機械通氣治療15例小兒重癥哮喘的體會

1、機械通氣治療15例小兒重癥哮喘的體會 【摘要】目的探討機械通氣在重癥哮喘患兒搶救治療中的療效。方法對2005年1月至2010年1月在我院住院治療的15例重癥哮喘患兒因發(fā)生嚴重呼吸衰竭而危及生命，采用無創(chuàng)通氣或者氣管插管機械通氣，觀察上機前和上機后pH值、Pa02、PaC02等動脈血氣指標(biāo)變化。結(jié)果經(jīng)機械通氣治療后15例患兒的動脈血pH值、Pa02、PaC02等動脈血氣指標(biāo)變化均值恢復(fù)正常，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論機械通氣可迅速緩解患兒的呼吸衰竭狀況，為藥物治療贏得時間。無創(chuàng)通氣時要密切觀察患兒情況，把握適應(yīng)征、調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ胶蛥?shù)、盡早撤機拔管是搶救

2、治療成功的關(guān)鍵。 【關(guān)鍵詞】哮喘機械通氣兒童 哮喘是兒童時期最常見的慢性呼吸道疾病之一。約有5-10的哮喘患兒在哮喘發(fā)作時出現(xiàn)嚴重的氣道阻塞，呼吸困難等危重哮喘的表現(xiàn)。危重哮喘是指哮喘患兒經(jīng)常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑治療后，哮喘癥狀仍持續(xù)存在或繼續(xù)惡化；或哮喘呈暴發(fā)性發(fā)作，從哮喘發(fā)作后短時間內(nèi)即進入危重狀態(tài)1。其病情重、病程長、并發(fā)癥多、病死率高，臨床常見并發(fā)癥有嚴重低氧血癥、呼吸衰竭、肺性腦病、心力衰竭或嚴重心律失常、呼吸肌疲勞和休克，若持續(xù)發(fā)作超過12h者稱為“哮喘持續(xù)狀態(tài)”2，此時，藥物治療已不能很好地緩解病情,機械通氣是治療危重哮喘關(guān)鍵和重要的環(huán)節(jié)3。現(xiàn)將我院PICU于2005年

3、1月至2010年1月使用機械通氣成功搶救危重哮喘患兒15例分析如下。 1資料與方法 1.1觀察對象15例患兒因重癥哮喘收入PICU。其中男9例，女6例，<3歲6例，36歲8例，>6歲1例，平均年齡3.8±2.6歲。 1.2臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準所有患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會2004年制定的兒童重癥哮喘診斷標(biāo)準4。15例患兒均出現(xiàn)呼氣性呼吸困難，呼吸頻率6395次min，雙肺聞及哮鳴音，話不成句或不能說話，12例患兒意識不清、煩躁，心率快，血氣分析提示不同程度呼吸性酸中毒，并發(fā)休克2例，心力衰竭者7例，氣胸者3例。 1.3治療方法 1.3.1監(jiān)護及藥物治療患

4、兒入PICU后予鼻導(dǎo)管給氧，監(jiān)測，吸痰，藥物治療予沙丁胺醇、普米克令舒、溴化異丙托品霧化吸人，靜脈用甲基潑尼松龍、茶堿解痙，應(yīng)用抗生素抗感染，同時予補液、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡、祛痰、鎮(zhèn)靜（水合氯醛、安定、咪唑安定）等對癥綜合治療，合并心力衰竭者予強心、利尿、改善微循環(huán)治療，并發(fā)氣胸者予放置胸腔閉式引流瓶排氣治療。 1.3.2機械通氣治療經(jīng)以上綜合治療患兒仍有呼吸困難，其中3例意識清醒無心衰、氣胸者使用無創(chuàng)通氣（CPAP）模式3-5d后呼吸困難緩解，1例使用無創(chuàng)后3h呼吸困難加重，改為氣管插管機械通氣，11例意識障礙患兒應(yīng)用經(jīng)口氣管插管機械通氣治療，呼吸機為美國紐邦E360。初始通氣模式為同步

5、間歇指令通氣+壓力支持(SIMV+PSV)或者壓力控制（PCV），呼吸機初設(shè)參數(shù)：潮氣量(VT6-8mLkg)，呼吸頻率2030次min，吸呼比(I：E)=l：251：3，吸氣壓<25cmH2O，吸人氧濃度100%，待血氧分壓上到正常后調(diào)為60，壓力支持水平(PSV)為1525cmH2O，呼氣末正壓(PEEP)水平為26cmH2O。 1.3.3撤機指征：意識清楚；自主呼吸恢復(fù)，咳嗽反射良好，雙肺哮鳴音明顯減弱；循環(huán)穩(wěn)定；動脈血氣基本正常；帶管脫機自主呼吸試驗2h，若患兒感覺舒適，呼吸平穩(wěn)，心率血壓穩(wěn)定，血氣分析基本正常，即可拔管撤機。 1.4統(tǒng)計學(xué)方法：本研究中計量資料以均數(shù)&#

6、177;標(biāo)準差表示，采用自身對照，統(tǒng)計學(xué)軟件使用SPSSl0.0軟件進行t檢驗，P005差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 2結(jié)果 15例患者中48h內(nèi)撤機1例，4872h內(nèi)撤機6例，>72h撤機8例，所有患兒均順利拔管在機械通氣過程中未出現(xiàn)氣胸、皮下氣腫、縱隔氣腫等氣壓傷表現(xiàn)，無呼吸機相關(guān)性肺炎。平均機械通氣時間為(61.2±19.3)h。15例患兒機械通氣前，機械通氣過程中及脫機后動脈血氣分析變化結(jié)果見表1。 時間PH值PaO2PaCO2 上機前7.12±0.1151.52±19.371.2±11.8 上機后2h7.26±0.1369.16&

7、#177;26.163.2±17.3 撤機后7.42±0.0886.45±14.4940.9±5.1 注：與上機前比較p0.01 3討論 應(yīng)用機械通氣治療危重癥哮喘的理論首先由Leonhardt于1961年提出，其報道的5例患者全部存活5。機械通氣的目的是糾正低氧血癥、緩解呼吸肌疲勞、維持肺泡通氣量，同時為藥物治療贏得時間，是搶救治療急性發(fā)作危重度哮喘的有效方法。 3.1上機時機的掌握目前關(guān)于小兒重癥哮喘的機械通氣治療指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準，很大程度上仍取決于臨床判斷。對年長哮喘兒童，無創(chuàng)通氣可能有利于減輕呼吸肌疲勞。通常適用于嚴重呼吸困難，又無緊急氣管插管指

8、征的患兒6。無創(chuàng)通氣時要嚴密觀察患兒病情變化，如果患兒病情無變化或者病情加重者要及時予氣管插管。氣管插管的絕對指征包括：心跳或呼吸驟停、嚴重紫紺、低氧血癥及意識狀態(tài)急劇惡化，動脈血氣檢測不是決定是否插管的唯一根據(jù)。本組15例患兒中4例意識清楚呼吸困難較重的患兒予無創(chuàng)通氣（CPAP），3例逐漸好轉(zhuǎn)，1例出現(xiàn)意識障礙立即予氣管插管，11例有意識不清、昏迷等意識狀態(tài)惡化表現(xiàn)，經(jīng)藥物綜合治療后呼吸困難仍不能緩解，持續(xù)低氧血癥，故予以氣管插管機械通氣治療，最后順利撤機。表明重癥哮喘藥物治療效果不理想時，及時使用機械通氣非常重要，但不必一開始就采用氣管插管，部分無意識障礙的患者可應(yīng)用無創(chuàng)通氣（CPAP），

9、配合良好時，可避免有創(chuàng)性通氣可能帶來的不良后果。但要注意密切檢測，若出現(xiàn)病情加重需立即氣管插管。 3.2危重哮喘患兒的機械通氣策略1）通氣模式的選擇：急性重癥哮喘的機械通氣模式可分壓力控制和容量控制兩大類，目前尚無一種通氣模式優(yōu)于另一種模式的證據(jù)。通氣模式的選擇需結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗以及患兒的氣道壓力水平、人機是否同步等多種因素。本組哮喘患兒在進行機械通氣治療初期采用SIMV+PSV或PVC通氣模式。自主通氣和人機同步性良好的患兒采用了SIMV+PSV通氣模式，該模式有扶持自主呼吸、保證每分鐘通氣量及減少呼吸功耗的優(yōu)點，更加符合生理通氣需求，對危重哮喘患兒是一種安全有效的通氣模式。PCV模式能保

10、證患兒低潮氣量呼吸，但該模式下人機同步性較差，人機對抗時可能導(dǎo)致肺動態(tài)過度充氣和氣道壓力過高，本組3患兒在使用鎮(zhèn)靜劑后應(yīng)用該通氣模式效果較理想。2）肺保護策略：危重哮喘發(fā)作具有氣道阻力和功能殘氣顯著增加、肺過度充氣等特點7，所以提倡肺保護通氣策略，采用低潮氣量、低呼吸頻率、高吸氣流量、吸呼比例1：2-3，以達到減少呼吸機相關(guān)性肺損傷的風(fēng)險，低氧血癥也可通過提高吸氧濃度來實現(xiàn)。不能無顧忌的提高PEEP，因為高的PEEP可加重肺泡過度充氣，有導(dǎo)致氣壓傷的危險。允許性高碳酸血癥是為避免并發(fā)癥的一個過渡階段，待肺過度充氣緩解，胸廓運動幅度增大，氣道壓力降低，則不必一味強調(diào)允許性高碳酸血癥的應(yīng)用。3）低

11、水平PEEP應(yīng)用：目前哮喘危重癥時PEEP是使用存在爭議，有人8-9認為哮喘危重癥機械通氣時加用較低水平PEEP可達到機械性擴張氣道降低吸氣阻力。阻止了小氣道過早關(guān)閉，肺泡氣體易于排出，減輕過度充氣，減低PEEPi，保持氣道通暢，從而減輕吸氣負荷，降低呼吸功。過高的PEEP在對循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響的同時也增加了氣壓傷的風(fēng)險，本組12例有創(chuàng)通氣患兒的治療經(jīng)驗是PEEP為26cmH2O比較適宜，這和陳愛勇10的經(jīng)驗相同。 3.3注意事項機械通氣初期，患者常有自主呼吸增強、躁動、氣道高反應(yīng)性、呼吸道敏感易于出現(xiàn)人機對抗，及時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑是防止出現(xiàn)人機對抗的關(guān)鍵，以減輕氣道高反應(yīng)性，減少呼吸做功，提高呼

12、吸系統(tǒng)的順應(yīng)性。患者在開始插管上機時全部使用鎮(zhèn)靜劑(咪達唑侖)，待氣道痙攣基本緩解后停用鎮(zhèn)靜劑。機械通氣過程中一方面需加強翻身拍背、霧化吸痰等氣道管理；另一方面，適當(dāng)應(yīng)用抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、氨茶堿、B2受體激動劑以及補液正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等綜合治療措施仍很要。當(dāng)患兒支氣管痙攣緩解意識清醒生命體征穩(wěn)定，自主呼吸功能改善血氣分析基本正常時則應(yīng)盡早撤機，防止患兒出現(xiàn)呼吸機依賴。 綜上，機械通氣是治療小兒重癥哮喘急性發(fā)作的有效方法，重點是掌握適應(yīng)證，把握上機時機，選擇適當(dāng)參數(shù)和模式，動態(tài)觀察動脈血氣及癥狀體征的變化，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，盡早拔管脫機，這是治療成功的關(guān)鍵。 參考文獻 1蔡柏薔，

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