輸血安全和臨床輸血

1、輸血安全和臨床輸血 概 論 臨床輸血的基本要求 安全 有效臨床輸血的基本要求-有效 提高血紅蛋白水平（血液氧氣輸送和供應(yīng)能力） 糾正機(jī)體凝血功能障礙 補(bǔ)充血小板 補(bǔ)充凝血因子 提升膠體滲透壓和補(bǔ)充與維持血容量？ 必要性？ 替代治療手段（輸液） 增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力？ 必要性？ -其他抗感染治療 輸血的有效性？ “濃縮白細(xì)胞”？臨床輸血的基本要求-安全 了解輸血安全現(xiàn)狀的意義 輸血決定的依據(jù)之一 輸血前患者告知 進(jìn)一步提高輸血安全 輸血安全的基本要求 杜絕人為差錯(cuò) 避免和盡可能減少輸血不良反應(yīng)和并發(fā)癥 控制輸血可能的對(duì)患者的負(fù)面影響 輸血療效顯著大于輸血負(fù)面影響時(shí)才應(yīng)輸血輸血療效顯著大于輸血負(fù)面影

2、響時(shí)才應(yīng)輸血 負(fù)面影響程度可以接受負(fù)面影響程度可以接受輸血不良反應(yīng)和并發(fā)癥 輸血相關(guān)傳染病 病毒 細(xì)菌 螺旋體 如 梅毒 原蟲(chóng) 如 瘧疾 免疫性輸血反應(yīng) 紅細(xì)胞 白細(xì)胞 血小板 輸血過(guò)敏反應(yīng) 其他 循環(huán)過(guò)載 大量輸血相關(guān)副反應(yīng) 等輸血危險(xiǎn)幾率（美國(guó)）危險(xiǎn)紀(jì)幾率/百萬(wàn)單位病毒 HBV4 （1 / 220000） HCV1（1/800000-1.6 106） HIV1（1/1.4-2.4 106 ）細(xì)菌 紅細(xì)胞2 （1/500000） 血小板500 （1/2000）急性溶血性輸血反應(yīng)1-4（1/250000-1000000）延遲性溶血性輸血反應(yīng)1000 （1/1000）輸血相關(guān)急性肺損傷125（1

3、/8000）輸血可能傳播的病毒性疾病 HIV1，HIV2 艾滋病 HTLVI，HTLVII 成人T淋巴細(xì)胞白血病 肝炎病毒 肝炎HBV，HCV，HDV，HEV，HGV?HAVNonAE HV 巨細(xì)胞病毒 EB病毒多器官受損，常見(jiàn)肝臟受損 細(xì)小病毒B19 慢性溶血性疾病 骨髓損傷 新出現(xiàn)的輸血相關(guān)病毒 脘病毒 prion（新克雅氏病） WNV SARS-Con ?決定輸血傳播病毒危險(xiǎn)性的相關(guān)因素 病毒在人群中的陽(yáng)性率 獻(xiàn)血者病毒陽(yáng)性率及其和普通人群的差異 病毒的感染力 病毒感染的臨床后果 人群免疫水平 病毒感染后窗口期的長(zhǎng)短 血液篩檢水平和可靠性 臨床用血和自身輸血 血制品輸注形式和一次輸注量

4、血液制品的種類(lèi)和特點(diǎn) 病毒在人群中的陽(yáng)性率 獻(xiàn)血者來(lái)自普通人群 和病毒陽(yáng)性者參加獻(xiàn)血的機(jī)率相關(guān) HBV 威脅輸血安全的主要病毒 HTLV-I/II 我國(guó)尚未進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)獻(xiàn)血者病毒陽(yáng)性率及其和人群陽(yáng)性率的差異 獻(xiàn)血者病毒陽(yáng)性率的意義 陽(yáng)性率和漏檢率的關(guān)系 獻(xiàn)血者和人群病毒陽(yáng)性率的差異的意義 反映了獻(xiàn)血體制的實(shí)質(zhì)和含金量病毒的感染力 HIV 強(qiáng)感染力 百萬(wàn)分子一毫升就可導(dǎo)致感染 HBV 強(qiáng)感染力 HCV 需一定量病毒才會(huì)導(dǎo)致感染病毒感染的臨床后果 病毒威脅輸血安全的決定因素 主要經(jīng)輸血和血制品傳播 受血者感染后產(chǎn)生病理和臨床后果 輸血相關(guān)非甲-戊肝炎 HGV TTV SEN-V人群免疫水平 免疫水

5、平是決定感染最終結(jié)果的重要因素 CMV 人群高陽(yáng)性率 獻(xiàn)血者高感染率 人群免疫水平高 臨床輸血相關(guān)安全問(wèn)題 一般患者一般患者 按常規(guī)按常規(guī) 易感患者易感患者 需要輸需要輸 CMVCMV（- -）血液）血液常規(guī)血液檢測(cè)的窗口期抗HIV 1/2 22 天抗HCV 72 天 HBsAg 約 50 天輸血傳播病毒的原因分析( 每千萬(wàn)檢測(cè)合格的血液，美國(guó)) 窗口期窗口期 病毒變異病毒變異 不典型不典型 血清轉(zhuǎn)陽(yáng)血清轉(zhuǎn)陽(yáng) 檢測(cè)錯(cuò)誤檢測(cè)錯(cuò)誤 總計(jì)總計(jì) HIVHIV 1515 (93.7%)(93.7%) 0.6 0.6 ( ( 3.7% )3.7% ) 0.1 0.1 ( ( 0.6% )0.6% ) 0.

6、40.4 ( 2.5% )( 2.5% ) 1616 HCVHCV 80(72.180(72.1- - 87.9%)87.9%) 1(1.1 1(1.1- -0.9%)0.9%) 0 0- -2020 (0 (0- -21.9%)21.9%) 11.211.2 (0 (0- -21.9%)21.9%) 9191- -111111 HBVHBV 6363- -150 150 (41.2(41.2- -98.0%)98.0%) 0 0 ( 0% )( 0% ) 1(0.61(0.6- -1.5%)1.5%) 1 1- -3 3 (0.6(0.6- -4.5%)4.5%) 6666- -153153

7、 HTLVHTLV 1515 (93.7%)(93.7%) 1 1 (6.2%)(6.2%) 1 1 (6.2%)(6.2%) 0.80.8 ( 5%)( 5%) 1616 總計(jì)總計(jì) 183183- -260260 (61.8(61.8- -96.8%)96.8%) 1 1 (0.3(0.3- -0.5%)血漿血小板紅細(xì)胞 為病毒滅活創(chuàng)造條件 減少輸入可引起輸血反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)的 血液成份 白細(xì)胞 血漿蛋白新鮮血和全血輸注 療效新鮮血和全血：對(duì)病人無(wú)特別的治療 效果相關(guān)成分含量低 血小板 顆粒白細(xì)胞 凝血因子血 小 板 每單位全血含 3 X 1010 采血和保存后部分失活 輸注入體內(nèi)最多能提高血

8、小板計(jì)數(shù) 1000 - 2000 / ul結(jié)論：輸新鮮全血不能有效提高病人的 血小板計(jì)數(shù)顆粒白細(xì)胞 每單位全血含顆粒白細(xì)胞 0.5 X 10 9 采血和保存后部分會(huì)失活 輸注入體內(nèi)后最多升高粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 幾百 / ul結(jié)論：輸新鮮全血不能有效提高病人的 顆粒白細(xì)胞計(jì)數(shù)凝血因子 凝血因子活性每毫升血漿 1 IU 每單位全血含 100 120 IU 在全血保存中部分活性喪失 輸入一單位全血約可升高活性 0.03 - 0.04 IU / ml結(jié)論：不可能通過(guò)輸新鮮全血糾正病人因 凝血因子活性低引起的凝血障礙新鮮全血的不利因素 新鮮的程度和獲得新鮮血的可能性 傳播輸血相關(guān)傳染病危險(xiǎn) 梅毒 嗜白細(xì)胞輸血相

9、關(guān)病毒 CMV HTLV 等 白細(xì)胞免疫反應(yīng) 輸血中的白細(xì)胞免疫反應(yīng)含白細(xì)胞（淋巴細(xì)胞)對(duì)病人不利 非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)（FNHTR） 輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI） 血小板輸注無(wú)效 輸血相關(guān)移植物抗宿主病(TAGVHD） 輸入白細(xì)胞和惡性腫瘤的關(guān)系 輸血使惡性腫瘤復(fù)發(fā)率升高 白細(xì)胞可能是促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的因素 輸入白細(xì)胞和細(xì)菌感染并發(fā)癥的關(guān)系 手術(shù)后感染發(fā)生率和輸異體血有關(guān)2727（異體血）：（異體血）：1212（同基因血）（同基因血） 和輸血量有關(guān)全血輸注 先進(jìn)國(guó)家 5-1% 適應(yīng)癥 部分嬰幼兒患者 大量失血伴有凝血功能障礙伴有凝血功能障礙伴有嚴(yán)重肝功能障礙伴有嚴(yán)重肝功能障礙* WHO教材

10、：針對(duì)不能制備血液成分的發(fā)展中國(guó)家急性失血時(shí)的血容量和膠體滲透壓?jiǎn)栴} 是否應(yīng)該通過(guò)輸血補(bǔ)充和維持血容量 是否應(yīng)該通過(guò)輸血 補(bǔ)充血漿蛋白 維持膠體滲透壓急性失血時(shí)的輸血 50血容量失血 輸紅細(xì)胞輸液 輔以部分全血，白蛋白(血漿)輸注* 衛(wèi)生部“規(guī)范”： 30% 血容量失血 急性失血時(shí)機(jī)體的代償功能 心博出量增加 儲(chǔ)存血進(jìn)入循環(huán) 組織間液和白蛋白進(jìn)入循環(huán) ( 約 1 升/小時(shí)) 供非重要器官和組織的動(dòng)脈收縮以維持血壓 組織從血中提取氧增加 ( 正常時(shí)僅 25 ) 骨髓制造紅細(xì)胞等增強(qiáng) 肝臟血漿蛋白合成增強(qiáng)紅細(xì)胞輸注的理論基礎(chǔ)急性失血時(shí)代償性增強(qiáng)造血 紅細(xì)胞制造 15 ml/日 增至 50 ml/日

11、 白蛋白制造 增強(qiáng) 50以上 相當(dāng)于 400 500 ml血漿/日一般情況下主要需補(bǔ)充紅細(xì)胞，血漿蛋白 能通過(guò)機(jī)體自身增強(qiáng)制造很快補(bǔ)充 WHO 輸血指南急性失血時(shí)需處理問(wèn)題的重要性順序 補(bǔ)充和維持血容量 改善供氧能力 維持血漿膠體滲透壓 維持止血功能補(bǔ)充和維持血容量輸液以補(bǔ)充和維持血容量 輸晶體液 輸膠體液 必要時(shí)輸白蛋白等提高膠體滲透壓 不主張作為血容量擴(kuò)充劑輸血漿改善供氧能力 目的 保證重要臟器和組織的氧供應(yīng) 輸血量 輸紅細(xì)胞以提高血色素達(dá)到 7 g % 8 g % ( 手術(shù)前準(zhǔn)備 )血漿蛋白和膠體滲透壓 儲(chǔ)存血進(jìn)入血循環(huán) 組織間液中白蛋白進(jìn)入血循環(huán) 代償性加強(qiáng)白蛋白的合成 每天合成 40

12、0 500 ml 血漿的白蛋白失血不嚴(yán)重時(shí)一般不需要輸注白蛋白/血漿失血時(shí)的膠體滲透壓肺水腫問(wèn)題 膠體滲透壓和肺水腫發(fā)生率的關(guān)系 輸注白蛋白不能減少肺水腫的發(fā)生 肺水腫的發(fā)生機(jī)制中的主要因素 肺毛細(xì)血管壁損傷導(dǎo)致血管內(nèi)液外滲急性失血輸血時(shí)的凝血問(wèn)題 選擇輸全血/新鮮血 擔(dān)心凝血功能 急性失血時(shí)的凝血功能 維持凝血功能所需的凝血因子最低水平 失血時(shí)輸紅細(xì)胞對(duì)凝血功能的影響維持凝血功能所需凝血因子最低水平凝血因子最低水平（正常值 %）I70 100 mg / dlII20 40V15 - 25VII5 10VIII25 30IX15 25X10 20XI10XIII2 - 3急性大出血僅輸紅細(xì)胞時(shí)

13、凝血功能的變化大手術(shù) 60 例 失血量 65血容量輸血 紅細(xì)胞輸液測(cè)定指標(biāo) 血小板 纖維蛋白元 凝血因子線性回歸計(jì)算：推測(cè)當(dāng)用紅細(xì)胞+輸液治療時(shí)使凝血指標(biāo)達(dá)到警戒線的失血量 血小板 5 萬(wàn) / ul 纖元 100 mg / dl 凝血因子 根據(jù)各因子標(biāo)準(zhǔn)ST Hippala et al: Anesthesia and Analgesia 1995 81(2):360回歸曲線回歸曲線失血量失血量血血小小板板2305萬(wàn)結(jié) 果 血小板 230 血容量 纖元 142 血容量 凝血酶原 201 血容量 V因子 229 血容量 VIII因子 236 血容量 結(jié)論：不需要輸全血或血漿維持凝血功能重視輸血的量

14、效關(guān)系 合理輸血 輸血必須達(dá)到有效劑量 取得預(yù)期療效 療效風(fēng)險(xiǎn)平衡 有效輸血量 紅細(xì)胞 0.4 0.5 g / 單位全血或紅細(xì)胞 血小板 1 2 1011 以上 凝血因子忽視輸血?jiǎng)┝康妮斞?結(jié)果 不能獲得預(yù)期的療效 患者冒輸血風(fēng)險(xiǎn) 原因 對(duì)輸血量效關(guān)系認(rèn)識(shí)不夠 營(yíng)養(yǎng)血、人情血細(xì)菌性輸血反應(yīng)(一) 為最早確認(rèn)的輸血反應(yīng)之一 40 年代就發(fā)現(xiàn)和報(bào)告 比病毒和其他微生物經(jīng)輸血傳播機(jī)率高 血細(xì)胞制品比血漿和血漿蛋白制品機(jī)率高 血小板制品發(fā)生率最高 和室溫保存有關(guān)細(xì)菌性輸血反應(yīng)(二) 反應(yīng)嚴(yán)重程度相關(guān)因素 細(xì)菌種類(lèi)和特性 革蘭氏(-) 內(nèi)毒素 細(xì)菌數(shù)量 細(xì)菌污染來(lái)源 獻(xiàn)血者菌血癥 采血處皮膚細(xì)菌 其他紅細(xì)胞制品細(xì)菌污染機(jī)率文獻(xiàn) 調(diào)查結(jié)果 污染率 Barrett 等， 1993 年 1/31385 3/10 萬(wàn) Dzieczkowsk 等， 1995 年 0/7080 0/10 萬(wàn) 小計(jì) 1/38465 2.6/10 萬(wàn) 血小板制品細(xì)菌污染機(jī)率 血小板制品細(xì)菌污染率 1 / 1000 3000 臨床輸注血小板細(xì)菌反應(yīng)發(fā)生率 約 1/6 細(xì)菌污染血小板導(dǎo)致