nèi)細(xì)胞免疫受抑制，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值減少，免疫應(yīng)答減弱，白細(xì)胞殺菌趨向性降低；同時(shí)鋅有干擾病毒復(fù)制能力，使新病毒顆粒停止生產(chǎn)。微量元素及鈣的缺乏微量元素及鈣的缺乏 鐵是人體內(nèi)重要的微量元素，其除了參與血紅蛋白合成外還與免疫功能有重要關(guān)系，資料表明，缺鐵時(shí)主要損害T淋巴細(xì)胞而直接影響免疫系統(tǒng)功能，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)細(xì)菌、病素的易感性增高。缺鐵可使小兒呼吸道上皮細(xì)胞發(fā)生營養(yǎng)不良萎縮性改變，導(dǎo)致呼吸道免疫球蛋白合成受阻。 因而體內(nèi)微量元素間相互作用在小兒反復(fù)呼吸道感染發(fā)病中

6、有重要意義。微量元素及鈣的缺乏微量元素及鈣的缺乏 鈣劑能增強(qiáng)氣管、支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，使呼吸道清除能力增強(qiáng)，同時(shí)又提高肺巨嗜細(xì)胞的吞噬能力。缺鈣患兒易患呼吸道感染，并使病情加重。因此，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D，預(yù)防維生素D缺乏病，對(duì)降低小兒反復(fù)呼吸道感染發(fā)病率有重要意義。免疫功能低下免疫功能低下小兒反復(fù)呼吸道感染的發(fā)生與機(jī)體免疫功能密切相關(guān)。嬰幼兒時(shí)期特異性免疫功能不成熟，原發(fā)或繼發(fā)性免疫功能缺陷是小兒反復(fù)呼吸道感染發(fā)病的重要原因。RRTIs免疫學(xué)基礎(chǔ)呼吸系統(tǒng)防御機(jī)制非特異性特異性物理性體液性細(xì)胞性體液免疫細(xì)胞免疫鼻毛鼻腔溶菌酶巨噬細(xì)胞IgA(SIgA)T淋巴細(xì)胞噴嚏反射-抗胰蛋白酶中性粒細(xì)胞IgG淋巴因

7、子咳嗽反射干擾素IgM粘液分泌乳鐵蛋白IgE纖毛運(yùn)動(dòng)補(bǔ)體IgDIgA 直至10-12歲接近成人水平IgGIgMIgA4812ms2481012 yrs粘膜保護(hù)的生理缺陷：兒童中與IgG&IgA缺乏相關(guān)的生理缺陷直至8-10歲 前RRTIs的風(fēng)險(xiǎn)均較高g/00.80.6小兒反復(fù)呼吸道感染患兒有不同程度的免疫缺陷或免疫功能不成熟，小兒反復(fù)呼吸道感染患兒血清中IgA、IgG降低，IgG亞類缺陷，IL-2活性降低，外周血淋巴細(xì)胞凋亡率明顯增高。因此提高機(jī)體免疫功能是防治小兒反復(fù)呼吸道感染的關(guān)鍵措施之一。呼吸道病變和先天性疾病呼吸道病變和先天性疾病先天性肺囊腫、先天性膈

8、疝、食管氣管瘺、支氣管擴(kuò)張、支氣管發(fā)育不良、氣管異物等疾病使呼吸道上皮纖毛防御功能障礙，或因呼吸道器官本身發(fā)育不良、功能不全易導(dǎo)致小兒反復(fù)呼吸道感染。先天性心臟病致肺循環(huán)不暢、淤血也可引起小兒反復(fù)呼吸道感染，胃食管反流、腎病綜合癥等其他原因引起低蛋白血癥，先天性1胰蛋白酶缺乏癥等可使小兒反復(fù)呼吸道感染發(fā)生率更高。環(huán)境和其他因素環(huán)境和其他因素兒童被動(dòng)吸煙、室內(nèi)裝修、汽車尾氣、居住環(huán)境的大氣污染等，使有害氣體吸入呼吸道，可直接影響肺的換氣功能，降低呼吸道的抵抗力，無疑也是小兒反復(fù)呼吸道感染的誘因之一。此外早產(chǎn)、人工喂養(yǎng)、缺乏鍛煉、長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等也使小兒反復(fù)呼吸道感染的發(fā)病率明顯升

9、高。感染與治療不當(dāng)感染與治療不當(dāng)感染是小兒反復(fù)呼吸道感染的主要病因，90%的患兒呼吸道感染有病毒引起，常見病毒有合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等，細(xì)菌則以已型鏈球菌、流感噬血桿菌、肺炎鏈球菌等多見。小兒急性下呼吸道感染常有2種或2種以上病毒、細(xì)菌混合感染。另外、巨細(xì)胞病毒、肺炎支原體感染在患兒病原體感染中的地位不可忽視。臨床抗生素濫用，可導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥，給治療帶來困難，而療程不充分特別是體溫恢復(fù)正常就立即停藥，這些情況常使致病菌暫時(shí)受抑制，一旦受涼、過勞或抵抗力下降就會(huì)再次發(fā)病。RRTIs的易感因素年齡：6月5歲多見胎次：以第2胎以上發(fā)病率高喂養(yǎng)：人工喂養(yǎng)混合喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)適應(yīng)力：缺乏

10、適應(yīng)外界環(huán)境的能力者接觸史：42患兒有呼吸道感染接觸史營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)不良是RRI的重要危險(xiǎn)因素兒童感染增加的幾個(gè)時(shí)期早產(chǎn)足月6月齡托幼機(jī)構(gòu)兒童接觸微生物胚胎足月6月齡托幼機(jī)構(gòu)病原微生物益生菌免疫力低下反復(fù)呼吸 道感染反復(fù)感 冒反復(fù)扁桃體炎反復(fù)鼻 竇炎免疫功 能紊亂反復(fù)喘息 發(fā)作城市化 進(jìn)程各種因素： 入托、入園、入學(xué)； 換季、降溫、空氣污染； 其它疾病病原接觸不足，免疫發(fā)育不成熟免疫系 統(tǒng)發(fā)育 不成熟兒童 接觸 微生 物機(jī) 會(huì)減 少衛(wèi)生觀 念增強(qiáng)生活方式改變RRTIs臨床表現(xiàn)6個(gè)月大的兒童上呼吸道感染鼻咽炎急性中耳炎鼻竇炎咽炎喉氣管支氣管炎下呼吸道感染細(xì)支氣管炎肺炎哮喘并感染兒童反復(fù)肺炎的診斷

11、思路評(píng)價(jià)胸部X線片反復(fù)單一部位肺炎支氣管異常肺發(fā)育異常氣道外壓迫氣道內(nèi)阻塞反復(fù)的多部位肺炎免疫缺陷病反復(fù)吸入支氣管異常先心病纖毛不動(dòng)綜合征肺含鐵據(jù)病史和體檢，選擇輔助檢查如免疫功能、支氣管鏡檢查、心臟超聲、食道pH鑒別鑒別急性呼吸道感染反復(fù)發(fā)生的呼吸道感染慢性并發(fā) 癥、后遺癥每一次反復(fù)感染都增加并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)直接或間接增加醫(yī)療費(fèi)用RRTIs的臨床后果RRTIs的危害直接影響并發(fā)癥：急性中耳炎，乳突炎，鼻竇炎， 咽后壁膿腫、 頸淋 巴結(jié)炎、喉炎、氣管 炎、肺炎，膿毒癥年長兒腎炎、風(fēng)濕熱致死（尤其是在發(fā)展 中國家）間接影響缺課父母親誤工醫(yī)療花費(fèi)抗生素耐藥增加生存質(zhì)量和家庭功能RRTIs的

12、治療原則加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)合理膳食，特別是蛋白質(zhì)，維生素A預(yù)防交叉感染通風(fēng)及個(gè)人衛(wèi)生免疫治療（1）預(yù)防接種（2）抗體補(bǔ)充，初乳（3）免疫調(diào)節(jié)劑非特異性免疫調(diào)節(jié)劑必思添：含有兩個(gè)從克雷伯肺炎桿菌中提取的糖蛋白，是一種生物免疫調(diào)節(jié)刺激劑,能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的趨化作用和使白細(xì)胞介素1分泌增加,從而提高特異性和非特異性細(xì)胞免疫及體液免疫,增加T、B淋巴細(xì)胞活性,提高NK細(xì)胞、多核細(xì)胞、單核細(xì)胞的吞噬功能。非特異性免疫調(diào)節(jié)劑泛福舒：提取自8種呼吸道常見致病菌(流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎和臭鼻克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、化膿性和綠色鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌),是一種口服免疫調(diào)節(jié)劑,具有特異和非特異免疫刺激作用

13、,能提高RRI患兒T淋巴細(xì)胞反應(yīng)性及抗病毒活性,能激活黏膜源性淋巴細(xì)胞(MALT),刺激補(bǔ)體及細(xì)胞活素生成及促迚氣管黏膜分泌分泌型免疫球蛋白。實(shí)驗(yàn)表明,口服泛福舒后能提高IgA在小鼠血清中的濃度及腸、肺中的分泌。非特異性免疫調(diào)節(jié)劑蘭菌凈(lantigenB)：為呼吸道常見的6種致病菌(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌b型、卡他布蘭漢姆菌、金黃色葡萄球菌、A組化膿性鏈球菌和肺炎克雷伯菌)經(jīng)特殊處理而制成的含有細(xì)菌溶解物和核糖體提取物的混懸液,抗原可透過口腔黏膜,迚入白細(xì)胞豐富的黏膜下層,通過刺激巨噬細(xì)胞,釋放淋巴因子,激活T淋巴細(xì)胞和促進(jìn)B淋巴細(xì)胞成熟,幵向漿細(xì)胞轉(zhuǎn)化產(chǎn)生IgA。研究證實(shí),舌下滴入蘭菌凈

14、可提高唾液分泌型IgA(SIgA)水平。尤適用于嬰幼兒RRI。生物制劑u丙種球蛋白(IVIG)u干擾素(IFN)u轉(zhuǎn)移因子(TF)u胸腺肽化學(xué)性免疫調(diào)節(jié)劑u西咪替?。簽镠2受體阻斷劑,近年収現(xiàn)其有抗病毒及免疫增強(qiáng)作用。1520mg/(kg/d),分23次口服,每2周連服5d,3個(gè)月為1個(gè)療。u左旋咪唑：為小分子免疫調(diào)節(jié)劑,可激活免疫活性細(xì)胞,促進(jìn)T細(xì)胞有絲分裂,長期服用可使IgA分泌增加,增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬能力,因此能預(yù)防RRI。中藥制劑2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科分會(huì)小兒反復(fù)呼吸道感染中醫(yī)診療指南其他u卡慢舒：又名羧甲基淀粉,可使胸腺增大,胸腺細(xì)胞增多,選擇性刺激T細(xì)胞,提高細(xì)胞免疫功能,增加血清IgG、IgA濃度。u卡介苗素：系減毒的卡介苗及其膜成分的提取物。能調(diào)節(jié)體內(nèi)細(xì)胞免疫、體液免疫、刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),激活單核-巨噬細(xì)胞功能,增強(qiáng)NK細(xì)胞活性,誘生白細(xì)胞介素、干擾素來增強(qiáng)機(jī)體抗病毒能力,可用于RRI治療。uSIgA：臨床用SIgA制劑有乳清液,為人乳初乳所制成,富含SIgA。SIgA可防止細(xì)、病毒吸附、