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1、 肺肺 結(jié)結(jié) 核核(pulmonary tuberculosis)學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容 概述概述 流行病學(xué)流行病學(xué) 肺結(jié)核的病因、病理肺結(jié)核的病因、病理 肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷診斷 治療治療 國(guó)內(nèi)外結(jié)核病的研究進(jìn)展國(guó)內(nèi)外結(jié)核病的研究進(jìn)展 目前我國(guó)結(jié)核病控制策略與措施目前我國(guó)結(jié)核病控制策略與措施概概 述述定定 義義 結(jié)核病是由結(jié)核分支 桿菌感染引起的慢 性呼吸道傳染病。 流行病學(xué)流行病學(xué) (epidemiology)n 全世界結(jié)核病人約2000萬(wàn),我國(guó)Tb病人數(shù)居世界第2位 n 每年因結(jié)核病死亡人數(shù)約200-300萬(wàn)/年 n 由于AIDS/HIV流行
2、,耐多藥Tb菌及患病人數(shù)迅速增多。 n WHO1993年宣布:“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)” 1998年再次提出:“遏制結(jié)核病行動(dòng)刻不容緩” 流行病學(xué)流行病學(xué)全球疫情全球疫情:全球有1/3的人(約20億)曾受到結(jié)核菌感染.結(jié)核病的流行狀況與經(jīng)濟(jì)水平大致相關(guān).結(jié)核病的高流行與國(guó)民生產(chǎn)總值(GDP)的低水平相對(duì)應(yīng).WHO把22個(gè)國(guó)家列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險(xiǎn)國(guó)家我國(guó)就是其中之一.我國(guó)疫情我國(guó)疫情: 根據(jù)第4次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查我國(guó)結(jié)核病的疫情特點(diǎn)為:高感染率 高肺TB患病率 高耐藥率 高死亡率遞降率低 中青年患病多(15-59歲年齡段涂陽(yáng)肺結(jié)核占全部涂陽(yáng)患者的61.6%)地區(qū)患病差異大 實(shí)施DO
3、TS項(xiàng)目的地區(qū)患病率低 流行病學(xué)流行病學(xué)我國(guó)我國(guó)2000年流行病調(diào)查資料:年流行病調(diào)查資料:n患病率患病率0.367%(367/10萬(wàn))萬(wàn))n菌陽(yáng)患病率菌陽(yáng)患病率0.16%(160/10萬(wàn)萬(wàn))n涂陽(yáng)涂陽(yáng)n死亡(死亡(1999年)年)13萬(wàn)萬(wàn)/年年nTb菌耐藥率菌耐藥率全國(guó)傳染源全國(guó)傳染源200萬(wàn)萬(wàn)全國(guó)活動(dòng)全國(guó)活動(dòng)Tb500萬(wàn)萬(wàn)0.122%(122/10萬(wàn)萬(wàn))全國(guó)約有全國(guó)約有150萬(wàn)萬(wàn)相當(dāng)于其他傳染病相當(dāng)于其他傳染病 死亡人數(shù)總和的死亡人數(shù)總和的2倍倍初始耐藥初始耐藥18.6% 初始耐多藥初始耐多藥7.6%獲得性耐藥獲得性耐藥46.5%獲得性耐多藥獲得性耐多藥17.1%v結(jié)核病的病菌為:結(jié)核菌結(jié)
4、核菌1882年德國(guó)微生物學(xué)家羅伯特科赫研究發(fā)現(xiàn),為細(xì)長(zhǎng)、稍彎的桿菌. 長(zhǎng)2-7um 寬0.3-0.5um,無(wú)莢膜、鞭毛、芽孢.v結(jié)核菌特點(diǎn): 多形性多形性 生長(zhǎng)緩慢生長(zhǎng)緩慢 抗酸染色陽(yáng)性抗酸染色陽(yáng)性 對(duì)濕熱的敏感性對(duì)濕熱的敏感性 菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜病因病因-結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌 病因病因-結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌 n涂片抗酸染色涂片抗酸染色陽(yáng)性陽(yáng)性又稱又稱抗酸桿菌抗酸桿菌n一般細(xì)菌無(wú)抗酸一般細(xì)菌無(wú)抗酸性性,因此因此,抗酸染色抗酸染色氏是鑒別分枝桿氏是鑒別分枝桿菌與其他細(xì)菌的菌與其他細(xì)菌的方法之一方法之一.Tubercle bacillus 痰涂片抗酸染色(痰涂片抗酸染色(+)菌)菌-約約5%為其為其
5、 他非典型分支桿菌他非典型分支桿菌 湖南調(diào)查:人型湖南調(diào)查:人型82.3% 牛型牛型13.1% 非典型分支桿菌非典型分支桿菌4.6%病因病因-結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌病因病因-結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌抵抗力強(qiáng)抵抗力強(qiáng):在潮濕處能生存?zhèn)€在潮濕處能生存?zhèn)€5月以上月以上,但對(duì)熱的耐受性很弱但對(duì)熱的耐受性很弱n 烈日曝曬烈日曝曬2 h n 70%酒精酒精2 min n 紫外線紫外線30 min n 煮沸煮沸5min n 512%來蘇水來蘇水24h n 痰吐于紙上燒掉是最簡(jiǎn)便方法痰吐于紙上燒掉是最簡(jiǎn)便方法病因病因-結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌分型:結(jié)核桿菌分型: 人型、牛型、鼠型人型、牛型、鼠型結(jié)核病的傳播結(jié)核病的傳播傳染
6、源傳染源: : 排菌病人排菌病人 傳播途徑傳播途徑: : 呼吸道傳播呼吸道傳播 消化道消化道 其它其它 易感人群:易感人群:影響傳播的因素:影響傳播的因素: 咳嗽咳嗽 含菌微滴核含菌微滴核 吐痰吐痰 含菌塵土含菌塵土結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展人感染結(jié)核桿菌后是否會(huì)發(fā)?。咳烁腥窘Y(jié)核桿菌后是否會(huì)發(fā)?。咳肭纸Y(jié)核菌的數(shù)量、毒力入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力 機(jī)體免疫力和變態(tài)反應(yīng)高低機(jī)體免疫力和變態(tài)反應(yīng)高低結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展 1. 原發(fā)感染 當(dāng)人體首次吸入含TB菌的微滴,TB的類脂質(zhì)等成分,能抵抗溶酶體酶的破壞作用,在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長(zhǎng)繁殖,引起肺組織局部的炎癥病變,稱原發(fā)灶.原發(fā)病灶中的
7、TB菌沿著肺內(nèi)引流的淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié),引起肺門淋巴結(jié)的腫大.原發(fā)病灶和腫大的肺門淋巴結(jié)稱原發(fā)綜合征或原發(fā)性結(jié)核.原發(fā)病灶繼續(xù)擴(kuò)大可直接或經(jīng)血液播散到鄰近組織器官.發(fā)生結(jié)核病.結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展 當(dāng)當(dāng)TB首次侵入人體開始繁殖的同時(shí)首次侵入人體開始繁殖的同時(shí),人體人體通過細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)對(duì)通過細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)對(duì)TB菌產(chǎn)生特菌產(chǎn)生特異性免疫異性免疫,使原發(fā)病灶、肺門淋巴結(jié)和播使原發(fā)病灶、肺門淋巴結(jié)和播散至全身各器官的散至全身各器官的TB菌停止繁殖菌停止繁殖.原發(fā)灶原發(fā)灶迅速吸收或留下少量鈣化灶迅速吸收或留下少量鈣化灶.腫大的肺門腫大的肺門淋巴結(jié)逐漸縮小淋巴結(jié)逐漸縮小,纖維化或鈣
8、化纖維化或鈣化,播散到全播散到全身各器官的身各器官的TB菌大部分被消滅菌大部分被消滅.這就是原這就是原發(fā)感染最常見的良性過程發(fā)感染最常見的良性過程.但有少量但有少量TB菌菌沒有被消滅沒有被消滅,處于休眠期成為潛在病灶處于休眠期成為潛在病灶,當(dāng)當(dāng)機(jī)體免疫功能下降時(shí)機(jī)體免疫功能下降時(shí),重新繁殖重新繁殖,發(fā)生發(fā)生TB病病.結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展結(jié)核病免疫結(jié)核病免疫 主要是細(xì)胞免疫,表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞致主要是細(xì)胞免疫,表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞致敏和細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)。敏和細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)。2. 結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展 結(jié)核病免疫結(jié)核病免疫 具體過
9、程具體過程(細(xì)胞免疫):(細(xì)胞免疫): 入侵的結(jié)核菌入侵的結(jié)核菌被吞噬細(xì)胞吞噬后被吞噬細(xì)胞吞噬后將抗原信息傳遞將抗原信息傳遞給給T 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞,使之致敏使之致敏致敏的再次遇到結(jié)核菌致敏的再次遇到結(jié)核菌釋放釋放細(xì)胞因子細(xì)胞因子(白介素、腫瘤壞死因子、趨化因子等白介素、腫瘤壞死因子、趨化因子等)使淋使淋巴和單核細(xì)胞聚集到結(jié)核菌入侵部位巴和單核細(xì)胞聚集到結(jié)核菌入侵部位逐漸形成結(jié)核結(jié)逐漸形成結(jié)核結(jié)節(jié)節(jié)限制結(jié)核菌擴(kuò)散并殺死結(jié)核菌限制結(jié)核菌擴(kuò)散并殺死結(jié)核菌.(細(xì)胞免疫占優(yōu)勢(shì)細(xì)胞免疫占優(yōu)勢(shì),結(jié)核感染被控制結(jié)核感染被控制)變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng) 結(jié)核菌再次侵入具有結(jié)核菌再次侵入具有變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)的人可引起:
10、的人可引起: n強(qiáng)烈強(qiáng)烈病病灶反應(yīng)灶反應(yīng)滲出、干酪壞死滲出、干酪壞死 n全身反應(yīng)全身反應(yīng)Tb中毒癥狀中毒癥狀 n其他表現(xiàn)其他表現(xiàn)多發(fā)關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、多發(fā)關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、 皰疹角膜炎皰疹角膜炎 機(jī)體對(duì)結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物機(jī)體對(duì)結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物( (結(jié)核蛋白結(jié)核蛋白) )發(fā)生發(fā)生型(遲發(fā)型)變態(tài)反應(yīng)。型(遲發(fā)型)變態(tài)反應(yīng)。 變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)nKoch現(xiàn)象現(xiàn)象(機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌再感染和初感(機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌再感染和初感 染表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象)染表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象) Tb菌菌1014D23D初感染初感染再感染再感染局部紅腫、潰爛局部紅腫、潰爛豚鼠豚鼠死亡死亡(初次感染,對(duì)(初次感染,對(duì)Tb
11、菌無(wú)免疫力)菌無(wú)免疫力)淺表潰爛愈合淺表潰爛愈合(無(wú)播散無(wú)播散) (具有免疫力具有免疫力) Tb菌菌豚鼠豚鼠局部紅腫、局部紅腫、結(jié)核菌大量繁殖結(jié)核菌大量繁殖局部淋巴結(jié)局部淋巴結(jié)淋巴淋巴血液循環(huán)血液循環(huán)全身播散全身播散結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展3. 繼發(fā)結(jié)核繼發(fā)結(jié)核 受過受過Tb菌感染成年人菌感染成年人 病灶反應(yīng)強(qiáng)烈病灶反應(yīng)強(qiáng)烈(干酪、壞死、空洞干酪、壞死、空洞) Tb菌一般不沿淋巴、血行播散菌一般不沿淋巴、血行播散 具有免疫力、變態(tài)反應(yīng)具有免疫力、變態(tài)反應(yīng) 結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展 3. 繼發(fā)性結(jié)核:繼發(fā)性結(jié)核: 有兩種觀點(diǎn):有兩種觀點(diǎn): 1. 是指原發(fā)性結(jié)核感染時(shí)期遺留下來的潛
12、在病灶是指原發(fā)性結(jié)核感染時(shí)期遺留下來的潛在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動(dòng)而發(fā)生的結(jié)核病,此中的結(jié)核分枝桿菌重新活動(dòng)而發(fā)生的結(jié)核病,此為內(nèi)源性復(fù)燃學(xué)說。據(jù)統(tǒng)計(jì)約為內(nèi)源性復(fù)燃學(xué)說。據(jù)統(tǒng)計(jì)約10的結(jié)核分枝桿的結(jié)核分枝桿菌感染者,在一生的某個(gè)時(shí)期有可能發(fā)生繼發(fā)性菌感染者,在一生的某個(gè)時(shí)期有可能發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病。結(jié)核病。 2. 另一種觀點(diǎn)認(rèn)為繼發(fā)性結(jié)核病是由于受到結(jié)核另一種觀點(diǎn)認(rèn)為繼發(fā)性結(jié)核病是由于受到結(jié)核分枝桿菌的再感染而發(fā)病,稱為外源性再感染學(xué)分枝桿菌的再感染而發(fā)病,稱為外源性再感染學(xué)說。說。 繼發(fā)性結(jié)核有明顯的臨床癥狀,容易出現(xiàn)空洞和繼發(fā)性結(jié)核有明顯的臨床癥狀,容易出現(xiàn)空洞和排菌,有傳染性需積極治療
13、。排菌,有傳染性需積極治療。 病理改變病理改變v結(jié)核病的基本病理變化是結(jié)核病的基本病理變化是: 炎性炎性滲出滲出、增生和干酪樣壞死、增生和干酪樣壞死.v結(jié)核病的基本病程過程特點(diǎn)結(jié)核病的基本病程過程特點(diǎn): 破壞與修復(fù)同時(shí)進(jìn)行、破壞與修復(fù)同時(shí)進(jìn)行、滲出滲出、增生干酪、增生干酪樣壞死多同時(shí)存在,互相轉(zhuǎn)化。樣壞死多同時(shí)存在,互相轉(zhuǎn)化。 這取決于結(jié)核菌感染的量、毒力大小和這取決于結(jié)核菌感染的量、毒力大小和機(jī)體變態(tài)反應(yīng)。機(jī)體變態(tài)反應(yīng)。 病理改變病理改變1. 滲出滲出 白細(xì)胞浸潤(rùn)、白細(xì)胞浸潤(rùn)、 組織充血、水腫組織充血、水腫 病理改變病理改變 2、增生增生 (發(fā)生在菌量(發(fā)生在菌量較少較少,人體細(xì)胞免疫占優(yōu)人
14、體細(xì)胞免疫占優(yōu)勢(shì)的情況下勢(shì)的情況下 )epithelioid cellsLanghans giant cells Lymphocytesfibroblast cells 病理改變病理改變tubercle 病理改變病理改變 3、干酪壞死、干酪壞死 Caseation起病緩慢,(輕者可無(wú)癥狀)起病緩慢,(輕者可無(wú)癥狀) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 結(jié)核中毒癥狀結(jié)核中毒癥狀n午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗、月午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng) 呼吸道癥狀呼吸道癥狀n咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰、咯血咯血(1/21/3)、胸痛,重者)、胸痛,重者可出現(xiàn)呼吸困難可出現(xiàn)呼吸困難 癥狀癥
15、狀n炎性病灶毛細(xì)血管擴(kuò)張;炎性病灶毛細(xì)血管擴(kuò)張; n小血管損傷或來自空洞內(nèi)的血管病破裂;小血管損傷或來自空洞內(nèi)的血管病破裂; n硬結(jié)鈣化機(jī)械損傷血管;硬結(jié)鈣化機(jī)械損傷血管; n結(jié)核性支氣管擴(kuò)張。結(jié)核性支氣管擴(kuò)張。n大咯血引起二種嚴(yán)重后果:大咯血引起二種嚴(yán)重后果: 失血性休克(短時(shí)間失血失血性休克(短時(shí)間失血血容量急劇下降)血容量急劇下降) 窒息(血塊阻塞大氣道):煩躁、神色緊張、掙窒息(血塊阻塞大氣道):煩躁、神色緊張、掙扎坐起、胸悶氣急紫紺;扎坐起、胸悶氣急紫紺; 咯血原因咯血原因1較輕肺內(nèi)病變st毛細(xì)血管使其通透性升高局部可有RBC滲入肺泡腔,并與痰液相混常隨咯痰而咯出痰中帶血;2病變進(jìn)展
16、,肺組織壞死血管壁也同時(shí)被侵蝕-而發(fā)生肺出血,-病人成口咯血;小量100ml,中量100300ml/日,大量300ml/日3有的病人在空洞發(fā)展過程中空洞壁上的血管形成動(dòng)脈瘤(Rasmussen氏動(dòng)脈瘤),病變侵蝕,動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生大咯血危及生命4肺結(jié)核并發(fā)支氣管擴(kuò)張,也可出現(xiàn)咯血:血易咯出,可反復(fù)發(fā)作,且咯后肺內(nèi)多無(wú)播散性病變。5穩(wěn)定期肺TB ,伴有肺間質(zhì)組織靜脈擴(kuò)張也可引起咯血;勞累鈣化灶脫落咯血n病變范圍小、深病變范圍小、深-無(wú)體征無(wú)體征 n病變范圍大病變范圍大,浸潤(rùn)性肺結(jié)核或干酪肺炎浸潤(rùn)性肺結(jié)核或干酪肺炎-實(shí)變征實(shí)變征 n慢性纖維空洞性肺結(jié)核慢性纖維空洞性肺結(jié)核-類似實(shí)變征類似實(shí)變征(實(shí)變
17、征(實(shí)變征+胸廓畸形胸廓畸形+氣管移位)氣管移位) n體征無(wú)特異性,多在上肺部體征無(wú)特異性,多在上肺部(好發(fā)好發(fā):雙上肺雙上肺尖后段、下葉背段尖后段、下葉背段) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體征體征(二)體征(二)體征早期小病灶,位于肺組織深部,多無(wú)異常體征。病變范圍較大時(shí)患側(cè)肺部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,叩診呈濁音,聽診有時(shí)呼吸音減低,或?yàn)橹夤芊闻莺粑?;繼發(fā)感染可聞及濕羅音;因肺結(jié)核好發(fā)生在:上葉的尖后段、下葉背段,故鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁,咳嗽后聞及濕羅音;當(dāng)肺部病變發(fā)生:廣泛纖維化、胸膜增厚粘連時(shí)則患側(cè)胸廓下陷、肋間變窄、氣管移位、叩診音變濁,對(duì)側(cè)代償性肺氣腫征 診斷診斷(一)診斷方法(一)診斷方法
18、(二)診斷程序(二)診斷程序 (三)臨床分型及診斷要點(diǎn)(三)臨床分型及診斷要點(diǎn) (四)(四)肺結(jié)核診斷記錄方法肺結(jié)核診斷記錄方法 (一)診斷方法(一)診斷方法n病史和臨床表現(xiàn)病史和臨床表現(xiàn): :結(jié)核中毒癥狀、診斷治療經(jīng)過、結(jié)核中毒癥狀、診斷治療經(jīng)過、肺結(jié)核接觸史肺結(jié)核接觸史 n影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查: :可早期發(fā)現(xiàn)病灶可早期發(fā)現(xiàn)病灶, ,可了解病變部位、可了解病變部位、范圍、性質(zhì)、范圍、性質(zhì)、動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)發(fā)展情況。發(fā)展情況。 n痰菌檢查痰菌檢查: : 診斷結(jié)核最可靠依據(jù)。診斷結(jié)核最可靠依據(jù)。 也是制定化療方案和判斷療效最主要的指標(biāo)也是制定化療方案和判斷療效最主要的指標(biāo) 。 陽(yáng)性可確診陽(yáng)性可確診, ,
19、提示開放性結(jié)核提示開放性結(jié)核, ,具有傳染性。具有傳染性。(一)診斷方法(一)診斷方法n結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn):試驗(yàn)人體對(duì)結(jié)核的:試驗(yàn)人體對(duì)結(jié)核的型變態(tài)反應(yīng)型變態(tài)反應(yīng) n其他實(shí)驗(yàn)室檢查其他實(shí)驗(yàn)室檢查:Blood-Rt、ESR、 Tb-IgG、IgM n纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡:主要用于支氣管結(jié)核:主要用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。肺活檢、刷檢、灌洗氣管瘺的診斷。肺活檢、刷檢、灌洗。n淋巴結(jié)活檢淋巴結(jié)活檢n經(jīng)皮肺穿刺活檢經(jīng)皮肺穿刺活檢 診斷方法診斷方法- X線特點(diǎn)線特點(diǎn) 病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段,密度不均勻、邊緣較清和變化較慢,段,密度不均勻、邊緣較清和變化較慢,易形成空洞和播散病灶。易形成空洞和播散病灶。診斷方法診斷方法- X線特點(diǎn)線特點(diǎn)n浸潤(rùn)病灶浸潤(rùn)病灶 云霧狀、淡云霧狀、淡薄、邊緣模薄、邊緣模糊陰影糊陰影 n干酪病灶干酪病灶 密度較高、密度較高、濃密不一濃密不一 診斷方法診斷方法- X線特點(diǎn)線特點(diǎn)n空洞空洞 病灶出現(xiàn)病灶出現(xiàn)透光區(qū)透光區(qū)
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