兒科常見出血性疾病及其凝血檢查特點

1、 在這之前，在這之前，我們有必要回顧我們有必要回顧一下正常的凝血一下正常的凝血及抗凝機(jī)制及抗凝機(jī)制1、血管收縮2、血小板血栓形成3、血液凝固 血液凝固是由凝血因子按一定順序相繼激活而生成的凝血 酶最終使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白的過程。因此，凝血過程可分為凝血酶原酶復(fù)合物的形成、凝血酶原的激活和纖維蛋白的生成三個基本步驟。凝凝血機(jī)制血機(jī)制 內(nèi)源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑 12 k pk, 12 11 9 10外源性凝血途徑外源性凝血途徑 3, 2 5 7 9 10膠原等帶負(fù)電荷表面膠原等帶負(fù)電荷表面組織損傷釋放組織因子（組織損傷釋放組織因子（因子）因子）激肽釋放酶激肽釋放酶蛋白質(zhì)部分蛋白質(zhì)部分 磷脂

2、部分磷脂部分aa-Ca2+-凝血酶凝血酶aaaa- Ca2+ -aCa2Ca2+蛋白質(zhì)部分蛋白質(zhì)部分磷脂部分磷脂部分a血小板血小板PF3PF3磷脂磷脂X凝血酶原凝血酶原纖維蛋白原纖維蛋白原凝血酶凝血酶A肽、肽、B肽肽纖維蛋白單體纖維蛋白單體可溶性可溶性纖維蛋白聚合體纖維蛋白聚合體Ca2+不溶性纖維蛋白聚合體不溶性纖維蛋白聚合體 作用作用 轉(zhuǎn)變轉(zhuǎn)變 復(fù)合物復(fù)合物a 凝凝 血血 機(jī)機(jī) 理理Ca2+凝血是一系列酶促反應(yīng)，可歸納為：凝血是一系列酶促反應(yīng)，可歸納為：1、一種結(jié)局 2、二條途徑 3、三項要素 4、四組（14個凝血）因子 一：抗凝系統(tǒng)一：抗凝系統(tǒng)細(xì)胞抗凝：單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，肝細(xì)胞體液抗凝：

3、 抗凝血酶（AT） 蛋白C系統(tǒng)：PC，PS，APC 組織因子途徑抑制物：TFPI 其它抗凝蛋白： 2M，1-AT 抗凝機(jī)制抗凝機(jī)制 纖溶酶 纖溶酶 纖溶酶纖溶激活酶 UK, SK, Thrombin纖溶酶原纖溶酶 Plasmin 纖維蛋白 纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）多 種肽鏈碎片，如X、Y、D，A、B、C，E、D-dimer 纖維蛋白原 片段X 片段Y 片段E纖維蛋白 小分子多肽 片段D 片段D A、B、C二、纖溶系統(tǒng)二、纖溶系統(tǒng)1、抗凝血酶作用2、和纖維蛋白單體結(jié)合，從而抑制了纖維蛋白的聚合3、抑制血小板的粘附和聚集功能4、抑制a 活化因子作用。 凝血四項凝血四項凝血酶原時間凝血酶原時間（P

4、T）活化部分凝血酶原時間活化部分凝血酶原時間(APTT)凝血酶時間凝血酶時間(TT)纖維蛋白原纖維蛋白原(Fg) 1、血漿凝血酶原（ProthrombinProthrombin time, PT time, PT） 原原 理理 組織因子(兔腦、胎盤、肺組織浸液) Ca2+ 血漿 參考值參考值 11-13s 意意 義義 為外源性途徑的篩選試驗為外源性途徑的篩選試驗延長：延長： PT延長主要見于I、II、VII、V、X因子減少，如肝病、DIC等 1因子II、V、VII、X 單獨或聯(lián)合缺乏 2嚴(yán)重纖維蛋白原降低（尤其 正常對照正常對照10s10s以上者以上者 延長延長 正常對照正常對照5s5s以上者

5、以上者 縮短縮短2 2、活化部分凝血活酶時間、活化部分凝血活酶時間（activated partial activated partial thromboplastinthromboplastin time,APTTtime,APTT） 與與CTCT意義相同意義相同延長：延長： 1. 1. 主要檢測內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷主要檢測內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷 （如（如、/血友病甲、乙、丙）血友病甲、乙、丙） 2. 2. 其次檢測第二、三階段因子，如凝血其次檢測第二、三階段因子，如凝血 酶原、纖維蛋白原酶原、纖維蛋白原 3. 3. 嚴(yán)重肝病、嚴(yán)重肝病、DIC.DIC. 4. 4. 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多

6、循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多 意意 義義 縮短高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)( (hypercoagulationhypercoagulation state) state)（腦血栓、心梗、（腦血栓、心梗、DICDIC高凝期）高凝期） 3 3、凝血酶凝固時間、凝血酶凝固時間（thrombin clotting time, TTthrombin clotting time, TT） 原原 理理 標(biāo)準(zhǔn)凝血酶血漿 參考值16-18s 超過正常對照3s為延長 臨床意義臨床意義 主要檢測凝血過程第三階段主要檢測凝血過程第三階段 TT延長主要見于抗凝血酶物質(zhì)存在，DIC時延長。 1纖維蛋白原質(zhì)與量異常 2FDP增多，如纖溶亢進(jìn)

7、3循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如AT-、肝素 樣物質(zhì) 4異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤4 4、血漿纖維蛋白原定量、血漿纖維蛋白原定量(FG)(FG) 參考值參考值 雙縮脲法：2-4g/L 4g/L為異常意 義 減少： 1先天性纖維蛋白原缺乏癥 2DIC（消耗過多） 3嚴(yán)重肝病 增高： 1高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥 手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期 新生兒出血癥新生兒出血癥 彌散性血管內(nèi)凝血（彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） 血友病血友病 是由于維生素K缺乏、體內(nèi)某些維生素K依賴凝血因子活力低下而引致的自限性出血性疾病。 本病原因 （1）孕母維生素K通過胎盤量較少，胎兒肝內(nèi)儲存量低；

8、 （2）新生兒出生時腸道無細(xì)菌，維生素K的合成少； （3）母乳中維生素K含量少； （4）嬰兒有先天性肝膽疾病或慢性腹瀉者；（5）母親在孕期曾使用抑制維生素K代謝的藥物。 凝血檢查特點 凝血酶原時間和部分凝血酶原時間均延長（為對照2倍以上意義更大），出血時間、血小板計數(shù)正常。治療 （1） 出血者給予維生素K1 1-2mg靜脈滴注，出血可迅速停止，通常2小時內(nèi)凝血因子水平和功能上升，24小時完全糾正。 （2） 嚴(yán)重者者可輸入新鮮全血或冰凍血漿10-20ml/kg，以提高血漿中有活性的凝血因子水平。 （3） 糾正低血壓和貧血。 DIC是由多種致病因素，導(dǎo)致全身微血管內(nèi)微血栓的形成，消耗了大量的血小板

9、和凝血因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，造成血栓-出血綜合征。兩大基本病理過程：1、凝血系統(tǒng)被激活； 2、纖維蛋白溶解亢進(jìn)； 實驗室實驗室DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 一、反應(yīng)消耗性凝血障礙的檢查一、反應(yīng)消耗性凝血障礙的檢查1. 血小板計數(shù)3s有意義（出生4天內(nèi)的新生兒20s才有意義）；4. 纖維蛋白原減少，4.0g/L；5. 活化部分凝血酶原時間（APTT）延長，年長兒正常值為42s，新生兒為44-73s，早產(chǎn)兒范圍更寬。APTT比正常對照延長10s才有臨床意義；6. 抗凝血酶III（AT-III）測定，早期明顯減少；7. 因子VIII 測定，DIC時VIII:C減少。二、反應(yīng)纖維蛋白形成和纖維蛋白溶解

10、亢進(jìn)的檢查二、反應(yīng)纖維蛋白形成和纖維蛋白溶解亢進(jìn)的檢查1. 血漿魚精蛋白副凝實驗（3P實驗），DIC早期多陽性，新生兒應(yīng)在出生第2天以后才有診斷價值；2. 優(yōu)球蛋白溶解時間，正常120min，正常70min；3. FDP含量測定，正常人血清FDP20mg/L提示纖溶亢進(jìn)（但此項不作為診斷DIC指標(biāo)）；4. 凝血時間（TT）測定，正常值20s+（-）1.6s，比正常值延長3s以上有診斷意義；5. D-二聚體，DIC患者D-二聚體異常升高，有特異性。 治療 九 糖皮質(zhì)激素八 抗纖溶藥物七 補(bǔ)充療法六 抗凝血因子五 抗凝治療四 血管活性藥物三 糾正酸中毒二 改善微循環(huán)一 治療原發(fā)病 是一組遺傳性凝血功能障礙的出血性疾病，包括： 血友病甲，即因子 缺乏癥； 血友病乙，即因子 缺乏癥； 血友病丙，即因子 缺乏癥。凝血功能檢查 1.血友病甲、乙和丙實驗室檢查的共同特點是： 凝血時間延長（輕型者正常）； 凝血酶原消耗不良； 活化部分凝血活酶時間延長； 凝血活酶生成試驗異常。出血時間、凝血酶原時間和血小板 正常。 2.當(dāng)凝血酶原消耗試驗和凝血活酶生成試驗異常時，為了進(jìn)一步鑒別三種血友病，可作糾正試驗。 血友病甲、乙、丙糾正試驗 患者血漿加入 血友病甲 血友病乙 血友病丙 正常血漿 糾正 糾正 糾正 正常血清 不能糾正 糾正 糾正 經(jīng)硫酸鋇吸附正常人血漿 糾正 不能糾正 糾正測