妊娠期高血壓診斷與治療原則

1、在工業(yè)化國家，妊娠期高血壓仍然是孕婦、胎兒及新生兒發(fā)病與致殘的主要原因。妊娠期高血壓婦女具有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如胎盤早脫、腦血管異外、器官功能衰竭及彌漫血管內(nèi)凝血（DIC）的高危險性。    一般生理情況下，在妊娠期第二個三個月時孕婦血壓會有所下降，可較孕前下降約15mmHg，而到第三個三個月時血壓又會恢復(fù)到孕前水平。這種血壓的波動可見于正常血壓或慢性高血壓孕婦。妊娠期高血壓的定義尚未完全統(tǒng)一，它可以按照血壓絕對值或平均血壓值來定義，也可按照第二個月三個月中的血壓較第一個三個月或孕前水平升高來定義。    1.WHO妊娠期高血壓定義：（1

2、）收縮血壓（SBP）140mmHg或舒張壓（DBP）90mmHg；（2）與孕前或妊娠期第一個三個月血壓水平比較，其SBP升高超過25mmHg或DBP升高超過15mmHg。    2.血壓測量：血壓測量對高血壓的診斷至關(guān)重要，2次偶測血壓超出正常值范圍即可診斷。建議記錄下血壓測量過程中第4期與第5期Korofkoff音，并以第4期Korofkoff音作為最初的診斷與治療監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn)血壓讀數(shù)。    3.妊娠期高血壓分類：妊娠期高血壓并非為單一病種，它包括以下幾種情況：    （1） 孕前高血壓：15的妊娠可以

3、合并有高血壓。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為BP>140/90mmHg。這里，高血壓可以先于妊娠或在妊娠的第20周以前發(fā)生，多半會持續(xù)到產(chǎn)后42天以后，可以有蛋白尿。    （2） 妊娠高血壓（妊高癥）：高血壓由妊娠誘發(fā)，可伴或不伴有蛋白尿。高血壓發(fā)生在妊娠第20周以后，且多半在產(chǎn)后42天以內(nèi)恢復(fù)正常血壓。這類高血壓的特點是血壓高但組織灌注差。    （3） 孕前高血壓并妊娠高血壓伴蛋白尿：孕前高血壓可在妊娠第20周以后進一步惡化加重，其尿中蛋白定量超過3.0g/24h。這種情況以前曾稱為：慢性高血壓合并先兆子癇。  

4、0; （4） 產(chǎn)前不能分類的高血壓：高血壓是在妊娠第20周以后出現(xiàn)的，伴或不伴有全身性臨床表現(xiàn)。這種高血壓需在產(chǎn)后或產(chǎn)后42天時進行重新評價。如產(chǎn)后或產(chǎn)后42天內(nèi)血壓恢復(fù)正常應(yīng)將其歸為妊娠高血壓，可伴或不伴蛋白尿；如在重新評價時血壓仍未恢復(fù)至正常則應(yīng)考慮其為孕前高血壓。    4.實驗室檢查：妊娠期高血壓，特別是伴或不伴蛋白尿的妊娠高血壓，可以有血液系統(tǒng)，腎臟及肝臟等方面的病理生理改變，這些改變可能會對預(yù)后及新生兒與母親產(chǎn)生一些負(fù)面影響。妊娠期高血壓需要監(jiān)測的實驗室指標(biāo)列于表1。       &

5、#160;                               表1、妊娠期高血壓實驗室監(jiān)測指標(biāo)血紅蛋白 血球壓積 其血濃度對妊娠期高血壓伴或不伴有蛋白尿提供診斷依據(jù)；可表示病情的嚴(yán)重性； 其血水平在嚴(yán)重病例可因溶血而變得極低血清AST，ALT血清LDH 

6、60;AST，ALT水平開高提示肝臟受累，其升高程度與肝臟受累的嚴(yán)重程度相一致；LDH水平升高與溶血及肝臟受累有關(guān)，可以反應(yīng)病情的嚴(yán)懲性并能預(yù)示產(chǎn)后恢復(fù)潛力，特別是在合并HELLP綜合癥時蛋白尿（24h標(biāo)準(zhǔn)）按蛋白尿定量標(biāo)準(zhǔn)，如每天尿蛋白量超過3g/天則應(yīng)考慮終止妊娠尿液分析Dicktick 尿蛋白試驗可出現(xiàn)假陽性與假陰性，如果試驗結(jié)果陽性，（1），應(yīng)測24h尿蛋白定量以進一步證實蛋白尿的存在；如結(jié)果陰性并不能排除蛋白尿的診斷，特別是當(dāng)DBP90mmHg時。血尿酸血肌酐血尿酸水平對妊娠期高血壓有鑒別診斷意義，可以反應(yīng)病情的嚴(yán)重程度。血肌酐水平在妊娠期是降低的，如升高則表示高血壓病情加重，這時應(yīng)

7、測24h肌酐清除率                        注：HELLP=溶血、肝酶水平升高及血小板減少（綜合癥）     5.妊娠期高血壓的非藥物防治：妊娠期婦女如血壓為SBP在140150mmHg，或/和DBP在9099mmHg時應(yīng)首先考慮非藥物治療。這時應(yīng)要求病人短期住院觀察以明確診斷及除外嚴(yán)重妊高癥（先兆子癇）的

8、可能（因為一旦發(fā)生先兆子癇 則需更為積極有效的治療）。姑息性治療應(yīng)因當(dāng)時的血壓、孕齡、母親與胎兒所存在的相關(guān)危險因素等情況而定，具體方法包括嚴(yán)密監(jiān)視、限制活動、臥床休息等，飲食可保持正常的飲食而不需要過度限鹽。能降低妊高癥特別是先兆子癇發(fā)生率的有效措施包括補鈣（2g/天），補充魚油、小劑量阿司匹林療法，這對早發(fā)妊高癥的高危婦女尤為重要。增加熱量和蛋白攝入于妊高癥無益。盡管減肥對非孕婦的血壓控制有幫助，但并不提倡懷孕婦女妊娠期間進行減肥，因為肥胖母親進行飲食控制或減肥可引起胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩并可使新生兒體重下降（低體重新生兒）。    6.妊娠期高血壓的藥物治療：如果

9、妊娠婦女SBP169mmHg或DBP109mmHg應(yīng)視為急診，住院是絕對必要的，并應(yīng)立即給予口服或靜注肼苯噠嗪、拉貝洛爾或心痛定治療。妊娠期婦女開始抗高血壓治療的閾血壓水平為SBP140或DBP90mmHg，可同時合并以下情況：    （1） 不伴蛋白尿的妊高癥或妊娠28周前的妊娠期高血壓者；    （2） 妊娠高血壓伴蛋白尿或出現(xiàn)癥狀者；    （3） 孕前高血壓合并靶器官損害者；    （4） 孕前高血壓并妊娠高血壓者。    其它情況時的血

10、壓閾水平為SBP150或DBP95mmHg。對于輕中度高血壓孕婦甲基多巴應(yīng)為一線用藥，而拉貝洛爾、心得靜、心得平及心痛定應(yīng)作為二線用藥；如果不同時應(yīng)用硫酸鎂，鈣拮抗劑對孕婦應(yīng)該是比較安全的（因二者會協(xié)同作用而導(dǎo)致低血壓的發(fā)生）；ACE抑制劑及血管緊張素II受體拮抗劑不應(yīng)用于孕婦；硫酸鎂靜脈給藥可用于子癇預(yù)防和治療。除了ACEI及沙坦類藥物外，孕前服用的抗高血壓藥物應(yīng)該繼續(xù)服用，對孕前高血壓孕婦如DBP100mmHg（同時伴未梢器管損害或有腎臟疾患者可再低些）或急性高血壓（DBP105mmHg）孕婦，可推薦應(yīng)用下列藥物（詳見表2）     

11、60;                                  表2：抗高血壓藥物在妊娠中的應(yīng)用  中樞-阻滯劑甲基多巴-阻滯劑-/-阻滯劑在妊娠晚期阿替洛爾及美托洛爾相對比較安全拉貝洛爾與甲基多巴有同等的效力，在重癥時尚可靜脈給藥。鈣拮抗劑心痛定口服或依拉地平靜注可用于高血壓急癥，與硫酸鎂合用時應(yīng)注意低血壓的發(fā)生ACE抑制劑AGII拮抗劑可致死或胎兒畸形，不應(yīng)用于孕婦利尿劑利尿劑可用于孕前已經(jīng)使用的慢性高血壓孕婦或用于鹽敏感性高血壓孕婦；不應(yīng)用于先兆子癇直接血管擴張劑肼苯噠嗪可以腸外給藥，其安全性與有效性均在長期應(yīng)用中得到了證實    7.終止妊娠（引產(chǎn)）：在合并蛋白尿