醫(yī)療保險自查報告

1、醫(yī)療保險自查報告 在社保局的監(jiān)督指導(dǎo)下，在院領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心支持下，通過本院醫(yī)保小組成員和全院職工的共同努力，各項醫(yī)保工作和各種醫(yī)保規(guī)章都日趨完善，步入正規(guī)，根據(jù)上級要求，院組織醫(yī)保管理小組對xx年度的根本醫(yī)保管理工作進行了全面的自查，現(xiàn)將自查工作情況作如下匯報： 一、醫(yī)療保險根底管理： 1、本院有分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的根本醫(yī)療保險管理組織，并有專人具體負責(zé)根本醫(yī)療保險日常管理工作。 2、各項根本醫(yī)療保險制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料具全，并按標(biāo)準(zhǔn)管理存檔。 3、醫(yī)保管理小組定期組織人員分析本院門診住院參保人員各種醫(yī)療費用使用情況，如發(fā)現(xiàn)問題及時給予解決，組織不定期的醫(yī)保管理情況抽查中發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

2、 4、醫(yī)保管理小組人員積極配合社保局對醫(yī)療效勞價格和藥品費用的監(jiān)督、審核、及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料。 二、醫(yī)療保險效勞管理： 1、本院提倡優(yōu)質(zhì)效勞，設(shè)施完整，方便參保人員就醫(yī)。 2、藥品、診療工程和醫(yī)療效勞設(shè)施收費實行明碼標(biāo)價，并提供費用明細清單。 3、對就診人員進行人卡證的身份驗證，杜絕冒名就診等現(xiàn)象。 4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療工程等事先都證求參保人員同意，并鑒定知情書。 5、嚴格按照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)填寫門診就診登記和相關(guān)資料記錄。 6、嚴格按藥品監(jiān)督部門的要求從正規(guī)渠道購進藥品。 三、醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理： 1、嚴格執(zhí)行根本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。 2

3、、按根本醫(yī)療保險目錄的要求儲藏藥品 3、不定期抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況嚴格按規(guī)定執(zhí)行。 4、嚴格執(zhí)行根本醫(yī)療保險診療工程管理規(guī)定。 5、嚴格執(zhí)行根本醫(yī)療保險效勞設(shè)施管理規(guī)定。 四、醫(yī)療保險信息管理： 1、本院信息管理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的需要，日常維護系統(tǒng)較完善，新政策出臺或調(diào)整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)的正常運行。 2、對醫(yī)保窗口工作人員加強醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，并強化操作技能。 3、本院醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)平安完整準(zhǔn)確。 五、醫(yī)療保險費用控制： 1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險限額規(guī)定。 2、每月醫(yī)保費用報表按時送審，費用結(jié)算及時準(zhǔn)確。 六、醫(yī)療保險政策宣

4、傳： 1、本院不定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時傳達和貫徹相關(guān)醫(yī)保規(guī)定，并隨時抽查醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保管理各項政策的掌握、理解程度。 2、采取各種形式宣傳醫(yī)保法律法規(guī)政策教育，如設(shè)置宣傳欄、發(fā)放宣傳資料等。使工作人員及時準(zhǔn)確了解相關(guān)法規(guī)政策 3.認真學(xué)習(xí)勞動保障報，及時了解醫(yī)保新政策。 七、存在的問題 1、有局部大處方，這是由于我場居民居住分散，刷卡不便造成的，在今后的工作中加以改良。 2、門診刷卡存在有個別處方不標(biāo)準(zhǔn)。 針對以上問題，今后我們要對患者做更加耐心，細致的解釋工作，對醫(yī)生進行嚴格要求，不定期學(xué)習(xí)嚴格按規(guī)章制度辦事，確保醫(yī)保工作正常有序開展，杜絕以上問題的發(fā)生。 。 xx年12月15日

5、 醫(yī)保自查報告xx-07-07 19:37 | #2樓 資源和社會保障局: 我院按照灤南縣人力資源和社會保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)唐人社辦【xx】21號文件“兩定點”單位管理的通知等文件精神，經(jīng)我院相關(guān)工作人員的努力，對于我院就診的參保人員進行全面梳理，未發(fā)現(xiàn)費用超標(biāo)、借卡看病、超范圍檢查、掛牌住院、以藥換藥、以物代藥等情況，在一定程度上維護了醫(yī)?；鸬钠桨策\行。現(xiàn)將自查工作情況作如下匯報： 一、醫(yī)療保險根底管理： 1、我院成立有分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的根本醫(yī)療保險管理小組，具體負責(zé)根本醫(yī)療保險日常管理工作。 2、各項根本醫(yī)療保險制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料按標(biāo)準(zhǔn)管理存檔。 3、醫(yī)保管理小組定期組織人員對參

6、保人員各種醫(yī)療費用使用情況進行分析，如發(fā)現(xiàn)問題及時給予解決，不定期對醫(yī)保管理情況進行抽查，如有違規(guī)行為及時糾正并立即改正。 4、醫(yī)保管理小組人員積極配合縣社保局對醫(yī)療效勞價格和藥品費用的監(jiān)督、審核、及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案和相關(guān)資料。 二、醫(yī)療保險效勞管理： 1、提昌優(yōu)質(zhì)效勞，方便參保人員就醫(yī)。 2、對藥品、診療工程和醫(yī)療效勞設(shè)施收費明碼標(biāo)價，并提供費用明細清單，堅決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為發(fā)生。 3、對就診人員進行身份驗證，堅決杜絕冒名就診及掛牌住院等現(xiàn)象發(fā)生。 4、對就診人員要求或必需使用的目錄外藥品、診療工程事先都證求參保人員同意并簽字存檔。 5、經(jīng)藥品監(jiān)督部門檢查無藥品質(zhì)量問

7、題。 三、醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理： 1、嚴格執(zhí)行根本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。 2、到達按根本醫(yī)療保險目錄所要求的藥品備藥率。 3、檢查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況均按規(guī)定執(zhí)行。 4、嚴格執(zhí)行根本醫(yī)療保險診療工程管理規(guī)定。 5、嚴格執(zhí)行根本醫(yī)療保險效勞設(shè)施管理規(guī)定。 四、醫(yī)療保險信息管理： 1、我院信息管理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的日常需要，在日常系統(tǒng)維護方面也較完善，并能及時報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，確保系統(tǒng)的正常運行。 2、對醫(yī)保窗口工作人員操作技能熟練，醫(yī)保政策學(xué)習(xí)積極。 3、醫(yī)保數(shù)據(jù)平安完整。 五、醫(yī)療保險費用控制： 1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險限額規(guī)定。 2

8、、嚴格掌握入、出院標(biāo)準(zhǔn)，未發(fā)現(xiàn)不符合住院條件的參保人員收住院或成心拖延出院、超范圍檢查等情況發(fā)生。 3、每月醫(yī)保費用報表按時送審、費用結(jié)算及時。 六、醫(yī)療保險政策宣傳： 1、定期積極組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時傳達和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定。 2、采取各種形式宣傳教育，如設(shè)置宣傳欄，發(fā)放宣傳資料等。 經(jīng)過對我院醫(yī)保工作的進一步自查整改，使我院醫(yī)保工作更加科學(xué)、合理，使我院醫(yī)保管理人員和全體醫(yī)務(wù)人員自身業(yè)務(wù)素質(zhì)得到提高，加強了責(zé)任心，嚴防了醫(yī)保資金不良流失，在社保局的支持和指導(dǎo)下，把我院的醫(yī)療工作做得更好。 xx年6月26日 醫(yī)院醫(yī)保工作自查報告xx-07-07 20:34 | #3樓 本年度的醫(yī)保工

9、作在縣社保局(醫(yī)保管理中心)的監(jiān)督指導(dǎo)下，在院領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)班子的'關(guān)心支持下，通過醫(yī)院醫(yī)保管理小組成員和全院職工的共同努力，各項醫(yī)保工作和各種醫(yī)保規(guī)章制度都日趨完善成熟，并已全面步入正規(guī)化、系統(tǒng)化的管理軌道，根據(jù)安吉縣城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險定點機構(gòu)醫(yī)療方法的規(guī)定和一年來的不懈努力，院組織醫(yī)保管理小組對xx年度的根本醫(yī)院管理工作進行了全面的自查，對存在的問題進行逐一分析并匯報如下： 一、醫(yī)療保險根底管理： 1、本院有分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的根本醫(yī)療保險管理組織，并有專人具體負責(zé)根本醫(yī)療保險日常管理工作。 2、各項根本醫(yī)療保險制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料具全，并按標(biāo)準(zhǔn)管理存檔。 3、醫(yī)保管理小組定

10、期組織人員分析醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費用使用情況，如發(fā)現(xiàn)問題及時給予解決，在不定期的醫(yī)保管理情況抽查中如有違規(guī)行為及時糾正并立即改正。 4、醫(yī)保管理小組人員積極配合縣醫(yī)保中心對醫(yī)療效勞價格和藥品費用的監(jiān)督、審核、及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料。 二、醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理： 1、嚴格執(zhí)行根本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。 2、根本到達按根本醫(yī)療保險目錄所要求的藥品備藥率。 3、抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況都按規(guī)定執(zhí)行。 4嚴格執(zhí)行根本醫(yī)療保險診療工程管理規(guī)定。 5、嚴格執(zhí)行根本醫(yī)療保險效勞設(shè)施管理規(guī)定。 三、醫(yī)療保險費用控制： 1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險限額規(guī)定

11、。 2、本年度門診人均費用略高于醫(yī)保病人藥品比例控制的范疇。 3、參保人員個人自費費用占醫(yī)療總費用的比例控制在20%以內(nèi)。 4、每月醫(yī)保費用報表按時送審、費用結(jié)算及時。 四、醫(yī)療保險效勞管理： 1、本院設(shè)有就醫(yī)流程圖，設(shè)施完整，方便參保人員就醫(yī)。 2、藥品、診療工程和醫(yī)療效勞設(shè)施收費實行明碼標(biāo)價，并提供費用明細清單。 3、對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診和冒名住院等現(xiàn)象。 4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療工程事先都證求參保人員同意。 5、對就診人員要求處方外配藥的，醫(yī)生開出外配處方，加蓋外配章后由病人自主選擇購藥。 6、嚴格掌握醫(yī)保病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保辦抽查10例門診就診人員，1

12、0例均符合填寫門診就診記錄的要求。 7、經(jīng)藥品監(jiān)督部門檢查無藥品質(zhì)量問題。 五、醫(yī)療保險信息管理： 1、本院信息管理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的需要，今年醫(yī)院在人、財、物等方面給予了較大的投入。 2、日常維護系統(tǒng)較完善，新政策出臺或調(diào)整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)的正常運行。 3、對醫(yī)保窗口工作人員加強醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，并強化操作技能。 4、本院信息系統(tǒng)醫(yī)保數(shù)據(jù)平安完整。 5、與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)的前置機定時實施查毒殺毒。 六、醫(yī)療保險政策宣傳： 本院定期積極組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時傳達和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定，并隨時抽查醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保管理各項政策的掌握、理解程度。 2、采取各種

13、形式宣傳教育，如設(shè)置宣傳欄、責(zé)任醫(yī)生下鄉(xiāng)宣傳，印發(fā)就醫(yī)手冊、發(fā)放宣傳資料等。 由于醫(yī)保管理是一項難度大、工作要求細致、政策性強的工作，這就要求我們們醫(yī)保管理人員和全體醫(yī)務(wù)人員在提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的同時，加強責(zé)任心，并與醫(yī)保中心保持聯(lián)系，經(jīng)常溝通，使我院的醫(yī)療工作做得更好。 醫(yī)院醫(yī)療保險工作自查匯報xx-07-07 12:49 | #4樓 ×××醫(yī)療工傷生育保險事業(yè)管理局： xx年，我院在醫(yī)保局的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)×××醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療效勞協(xié)議書與××××市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險管理暫行規(guī)定的規(guī)定，

14、認真開展工作，落實了一系列的醫(yī)保監(jiān)管措施，標(biāo)準(zhǔn)了用藥、檢查、診療行為，提高了醫(yī)療質(zhì)量，改善了效勞態(tài)度、條件和環(huán)境，取得了一定的成效，但也存在一定的缺乏，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核評分標(biāo)準(zhǔn)進行自查，結(jié)果匯報如下： 一、醫(yī)保工作組織管理 有健全的醫(yī)保管理組織。有一名業(yè)務(wù)院長分管醫(yī)保工作，有專門的醫(yī)保效勞機構(gòu)，醫(yī)院設(shè)有一名專門的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員。 制作了標(biāo)準(zhǔn)的患者就醫(yī)流程圖，以方便廣闊患者清楚便捷的進行就醫(yī)。將制作的就醫(yī)流程圖擺放于醫(yī)院明顯的位置，使廣闊患者明白自己的就醫(yī)流程。 建立和完善了醫(yī)保病人、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)管理等制度，并根據(jù)考核管理細那么定期考核。 設(shè)有醫(yī)保政策宣傳欄7期、發(fā)放醫(yī)保政策宣傳單2000余份，

15、每月在電子屏幕上宣傳醫(yī)保政策和醫(yī)保效勞信息。設(shè)有意見箱及投訴咨詢 ?？剖壹搬t(yī)保部門及時認真解答醫(yī)保工作中病人及家屬提出的問題，及時解決。以圖板和電子屏幕公布了我院常用藥品及診療工程價格，及時公布藥品及醫(yī)療效勞調(diào)價信息。組織全院專門的醫(yī)保知識2次，有記錄、有考試。 二、門診就醫(yī)管理 門診就診時需提交醫(yī)保證、醫(yī)?？?，證、卡與本人不符者不予辦理刷卡業(yè)務(wù)。嚴禁為非醫(yī)保定點機構(gòu)代刷卡，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)予以停崗處理。處方上加蓋醫(yī)保專用章，輔助檢查單、治療單加蓋醫(yī)保專用章，處方合格率98%。嚴格監(jiān)管外配處方，并做好登記。 特殊檢查、特殊治療執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，填寫特殊檢查。特殊治療申請單，經(jīng)主管院長和醫(yī)?？茖徟胺娇墒┬?/p>

16、。 三、住院管理 接診醫(yī)生嚴格掌握住院指征，配合住院處、護理部、醫(yī)?？茋栏窈瞬榛颊呱矸荩龅饺伺c醫(yī)保證、卡相符，并留存證卡在醫(yī)?？?，以備隨時復(fù)核和接受醫(yī)保局抽查。認真甄別出外傷、工傷等醫(yī)保不予支付人員3人，按有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處理。沒有發(fā)生冒名頂替和掛床現(xiàn)象。對違反醫(yī)保規(guī)定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫(yī)保扣款，這些損失就從當(dāng)月獎金中扣除，對一些有屢次犯規(guī)行為者進行嚴肅處理，直至停止處方權(quán)，每次醫(yī)保檢查結(jié)果均由醫(yī)院質(zhì)控辦下發(fā)通報，罰款由財務(wù)科落實到科室或責(zé)任人。對到達出院條件的病人及時辦理出院手續(xù)，并實行了住院費用一日清單制。醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)院由科室申請，經(jīng)專家會診同意，主管院長審

17、批，醫(yī)保科蓋章確認登記備案前方可轉(zhuǎn)院。 ct、彩超等大型檢查嚴格審查適應(yīng)癥，檢查陽性率達60%以上。 特殊檢查、特殊治療嚴格執(zhí)行審批制度，對超出醫(yī)保范圍藥品及診療工程的自費費用，經(jīng)審批后由家屬或病人簽字同意方可使用。轉(zhuǎn)院執(zhí)行科室、全院會診和主管院長把關(guān)，醫(yī)保科最后核實、登記蓋章程序。 四、藥品管理及合理收費 按照xx年新出臺的內(nèi)蒙古根本醫(yī)療保險藥品目錄，及時更新了藥品信息，補充了局部調(diào)整的醫(yī)療效勞收費標(biāo)準(zhǔn)。我院藥品品種總計為461種，其中醫(yī)保品種368種，根本滿足根本醫(yī)療保險用藥需求。 有醫(yī)保專用處方，病歷和結(jié)算單，藥品使用統(tǒng)一名稱。 嚴格按協(xié)議規(guī)定存放處方及病歷，病歷及時歸檔保存，門診處方按

18、照醫(yī)保要求妥善保管。 對到達出院條件的病人及時辦理出院手續(xù)，杜絕未到達出院標(biāo)準(zhǔn)讓患者出院以降低平均住院費的行為。 住院病歷甲級率97%以上。 五、門診慢性病管理 今年為38名慢性病申請者進行了體檢，嚴格按照慢性病認定標(biāo)準(zhǔn)，初步認定合格33人。慢性病手冊僅允許開具慢性病規(guī)定范圍內(nèi)的用藥和檢查治療工程，超出范圍的診治，由患者同意并簽字，自費支付，并嚴禁納入或變相納入慢性病規(guī)定范圍內(nèi)。及時書寫慢性病處方及治療記錄，用藥準(zhǔn)確杜絕超劑量及無適應(yīng)癥使用，處方工整無漏項，病史、治療記錄完整連續(xù)。 六、財務(wù)及計算機管理 按要求每天做好數(shù)據(jù)備份、傳輸和防病毒工作。按月、季度上報各種統(tǒng)計報表。系統(tǒng)運行平安，未發(fā)現(xiàn)

19、病毒感染及錯帳、亂帳情況的發(fā)生，診療工程數(shù)據(jù)庫及時維護、對照。醫(yī)保科與藥劑科、財務(wù)科、醫(yī)務(wù)科配合對3個目錄庫的信息進行及時維護和修正，為臨床準(zhǔn)確使用藥品、診療工程奠定根底。醫(yī)保收費單獨賬目管理，賬目清晰。 計算機信息錄入經(jīng)醫(yī)保局系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)后上崗，信息錄入、傳輸準(zhǔn)確、及時，錄入信息與醫(yī)囑及醫(yī)保支付條目相符，無隔日沖賬和對價變通錄入。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理到位，沒有數(shù)據(jù)喪失，造成損失情況的發(fā)生。 七、基金管理 嚴格執(zhí)行物價政策，無超標(biāo)準(zhǔn)收費，分解收費和重復(fù)收費現(xiàn)象。無掛床、冒名頂替就醫(yī)、住院、轉(zhuǎn)院、開具虛假醫(yī)療費用票據(jù)和虛假醫(yī)學(xué)證明等騙取醫(yī)療保險基金行為或?qū)⒎轻t(yī)療保險支付條目按醫(yī)保支付條目錄入套取醫(yī)療保險基金行為。 醫(yī)?？谱龅搅艘徊椴∪耍藢嵤欠裼屑倜艾F(xiàn)象；二查病情，核實是否符合入院指征；三查病歷，核實是否有編造；四查處方，核實用藥是否標(biāo)準(zhǔn)；五查清單，核實