Why分析法完整實用教案

1、1 1、5Why5Why分析法簡介2 2、5Why5Why解決問題的方式和步驟3 3、5Why5Why的應用(yngyng)(yngyng)原則和要點4 4、5Why5Why經(jīng)典案例解析5 5、5Why5Why的精髓目錄(ml)第1頁/共71頁第一頁，共72頁。 經(jīng)常去現(xiàn)場觀察，才能發(fā)現(xiàn)應該(ynggi)(ynggi)做什么，應該(ynggi)(ynggi)改善什么？ 大野耐一（豐田生產(chǎn)方式主要創(chuàng)始人之一）大野耐一參觀某個生產(chǎn)廠家的故事！第2頁/共71頁第二頁，共72頁。 觀察現(xiàn)場、了解現(xiàn)場說起來簡單，可實際上，真正落實到現(xiàn)場有哪些問題、需要怎樣改善就沒有那么容易了。只有發(fā)現(xiàn)了問題，才能夠運用

2、自己的知識和經(jīng)驗去解決。所以，發(fā)現(xiàn)問題對于改善來說至關重要。一定要仔細觀察，看到問題的本質(zhì)。在重復這項工作的過程中自然就實現(xiàn)了改善。 “觀看”、“觀察”、“審視(shnsh)(shnsh)”，隨時訓練自己透徹了解現(xiàn)場的能力，這才是豐田方式。第3頁/共71頁第三頁，共72頁。5Why分析法簡介(jin ji)第4頁/共71頁第四頁，共72頁。5Why簡介(jin ji)： 5Why分析法，它是一種診斷性技術，被用來識別和說明因果關系鏈，它的根源會引起恰當?shù)囟x問題(wnt)。也被稱作：為什么為什么分析、5個為什么分析。 通過不斷提問為什么前一個事件會發(fā)生，直到回答“沒有好的理由”或直到一個新的故

3、障模式被發(fā)現(xiàn)時才停止提問。解決根本原因以防止問題(wnt)重演。文件中所有帶有“為什么”的語句都會定義真正的根源（通常需要至少5個“為什么”，但5個Why不是說一定就是5個，可能是1個，也可能是連問10個都沒有抓到根源）。 第5頁/共71頁第五頁，共72頁。5Why的起源(qyun)： 5Why首創(chuàng)自豐田公司的大野耐一，源于一次新聞發(fā)布會，有人問：“豐田公司的汽車質(zhì)量怎么會這么好？”他回答說：“我碰到問題至少要問5個為什么?！?大野耐一總是(zn sh)愛在車間走來走去，停下來向工人發(fā)問。他反復地就一個問題，問“為什么”，直到回答令他滿意，被他問到的人也心里明白為止這就是著名的“五個為什么”的

4、起源。所以，5Why也被稱為：豐田5問法。第6頁/共71頁第六頁，共72頁。5Why的關鍵(gunjin)： 鼓勵解決問題的人要努力避開主觀或自負的假設和邏輯陷阱，從結(jié)果(ji gu)著手，沿著因果關系鏈條，順藤摸瓜，穿越不同的抽象層面，直至找出原有問題的根本原因。第7頁/共71頁第七頁，共72頁。5Why簡介(jin ji)： 用中國古代的成語來說就是：“打破沙鍋問到底”的習慣，包含了鍥而不舍(qi r b sh)、不斷探索、追本溯源的精神。 第8頁/共71頁第八頁，共72頁。5Why的應用(yngyng)：n 5Why分析有助于解決零星的品質(zhì)缺陷引發(fā)的問題。n 5Why分析被用作一個解決實

5、際(shj)問題過程的一部分，即根本原因分析和調(diào)查。第9頁/共71頁第九頁，共72頁?，F(xiàn)象現(xiàn)象( (可感覺可感覺(gnju)(gnju)，可衡量可衡量) )一次因一次因( (近因近因) )N N次因次因( (根因根因) )問題表象直接原因中間原因根本原因為什么要學習和使用5why：問題冰山第10頁/共71頁第十頁，共72頁。1、不是所有人都十分精通6個西格碼術語2、使將來的參考書和問題指南更容易理解3、既考慮顧客的滿意度又兼顧(jing)廠商的發(fā)展1、5Why圖表(tbio)會把因果路徑簡單地呈現(xiàn)出來2、因果會被概括成摘要而不需要技術細節(jié)1、對已確定的問題根源做清晰的溝通2、對缺乏的能力作出說

6、明以便發(fā)現(xiàn)(fxin)問題3、重視潛在的系統(tǒng)性問題為什么要學習和使用5why：顧客需求大眾語言格式易懂5why5why分析法的優(yōu)點分析法的優(yōu)點第11頁/共71頁第十一頁，共72頁。為什么要學習(xux)和使用5why： 系統(tǒng)的方法并不急于立即解決問題(wnt)，而是立足于揭示問題(wnt)根源，找出長期的對策。 傳統(tǒng)的方法傳統(tǒng)的方法(fngf) 系統(tǒng)方法系統(tǒng)方法(fngf)問題問題問題問題解決方法解決方法 （一勞永逸）一勞永逸）解決方法解決方法（“快速解決快速解決“）Why Why Why Why Why Why Why Why Why Why D8D8D7D7D6D6D5D5D4D4D3D3

7、D2D2D1D1D0D0采用不采用第12頁/共71頁第十二頁，共72頁。為什么要學習(xux)和使用5why： 系統(tǒng)的問題解決方法和傳統(tǒng)(chuntng)的質(zhì)量控制工具均有助于改善業(yè)績，但并非唯一的途徑。問題(wnt)(wnt)比率50100樹立習慣和紀律采取簡單方法應用高級工具 5why 5why 3 C 3 C（問題/ /原因/ /對策） 系統(tǒng)的問題解決方法 傳統(tǒng)的質(zhì)量控制工具 試驗設計 田口法經(jīng)驗證明，多數(shù)工作問題可用簡單的方法予以解決。關鍵在于紀律性和實施。第13頁/共71頁第十三頁，共72頁。5Why解決問題的方式(fngsh)和步驟第14頁/共71頁第十四頁，共72頁。5Why問題

8、(wnt)解決方式：把問題(wnt)想像成一座冰山 現(xiàn)在現(xiàn)在(xinzi)(xinzi)問題問題緊急處理緊急處理測量測量/ /觀察觀察現(xiàn)象現(xiàn)象whywhy真因真因真因真因真因真因真因真因真因真因whywhywhywhywhywhywhywhy過去過去一次因一次因（近因）（近因）治標對策治標對策（暫時）（暫時）改善行動改善行動防呆防呆/ /防錯設計防錯設計n n次因次因（遠因）（遠因）治本對策治本對策（永久）（永久）第15頁/共71頁第十五頁，共72頁。5Why漏斗(ludu)：了解情況(qngkung)抓住形勢問題(wnt)鑒別闡明問題原因點（POC）原因根本原因問題發(fā)生在哪塊？“去看“問題基

9、本情況調(diào)查 5WHY5WHY根本原因調(diào)查分析原因調(diào)查為什么？1（大、模糊、復雜的問題）（大、模糊、復雜的問題）已定位的原因區(qū)原因為什么？2原因為什么？3原因為什么？4為什么？5對策/糾正措施流程標準化/吸取教訓評估對策成效評估對策成效為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？5W2H5W2H5M1E5M1E5Why5Why問題糾正預防措施Error proof Error proof FMEAFMEA第16頁/共71頁第十六頁，共72頁。5Why解決問題方式(fngsh)：問題點識別（大的、模糊的、復雜的）闡明問題已定位原因區(qū)原因點Why？ 1原因1Why？ 2原因2Why？ 3原因3Why？

10、4原因4Why？ 5根本原因糾正措施吸取教訓原因點原因點問題點識別（大的、模糊的、復雜的）闡明問題已定位原因區(qū)原因點Why？ 1原因1Why？ 2原因2Why？ 3原因3Why？ 4原因4Why？ 5根本原因糾正措施吸取教訓原因點原因點問題點識別（大的、模糊的、復雜的）闡明問題已定位原因區(qū)原因點Why？ 1原因1Why？ 2原因2Why？ 3原因3Why？ 4原因4Why？ 5根本原因糾正措施吸取教訓原因點原因點 系統(tǒng)系統(tǒng)(xtng)(xtng)解決問題解決問題 5WHY5WHY為什么會發(fā)生為什么會發(fā)生（失效鏈/技術層面）為什么體系允許為什么體系允許(過程/流程/職責/資源)為什么會流出為什么

11、會流出（檢驗/試驗/抽檢）了解情況抓住形勢 原因調(diào)查 問題糾正 預防措施 第17頁/共71頁第十七頁，共72頁。為什么為什么ma制造？制造？1W1Wmb引起引起2W2W為什么為什么mbmb？mc引起md引起Root case 真因引起3W3W為什么為什么mc？4W4W為什么為什么md？me引起5W5W為什么為什么me？1W1W1W1W不正?，F(xiàn)象a為什么為什么oa流出？流出？ob引起引起2W2W為什么為什么obob？oc引起引起od引起引起Root case 真因引起真因引起3W3W為什么為什么oc？4W4W為什么為什么od？oe引起引起5W5W為什么為什么oe？為什么系統(tǒng)允許為什么系統(tǒng)允許sa

12、？sb引起引起2W2W為什么為什么sbsb？sc引起引起sd引起引起Root case 真因引起真因引起3W3W為什么為什么sc？4W4W為什么為什么sd？se引起引起5W5W為什么為什么se？M： 如何發(fā)生？O：為何流出？S：為何系統(tǒng)允許？真因糾正措施M真因糾正措施：O真因2糾正措施：S真因3糾正措施：5Why解決問題方式(fngsh)：第18頁/共71頁第十八頁，共72頁。5Why解決問題方式(fngsh)：透過5M1E作系統(tǒng)分析為什么該特定(tdng)(tdng)問題會發(fā)生？人、機、料為什么該問題沒有被檢查(jinch)(jinch)、檢驗到？方法為什么管理體系、流程會允許該問題發(fā)生？環(huán)

13、境第19頁/共71頁第十九頁，共72頁。 若問題的答案(d n)有一個以上的原因，則應找出每個原因的根源。5Why解決問題方式(fngsh)：對原因的細分發(fā)現(xiàn)(fxin)的問題直接原因直接原因原因原因原因原因原因原因根本原因根本原因根本原因第20頁/共71頁第二十頁，共72頁。5Why應用(yngyng)步驟：4個大的步驟(bzhu)：1、說明問題并描述相關信息。2、問“為什么”直到找出根本原因。3、制定對策并執(zhí)行。4、執(zhí)行后，驗證有效性；如：有效進行定置/標準化/經(jīng)驗總結(jié)。第21頁/共71頁第二十一頁，共72頁。 準確(zhnqu)的認識問題，是解決問題的前提。 我們失敗的原因多半是因為嘗試

14、用正確的方法解決錯誤的問題。 阿可夫5Why應用(yngyng)步驟：第22頁/共71頁第二十二頁，共72頁。5Why應用(yngyng)步驟：千萬別忽視第一步： 要向有關人員(rnyun)清晰陳述所發(fā)生的問題和相關信息，做到讓所有相關人員(rnyun)都了解要分析問題是什么，即使是不熟悉該類問題的人員(rnyun)。如果不想如果不想這樣這樣(zhyng)(zhyng)！千萬千萬別別忘忘記記第一步第一步第23頁/共71頁第二十三頁，共72頁。第一部分 把握(bw)現(xiàn)狀：第一步：識別問題 在過程的第一步，你可以意識到問題可能是大的、含糊的或是復雜的，你有一些信息，但沒有詳細(xingx)事實。問

15、： 我了解什么？第24頁/共71頁第二十四頁，共72頁。第一部分 把握(bw)現(xiàn)狀：第二步：闡明問題 過程的下一步是闡明問題，為了得到一個更清楚的認識。問： 實際(shj)發(fā)生了什么？ 什么應發(fā)生？第25頁/共71頁第二十五頁，共72頁。第一部分 把握(bw)現(xiàn)狀：第三步：分解問題 在這一點，如有必要，把問題分解成更小的單個元素。問： 我還要對問題了解什么？ 那里(n li)還有其它問題嗎？第26頁/共71頁第二十六頁，共72頁。第一部分(b fen) 把握現(xiàn)狀：第四步：查找原因要點 (PoC) 現(xiàn)在，焦點(jiodin)集中在查找問題原因的實際要點上。你需要追溯來了解第一手的原因要點。問：

16、我們需要去哪里？ 我們需要了解什么？ 誰可能會有有關此問題的信息？第27頁/共71頁第二十七頁，共72頁。第一(dy)部分 把握現(xiàn)狀：第五步：掌握問題傾向(qngxing) 為了掌握問題傾向(qngxing)，問： 誰？ 那一個？ 什么時間？ 多少頻次？ 多大量？在問在問“WHY”“WHY”之前，問以上這些之前，問以上這些(zhxi)(zhxi)問題很重要。問題很重要。第28頁/共71頁第二十八頁，共72頁。第二部分 原因(yunyn)調(diào)查：第六步：識別和確認(qurn)異常事件的直接原因 如果原因明顯，驗證它。如果原因不明顯，考慮潛在的原因和檢查類似事故，以事實為基礎確認(qurn)直接原因

17、。問： 問題為什么發(fā)生？ 我能看到問題的直接原因嗎？ 如果不能，我猜想潛在原因是什么？ 我怎么核實最可能的潛在的原因？ 我怎么確認(qurn)直接原因？第29頁/共71頁第二十九頁，共72頁。第二部分 原因(yunyn)調(diào)查：第七步：使用“5Why”調(diào)查(dio ch)方法來建立一個通向根本原因的原因/效果關系鏈。問： 處理直接原因會防止再發(fā)生嗎？ 如果不能，我能發(fā)現(xiàn)下一級原因嗎？ 如果不能，我懷疑什么是下一級原因呢？ 我怎么才能核實和確認下一級有原因呢？ 處理這一級原因會防止再發(fā)生嗎？第30頁/共71頁第三十頁，共72頁。第二(d r)部分 原因調(diào)查：第七步：如果不能，繼續(xù)問“為什么”直到找

18、到根本原因。 在必須處理以防止再發(fā)生的原因處停止，問： 我已經(jīng)找到問題的根本原因了嗎？ 我能通過處理這個(zh ge)原因來防止再發(fā)生嗎？ 這個(zh ge)原因能通過以事實為依據(jù)的原因/效果關系鏈與問題聯(lián)系起來嗎？ 這個(zh ge)鏈通過了“因此”檢驗了嗎？ 如果我再問“為什么”會進入另一個問題嗎？第31頁/共71頁第三十一頁，共72頁。第二部分 原因(yunyn)調(diào)查：第七步：確認你已經(jīng)使用“Why”調(diào)查方法來回答這些問題。 問： 為什么我們有了這個問題？ 為什么問題會到達顧客(gk)處？ 為什么我們的系統(tǒng)允許問題發(fā)生？第32頁/共71頁第三十二頁，共72頁。CCCCCCCCCCCCCC

19、C異常的發(fā)生異常的發(fā)生(原因原因/后果后果 關系關系)直接原因直接原因原因原因x原因原因xx原因原因xxx根本原因根本原因為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？CC(原因原因/后果后果 關系關系)(原因原因/后果后果 關系關系)(原因原因/后果后果 關系關系)(原因原因/后果后果 關系關系)“因此因此”驗證驗證第二部分 原因(yunyn)調(diào)查：5Why剝筍法第33頁/共71頁第三十三頁，共72頁。第三部分(b fen) 問題糾正：第八步：采取明確的措施來處理問題(wnt) 使用臨時措施來去除異常現(xiàn)象直到根本原因能夠被處理掉。問： 臨時措施會遏止問題(w

20、nt)直到永久解決措施能被實施嗎？第34頁/共71頁第三十四頁，共72頁。第三部分 問題(wnt)糾正：第八步：采取明確的措施來處理問題 實施(shsh)糾正措施來處理根本原因以防止再發(fā)生。問： 糾正措施會防止問題發(fā)生嗎？ 第35頁/共71頁第三十五頁，共72頁。第三部分(b fen) 問題糾正：第八步：采取明確的措施來處理(chl)問題 跟蹤并核實結(jié)果。問： 解決方案有效嗎？ 我如何確認？ 使用5Why分析法檢查清單第36頁/共71頁第三十六頁，共72頁。5Why分析法檢查(jinch)清單：第37頁/共71頁第三十七頁，共72頁。5Why的應用原則(yunz)和要點第38頁/共71頁第三十

21、八頁，共72頁。5Why的指導(zhdo)原則：1、總的指導方針： 用創(chuàng)新性思維思考，可以天真、可以異想天開的去分析； 要絕對的客觀，確認所描述的狀態(tài)為事實(shsh)，而非推斷、猜測，可以的話，使用數(shù)據(jù)進行說明； 不要認為答案是顯而易見的； 如果你自己不完全熟悉過程，就組建一個相關部門組成的小組來完成分析； 第39頁/共71頁第三十九頁，共72頁。5Why應用指導(zhdo)原則：2、原因能夠被“因為我們能行”所代替嗎？ （當決定糾正措施時這個很有用）3、原因容易被理解嗎？4、在邏輯和信任方面有什么飛躍嗎？（豁然開朗的感覺(gnju)）5、愚公移山的精神。（深挖“冰山”）第40頁/共71頁第

22、四十頁，共72頁。五個為什么 問五次為什么第41頁/共71頁第四十一頁，共72頁。5Why應用要點：注意(zh y)-避免不自然的推論千萬(qinwn)不能用類似借口的內(nèi)容回答所提出的為什么：作業(yè)方法(fngf)沒有明確很少進行該作業(yè)WHY？要做的事情太多了沒有及時進行儀器矯正鉛筆芯斷了用的是2B的鉛筆沒有修理設備設備全負荷運作生產(chǎn)量多接了很多定單公司要賺錢推論要理性、客觀，千萬要避免借口類答案第42頁/共71頁第四十二頁，共72頁。5Why應用要點：避免對原因(yunyn)的追求牽涉到了人的心理1、牽涉到了人的心理面，往往就導不出再發(fā)防止對策。2、為什么的矛頭(motu)要指向能夠由此導出再

23、發(fā)防止對策的設備面，管理的制度面等等。 擔當者很忙 作業(yè)者心情煩躁 檢查人員在檢查的時候想著其他的事情第43頁/共71頁第四十三頁，共72頁。5Why應用要點：避免圍繞問題本身(bnshn)，避免責任推卸XXXX問題(wnt)(wnt)發(fā)生了為什么？XXXXXX部品XXXXXX了試制階段(jidun)(jidun)的研討不充分開發(fā)階段人員不夠為什么？為什么？XXXXXX部門沒有預算社長小氣! !為什么？為什么？第44頁/共71頁第四十四頁，共72頁。5Why應用要點(yodin)：注意層和層間的相關性每個為什么的問題和答案(d n)間必須有必然關系。觀光纜車(lnch)(lnch)的玻璃窗由于

24、水蒸氣變得模糊里面乘了六個人觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊觀光纜車內(nèi)外有溫差觀光纜車內(nèi)空氣濕度升高了（水份飽和度）兩個為什么間必須緊密相關，不要跳步第45頁/共71頁第四十五頁，共72頁。5Why應用要點：注意現(xiàn)象(xinxing)只記錄事實 就“剛才還在使用的手機，現(xiàn)在(xinzi)找不到了“的事件描述其現(xiàn)象。手機(shu j)(shu j)隨手放在某個地方手機掉落在某個地方手機沒有在一直放置的口袋中確認在現(xiàn)象欄中都是事實，而非推論第46頁/共71頁第四十六頁，共72頁。5Why應用要點：分析(fnx)要充分 分析(fnx)不充分的話，之后根據(jù)所找出原因做出的措施、對策，通常只能是對應（

25、異常處置），而非對策（防止再次發(fā)生）。第47頁/共71頁第四十七頁，共72頁。5Why應用要點：分析(fnx)要充分設備(shbi)(shbi)停機了元件A A偏離(pinl)(pinl)正確位置設備過載限度開關失效更換限度開關被加工粉末卡住加工粉末的出口正好對著限度開關移動限度開關位置第48頁/共71頁第四十八頁，共72頁。5Why應用要點：對分析的結(jié)果進行(jnxng)確認澳洲政府(zhngf)捐贈了兩只袋鼠給新西蘭第49頁/共71頁第四十九頁，共72頁。5Why應用要點(yodin)：對分析的結(jié)果進行確認“三現(xiàn)原則”，現(xiàn)場確認(qurn)分析改善的結(jié)果。親自到現(xiàn)場親自看實物、接觸實物。親

26、自去了解現(xiàn)實情況，分析原因。第50頁/共71頁第五十頁，共72頁。5Why經(jīng)典(jngdin)案例解析第51頁/共71頁第五十一頁，共72頁。案例(n l)一：大野耐一運用5Why分析一問：“為什么機器停了？”答：“因為超過了負荷，保險絲就斷了?！倍枺骸盀槭裁闯摵赡兀俊贝穑骸耙驗檩S承(zhuchng)的潤滑不夠。”三問：“為什么潤滑不夠？”答：“因為潤滑泵吸不上油來?！钡?2頁/共71頁第五十二頁，共72頁。案例一：大野耐一運用(ynyng)5Why分析四問：“為什么吸不上油來？”答：“因為油泵軸磨損、松動了?！蔽鍐枺骸盀槭裁茨p了呢？”再答：“因為沒有安裝過濾器，混進了鐵屑等雜質(zhì)(zzh

27、)。” 經(jīng)過連續(xù)五次不停地問“為什么”，才找到問題的真正原因和解決的方法，在油泵軸上安裝過濾器。第53頁/共71頁第五十三頁，共72頁。案例(n l)二： “ A車間地板上有一灘油 ”第54頁/共71頁第五十四頁，共72頁。案例(n l)2-漏油地板(dbn)上有一灘油 為什么機器(j q)(j q)會漏油？ 襯墊非預期磨損 為什么新采購的襯墊質(zhì)量水平?jīng)]有達到要求？采購部的績效考核標準太偏重降低短期成本 為什么采購的時候只考慮報價呢？一臺機器漏油了為什么襯墊會非預期磨損 ？采購的時候只考慮報價為什么地上會有油？ 新采購的襯墊質(zhì)量水平?jīng)]有達到要求第55頁/共71頁第五十五頁，共72頁。對策(du

28、c)：調(diào)整績效考核指標。質(zhì)量質(zhì)量(zhling)(zhling)合格率合格率成本成本(chngbn)(chngbn)降低率降低率案例二： “ A車間地板上有一灘油 ”第56頁/共71頁第五十六頁，共72頁。案例(n l)三：遲到今天上班(shng bn)遲到了10分鐘 為什么會比平時(pngsh)(pngsh)晚出門？起床比平時晚了1515分鐘為什么鬧鐘鬧不醒你？昨晚深夜2 2點才睡著為什么睡的太熟呢？出門比平時晚15分鐘 為什么起床會晚？睡的太熟了，沒聽到 為什么會遲到？沒有被鬧鐘鬧醒為什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡第57頁/共71頁第五十七頁，共72頁。案例(n l)三：遲到對策：換個時

29、間如何(rh)？換種飲料如何(rh)？第58頁/共71頁第五十八頁，共72頁。案例(n l)四：杰弗遜紀念館問題：“杰弗遜紀念館墻面破損情況(qngkung)(qngkung)很嚴重”第59頁/共71頁第五十九頁，共72頁。有很多蜘蛛(zh zh)(zh zh)，鳥喜歡吃蜘蛛(zh zh)(zh zh)周圍(zhuwi)(zhuwi)聚集了大量的鳥WHYWHY經(jīng)常(jngchng)(jngchng)用化學性質(zhì)很強烈的清洗液對其進行清洗為了清除大量的鳥糞有很多小昆蟲，蜘蛛吃昆蟲被黃昏的燈光所吸引杰弗遜紀念館墻面破損情況很嚴重WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY第60頁/共71頁第六十頁，共72頁。對策(duc)：天未黑前拉上窗簾案例(n l)四：杰弗遜紀念館第61頁/共71頁第六十一頁，共72頁。 在與擁有可疑材料的供應商咨詢后，XYZ公司意識到一定要對材料的改變“妥協(xié)”，否則(fuz)就會付出大量額外費用 XYZ公司決定對供應商的改變作出妥協(xié)并且加速生產(chǎn)熔爐的PM進度 公司針對問題被解決一事與顧客進行溝通 但是顧客仍然不滿意 案例五： “ XYZ公司運用(ynyng)5個為什么”分析第62頁/共71頁第六十二頁，共72頁