陳茂：經導管瓣膜治療最新綜述和未來趨勢分析

1、    陳茂經導管瓣膜治療最新綜述和未來趨勢分析    蘇暄迄今為止，陳茂帶領的四川大學華西醫(yī)院心臟內科瓣膜病介入治療團隊在經導管主動脈瓣置入術（tavi）手術例數(shù)上繼續(xù)保持著全國第一的位置；在tavi治療主動脈辯二葉式畸形合并重度狹窄這類高難度病例方面，積累了豐富的經驗，目前已完成該類病例80余例，位居全球單中心前茅。又值春日融融。柳絲輕揚的好時節(jié)。2016年3月17日至20日，在中國介入心臟病學大會（cit2016）大會上，四川大學華西醫(yī)院心臟內科主任陳茂總結和展望了經導管瓣膜治療的現(xiàn)狀和未來。解決主動脈瓣狹窄的新方案眼下老年人瓣膜退行性病變發(fā)病率不

2、斷增加，其中主動脈瓣狹窄已逐漸成為老年人群最常見的瓣膜性心臟病。此類患者往往癥狀重、預后差、死亡率高。外科開胸主動脈瓣膜置換術雖然是有效的治療手段.但40%的老年患者常因高齡、體質弱、病變重或合并其它疾病而成為手術禁忌，此類患者保守治療年死亡率高達50%左右。與外科換瓣相比，經導管主動脈瓣置入術（tavi）具有創(chuàng)傷小、恢復快、不需開胸和體外循環(huán)、住院時間短等優(yōu)點，甚至在局部麻醉下即可完成，當前研究結果顯示，tavi術后患者的生存率不劣于甚至優(yōu)于外科換瓣。因此獲得了快速推廣應用。為手術高危的嚴重主動脈瓣狹窄（as）患者提供了一個可選的治療手段。自2012年4月開展西部地區(qū)首例tavi以來，四川大

3、學華西醫(yī)院心臟內科使用了多種進口及國產瓣膜。迄今為止，以華西醫(yī)院心臟內科主任陳茂教授為主要技術帶頭人的tavi團隊，聯(lián)合相關兄弟科室建立了一支結構合理、技術過硬的多學科團隊，已完成160余例tavi手術，數(shù)量及技術成熟度居全國領先地位。經過3年多的不懈努力，該院心臟內科瓣膜病介入治療團隊的技術和學術水平已獲得國內外同行專家的廣泛認可，逐步確立了心臟內科瓣膜疾病介入治療亞專業(yè)在國內的優(yōu)勢地位。2015年3月，團隊應主辦方邀請，成功地向先天與結構性心臟病介入治療大會-亞太會（csi-ap）及中國介入心臟大會（cit）兩個亞太地區(qū)介入心臟病學領域水平最高的國際性學術會議主會場進行了tavi手術轉播及

4、示教演示。此外，近2年團隊在國內各大心血管學術會議上作tavi專題報告30余場，并多次受邀在美國介入心臟大會（tct）、歐洲血運重建大會（europcr）、pcr londonvalves及德國csi等本學科的頂級學術會議上擔任講者、主持或點評專家，同時陳茂教授還擔任pcr cit china chengduvalves的執(zhí)行主席，和pcr londonvalves的聯(lián)合執(zhí)行主席?；谠趖avi方面開展的相關研究。團隊目前已在nature reviews cardiology（影響因子：10.154）、jacc：cardiovascularinterventions（影響因子：7.440）、c

5、irculation cardiovascular interventions（影響因子：6.982）等本學科高水平sci收錄期刊發(fā)表學術論文十余篇。tavl的發(fā)展歷程陳茂教授說，自cribier等于2002年開展全球首例人體經導管主動脈瓣置換術（tavi）以來，剛剛歷經了14年時間。經導管主動脈瓣置入術（tavi）臨床證據(jù)partner研究分為a和b兩個隊列。a隊列隨訪研究顯示，tavi不劣于外科手術（hr=1.04，95%ci：0.861.24.p=0.76）（mack.the lancet，2015）。b隊列隨訪研究顯示，tavi顯著優(yōu)于藥物保守治療，可以明顯降低死亡率。tavi瓣膜的耐

6、久性如何，是大家都很關心的問題。partner-ia研究5年的隨訪結果顯示，tavi組的平均跨瓣壓差和外科主動脈瓣置換術（savr）組無明顯差異（p<0.0001）（mack，acc2015）。美國corevalve high risk研究2年的隨訪結果顯示，對于手術高危的癥狀性主動脈瓣狹窄患者，tavi組比外科手術組的死亡率明顯降低，外科手術組死亡率為28.6%，tavi組死亡率為22.2%，降低死亡率的絕對值為6.4%，差異顯著（p<0.0001）。tavi組跨瓣壓差和有效瓣口面移均高于savr組。tavi對手術高危as患者來說是一種很好的治療選擇，全球完成的tavi總數(shù)已超過

7、20萬例，每年7.5萬例患者接受tavi治療。德國2014年的研究數(shù)據(jù)也顯示，對于主動脈瓣窄患者，接受tavi的患者人數(shù)達到了13264例，超過了9953例的單純外科主動脈瓣置換術（savr）患者不包括主動脈瓣置換術+冠脈搭橋術（cabg）的患者，這一數(shù)據(jù)預示tavi是非常重要的治療方向，未來微創(chuàng)治療將代表主流方向目前tavi適應證也逐漸擴展，未來tavi發(fā)展的方向將囊括中低危、更年輕的患者，無癥狀重度主動脈瓣狹窄，二葉式主動脈瓣，單純主動脈瓣反流，生物瓣退化（已通過美國fda批準）。這對于我國的患者很有意義，因為我國二葉式主動脈瓣畸形患者群體大，我院50%的主動脈瓣狹窄患者均屬此列，需要ta

8、vi治療。其他經導管瓣膜病治療外科主動脈瓣置換或修復治療仍是二尖瓣炎閉不全患者的首選二尖瓣關閉不全（mitral regurgitation，mr）可以分為退行性或功能性兩種。對150例功能性重度二尖瓣關閉不全患者的研究顯示，相當多的功能性重度二尖瓣關閉不全的患者沒有機會接受外科手術，而是采用內科保守治療。年齡越大，手術機會越少。<50歲的電度mr患著.接受外科手術治療的為63%；50歲60歲的重度mr患者，外科手術治療率為59%；60歲70歲的重度mr患者，外科治療為67%；70歲一80歲的重度mr患者，外科治療為42%；>80歲的重度mr患者.外科治療為15%（p<0，0

9、001）（mirabel，eur heart j，2007）。從美國的重度二尖瓣關閉不全的患者治療情況看，47.5%的患者沒有接受外科手術的機會，而其預后相當小好，5年死亡率達到50%，而90%的患者因心衰再入院（goel，jacc，2014）。 經導管二尖瓣修復術（tmvr）是一個值得關注的領域，而其采用的技術原理來源于外科二尖瓣“緣對緣”縫合和瓣環(huán)成彤術等。經導管二尖瓣緣塒緣修復術（mitraclip）具有無需開胸、創(chuàng)傷小、無需體外循環(huán)支持，手術時間短、安全性高等優(yōu)點，在全球完成的例數(shù)逐年上升，在北美醫(yī)學中心每月mitraclip手術的完成例數(shù)或可達到幾百例（maisano，ehj，201

10、5）。作為前瞻性、多中心、隨機對照（rct）研究，everest研究結果顯示，經導管二尖瓣緣對緣修復術（mitraclip）與外科修復的有效性和安全性相比，從術前、術后1年及術后4年mr程度來看，mitraclip組和外科手術組相比，兩組患者4年生存率結果相當，同時顯示mitraclip可以減少二尖瓣關閉不全的程度，也可以改善心功能指標，唯一遺憾的是，4年后相當多的milraclip組的患者仍需再次手術治療（mauri，jacc，2013）除了瓣葉修復技術在不斷進步，瓣環(huán)修復術也在發(fā)展，經導管二尖瓣瓣環(huán)成形（mitralign）借鑒的是外科修復kav-wooler瓣環(huán)成形術（1962）的技術原

11、理，來縮小瓣環(huán)直徑，而經導管二尖瓣瓣環(huán)成形術（cardiohand）等其他治療措施則是對瓣環(huán)進行直接修復來減少瓣孔面積（wehb，europcr，2015）。目前對于二尖瓣關閉不全的患者，不管采用經導管修復還是外科手術修復的患者，最終都需要進一步治療。我們希望經導管二尖瓣植入（tmvi）技術能夠盡早成熟，但這一技術具有很多的難點和風險需要克服，包括二尖瓣解剖復雜，呈“d”形，三維解剖；植入瓣膜同定困難，無鈣化；植入瓣膜貼合；影響鄰近結構如腱索、乳頭肌、冠狀動脈、冠狀靜脈竇等；術后存在左室流出道（lvot）梗阻的風險；植入瓣膜的耐久性不確定等（wehb，europcr，2015）。經導管二尖瓣植

12、入（tmvi）人體試驗初步結果（以edwards fortis瓣膜為例）顯示，患者術后30天的心血管死亡率達到38.5%，雖然這是一個不可接受的死亡率，但也要看到通過這一技術，患者的二尖瓣關閉不全的程度明顯減輕，只有非常微量的血液反流，它改善血供是可行的，但其安全性和持久性還需更多的改進（muller，europcr，2015）。肺動脈瓣關閉不全的患者相對較少，經導管肺動脈瓣置入術（tpvi）的適應證是：中重度肺動脈瓣反流（pr）最常見于tof等右心室流出道（rvot）或肺動脈瓣狹窄的先心病外科矯治術后；有相關臨床癥狀或存在以下情況：中重度三尖瓣關閉不全（tr）舒張末期容積（rvedvi）&g

13、t;150ml/m2，右心室收縮末期容積指數(shù)（rvesvi）<70ml/m2，右心室射血分數(shù)（rvef）<45%，qrs波寬度>180ms，與右心擴大有關的心律失常（室速、頻發(fā)室早、房撲或房顫）；右心室流出道（rvot）肺動脈主干解剖合適。由于美國的melody valve瓣膜的研究納入很多復雜病例，總的結果是能減少肺動脈瓣關閉不全的程度，但不適用于中國人群。新一代同產瓣膜venusp-valve肺動脈瓣膜已進入了臨床試驗階段，以我院的臨床經驗來看，效果相當好。三尖瓣是大家相對關注較少的瓣膜，但其實患者人群并不少。目前全球估計有160萬嚴重三尖瓣關閉不全（tr）的患者，同時每

14、年新增25萬的患者。每年約有5萬名二尖瓣關閉不全的新增患者。其中約有50%的二尖瓣關閉不全（mr）患者同時合并三尖瓣關閉不全（tr），而臨床上對tr治療不足（argarwal，cire cardiovae intery，2009）。而據(jù)nath在jacc2004報道，5507例mr患者合并中重度三尖瓣關閉不全，顯著增加患者死亡風險（p<0.001）。而模擬外科“二瓣化”成形術，應用mitralign行經導管三尖瓣修復（fim），有望成為外科手術風險高的tr患者有效的替代治療方案（jacc 2015）。陳茂教授最后總結了瓣膜疾病治療方式的改變歷程，從過去外科手術是瓣膜疾病唯一的治療手段，到

15、外科手術成為瓣膜疾病治療的金標準，再到目前外科手術成為中低?；颊呓饦藴实默F(xiàn)狀，他預計，未來經導管瓣膜治療將成為中低?；颊叩臉藴手委煟侔l(fā)展過渡到外科手術成為經導管瓣膜治療禁忌證患者的標準治療。tavi治療二葉式主動脈瓣狹窄陳茂教授介紹，作為最為常見的先天性心臟病類型，二葉式主動脈瓣（bav）發(fā)生率約為0.5%2%。因兩個瓣葉常大小不均、鈣化多不相稱、常合并瓣環(huán)擴張及升主動脈擴張等特點。相比國外患者，我國二葉式主動脈瓣畸形合并主動脈瓣狹窄更為常見，且鈣化程度也往往比同外患者更明顯，因此tavi操作方法上與國外有所不同。目前的專家共識仍將bav作為tavi的相對禁忌證。但已有的資料顯示，二葉瓣的手

16、術成功率及近/中期生存率與三葉瓣相當，但大于中度的瓣周漏在bav患者更為常見：我們中心已經完成的tavi治療的bav患者例數(shù)占國內前列，從數(shù)據(jù)看，約有56%的患者為bav。手術過程中我們會常規(guī)進行球囊預擴張，以對所選的瓣膜尺寸及瓣膜植入后冠狀動脈的情況進行充分的預判。這一方法在術前影像學測值為瓣膜尺寸表中臨界值及鈣化重的患者中更有幫助。目前我們中心開展tav！治療的bav患者術后結局令人滿意?；颊叩难簞恿W指標及自述癥狀明顯好轉。由此我們認為，對于并發(fā)主動脈瓣重度狹窄但不能接受外科手術或外科手術高危的bav患者，在對手術風險和解剖特點充分了解后，tavi是一種可供選擇的治療手段。陳茂表示，“我們也期待國內能有越來越多的醫(yī)生掌握tavi操作技能，未來將有針對中國主動脈瓣狹窄患者解剖特點研發(fā)的支撐力更強且能預防瓣周漏發(fā)生的新一代瓣膜問世，并能盡早通過我國相關部門審批，讓更多的國內主動脈瓣狹窄患者受益?！睂＜倚麝惷?，現(xiàn)任四川大學華西醫(yī)院心臟內科主任、主任醫(yī)師，博士、博士后、博士生導師。主要擅長經導管主動脈瓣置入（tavi）、冠脈介入治療；負責國家自然科學基金項目、國家863項目子項目等多項國家級課題；以第一作者或通訊作者發(fā)表sci論文30余篇，累積影響因子超過150；并獲得四川省科學技術進步二等獎等多項獎勵。擔任中華醫(yī)學會心血管病分會常委，四川省醫(yī)學會心血管