創(chuàng)傷性腎包膜下血腫的診治體會(huì)

1、創(chuàng)傷性腎包膜下血腫的診治體會(huì) 作者：楊寶龍，關(guān)維民，趙豫波，徐衍盛，劉萃龍，鹿?fàn)栺Z【摘要】 目的 總結(jié)創(chuàng)傷性腎包膜下血腫的臨床特點(diǎn)及診療策略。方法 選擇18例創(chuàng)傷性腎包膜下血腫病例,其中外傷性腎包膜下血腫13例，醫(yī)源性腎包膜下血腫5例,分析CT和B超檢查結(jié)果，分別選擇保守治療、B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流治療和手術(shù)探查治療。結(jié)果 18例中選擇保守治療11例，選擇微創(chuàng)治療5例，手術(shù)探查2例。2例手術(shù)探查者由于腎包膜下血腫和腎創(chuàng)傷嚴(yán)重均實(shí)施腎切除術(shù)。保守治療和微創(chuàng)治療的16例隨訪15年，14例愈后良好，保守治療組有2例在1年后復(fù)查有不同程度的腎萎縮，患腎功能減低。18例均無(wú)腎性高血壓、腎積水和腎臟感染的

2、發(fā)生。結(jié)論 醫(yī)源性腎包膜下血腫是由于診療過程中操作不規(guī)范所致，13例外傷性腎包膜下血腫，有9例腎合并有其它腎臟疾病，CT和B超檢查是診斷腎包膜下血腫并明確血腫嚴(yán)重程度的主要檢查方法，根據(jù)腎包膜下血腫的嚴(yán)重程度分別選擇保守治療和微創(chuàng)治療可取得良好的治療效果，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)探查指征。 【關(guān)鍵詞】 腎創(chuàng)傷;腎包膜;血腫Abstract： Objective To summarize the clinical characteristics and treatment method for diagnosis and treatment of traumatic renal subcapsular h

3、ematoma.Methods Totally 18 cases of traumatic renal subcapsular hematoma (13 cases due to external injury and 5 iatrogenic cases ) were treated with conservative treatment,minimally invasive treatment and surgical exploration respectively according to the results of CT and US examination.Results Con

4、servative treatment,minimally invasive treatment and surgical exploration were undertaken respectively in 11 cases,5 cases and 2 cases.Two cases with surgical exploration underwent nephrectomy due to traumatic renal subcapsular hematoma and serious renal wound.Other 16 cases including 11 cases with

5、surgical exploration and 5 cases with minimally invasive therapy were followed up for 15 years,and good prognosis was obtained in 14 cases.Two cases in the conservative treatment group were found renal atrophy to some extent and renal function decreased after 1 year.Renal hypertension,hydronephrosis

6、 and renal infection were not detected in all cases.Conclusion Iatrogenic renal subcapsular hematoma is due to irregular manipulation of diagnosis and treatment,and traumatic renal subcapsular hematoma is always complicated with other renal diseases.CT and ultrasound examination are the major means

7、to detect renal hematoma and determine severity degree.Good curative effect can be obtained if conservative treatment and minimally invasive treatment are selected according to the severity degree of renal hematoma.Surgical exploration indication should be strictly mastered.Key words:renal injury;re

8、nal capsule;hematoma腎包膜下血腫是腎損傷出血較多并積聚于腎包膜下，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腎包膜破裂大出血，急診手術(shù)易增加失腎率，甚至危及生命。遠(yuǎn)期可發(fā)生腎萎縮、腎積水、腎性高血壓和腎臟感染等并發(fā)癥1，2。本文總結(jié)1999年1月2008年5月收治的創(chuàng)傷致腎包膜下血腫18例，就其臨床特點(diǎn)及診療體會(huì)報(bào)告如下。 臨床資料1 一般資料本組18例，男性6例，女性12例;年齡2574歲，平均42歲。腎損傷原因：體外沖擊波碎石治療導(dǎo)致腎損傷3例，腎逆行插管造影致腎損傷2例，腰背部擊打傷7例，跌落傷6例。18例均為閉合性損傷，右腎11例，左腎7例，無(wú)并發(fā)腎臟以外的其它臟器損傷。臨床表現(xiàn)均有不同程度的患

9、側(cè)腰背部脹痛，腎區(qū)飽滿或上腹部包塊。肉眼血尿15例，鏡下血尿3例。18例均行B超和CT檢查，B超檢查提示腎包膜下有帶狀低回聲或低回聲(無(wú)回聲)與強(qiáng)回聲混雜的血腫，腎實(shí)質(zhì)裂傷陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)8例;CT檢查提示腎周邊呈不同程度的帶狀低密度影像，腎實(shí)質(zhì)裂傷陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)11例。根據(jù)B超和CT檢查血腫介于5.5cm×3.4cm×2.2cm10.5cm×6.3cm×5.3cm之間，檢查發(fā)現(xiàn)合并有腎結(jié)石5例、腎囊腫4例、腎血管平滑肌脂肪瘤7例。2 治療方法本組11例腎包膜下血腫較輕者采取保守治療，絕對(duì)臥床休息，予輸液、輸血、止血，應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染，同時(shí)服用緩瀉劑預(yù)防大便干燥等治

10、療，在治療期間密切注意病情變化。5例較重患者經(jīng)B超、CT和X線檢查，排除腎臟以外的其它臟器損傷，在密切觀察生命體征、檢測(cè)血紅蛋白和血細(xì)胞比容、B超和CT檢查了解血腫有無(wú)增大、排除了手術(shù)探查指征的前提下保守治療2周，腎出血完全停止后，在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，充分引流腎包膜下積血，并用生理鹽水500ml加慶大霉素16萬(wàn)U和肝素12500U的混懸液間斷沖洗，確保引流管通暢，記錄每日引流量，引流量<35ml，72小時(shí)拔除引流管。2例腎包膜下血腫合并腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p傷者實(shí)施手術(shù)探查而切除患腎。 結(jié) 果本組18例，對(duì)11例較輕腎包膜下血腫患者采取保守治療，經(jīng)治療期間密切臨床觀察、血紅蛋

11、白和血細(xì)胞比容檢測(cè)、B超和CT檢查結(jié)果顯示病情明顯好轉(zhuǎn)，血腫無(wú)增大。對(duì)5例腎包膜下血腫較重，B超和CT檢查估計(jì)出血量>3050ml者實(shí)施經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)，術(shù)后24小時(shí)引流出陳舊性積血40150ml，平均87ml。此后引流量逐漸減少，腰部及側(cè)腹部脹痛在引流后57日緩解或消失。復(fù)查B超和CT無(wú)明顯血腫影像，且引流量<35ml后72小時(shí)拔除引流管。觀查35天，體溫正常予以出院。16例中有14例隨訪15年，患側(cè)腎與健側(cè)腎對(duì)比有1例患腎體積輕度縮小，1例明顯縮小，患腎功能檢查減低，該2例患者均為保守治療者。本組隨訪的14例患者無(wú)腎性高血壓、腎積水和繼發(fā)感染發(fā)生。2例腎損傷嚴(yán)重

12、實(shí)施患腎切除術(shù)者，術(shù)后復(fù)查對(duì)側(cè)腎功能正常。 討 論1 病因與發(fā)病機(jī)制腎包膜下血腫是指腎被膜和腎實(shí)質(zhì)之間的血腫，是由于腎或腎包膜血管破裂所致，本病臨床較少見。外傷是導(dǎo)致包膜下血腫發(fā)生的直接原因，但檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者常常合并有其它腎臟病變、血液病或心臟病行抗凝治療等出血誘因，報(bào)道最多見的病因是合并腎腫瘤、血管性疾病、泌尿系結(jié)石和感染性疾病3-6。腎結(jié)石直接壓迫腎盂引起局部組織壞死，輸尿管結(jié)石、腎盂輸尿管交界處狹窄或結(jié)石梗阻、腫瘤等引起重度腎積水，致腎盂內(nèi)壓力急劇增加，腎盂靜脈破裂;腫瘤浸潤(rùn)或感染等原因引起血栓形成致腎實(shí)質(zhì)局部壞死、破潰;腎血管性病變之異常的血管破裂等，出血進(jìn)而穿破腎包膜或腎盂造成腎破

13、裂出血。本組18例有16例合并有其它腎臟疾病，其中合并有腎血管平滑肌脂肪瘤7例、腎或輸尿管結(jié)石5例、腎囊腫4例。2 臨床特征腎包膜下血腫的臨床表現(xiàn)取決于出血程度和持續(xù)時(shí)間。典型的臨床特點(diǎn)有:腰痛(側(cè)腹痛) 、腹部腫塊、內(nèi)出血征等3大癥狀。本組除此表現(xiàn)外,尚有以下特點(diǎn):起病較急,病程較長(zhǎng),可伴有肉眼血尿、低熱和消化道癥狀(如惡心、嘔吐等) 。3 診斷本病診斷主要根據(jù)病史及影像學(xué)檢查。外傷后出現(xiàn)典型的臨床特點(diǎn)：腰痛(側(cè)腹痛)、腹部腫塊及內(nèi)出血癥狀是診斷腎包膜下血腫的重要線索。臨床上不應(yīng)僅滿足于腎包膜下血腫的診斷, 而明確血腫的大小、腎實(shí)質(zhì)有無(wú)裂傷及裂傷的程度更為關(guān)鍵。要明確這些問題主要依據(jù)影像學(xué)檢

14、查。B超既可發(fā)現(xiàn)腎包膜下血腫大小,也可初步診斷腎裂傷的程度,具有經(jīng)濟(jì)、快捷、無(wú)創(chuàng),實(shí)施檢查基本不受患者病情限制等優(yōu)點(diǎn),應(yīng)作為首選3，7。靜脈尿路造影對(duì)腎包膜下血腫診斷意義不大, 對(duì)合并嚴(yán)重腎裂傷及尿外滲有一定價(jià)值,但受患者病情條件限制,臨床較少采用。CT或MRI檢查均可評(píng)估血腫大小和腎實(shí)質(zhì)損傷程度。由于在血腫急性期MRI檢查的臨床價(jià)值不如CT檢查7,且CT檢查需時(shí)短,故CT是最具診斷價(jià)值的方法,既能準(zhǔn)確迅速顯示腎包膜下血腫的程度及范圍,也能較準(zhǔn)確地對(duì)腎裂傷進(jìn)行分類診斷,明顯優(yōu)于B超檢查。本組資料也顯示CT對(duì)腎包膜下巨大血腫患者腎裂傷陽(yáng)性檢出率明顯高于B超。CT檢查18例,腎裂傷陽(yáng)性檢出11例,

15、而B超檢查18例僅發(fā)現(xiàn)8例。對(duì)B超檢查發(fā)現(xiàn)腎包膜下血腫者均應(yīng)行CT檢查,進(jìn)一步明確血腫的大小和腎實(shí)質(zhì)損傷的程度。4 治療治療的主要目的是最大程度地保護(hù)有功能的腎組織, 盡量減少并發(fā)癥和后遺癥。其方法的選擇取決于腎包膜下出血和腎實(shí)質(zhì)裂傷的嚴(yán)重程度?；诙鄶?shù)病例出血后由于腎包膜內(nèi)壓力增大,出血均能自行停止,應(yīng)盡量避免急診手術(shù)探查。急診手術(shù)探查會(huì)明顯增加腎切除率,且能進(jìn)一步加重腎損傷，本組有2例腎包膜下血腫合并腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p傷者實(shí)施手術(shù)探查而切除患腎。對(duì)患者傷后出現(xiàn)下列情況者應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查:(1)合并腹腔臟器破裂傷;(2)出血量較大,經(jīng)積極輸血、輸液、抗休克不能糾正或血壓不穩(wěn)者;(3)腰腹部包塊逐漸增

16、大或血腫破裂者;(4)嚴(yán)重尿外滲并發(fā)感染者;(5)患腎合并有惡性腫瘤者。因此,對(duì)腎包膜下巨大血腫應(yīng)首選保守治療,在保守治療程中應(yīng)絕對(duì)臥床休息,密切觀察血腫的變化,時(shí)刻警惕腎包膜下巨大血腫破裂大出血的可能。而采用保守治療,血腫自行吸收時(shí)間長(zhǎng),腎實(shí)質(zhì)長(zhǎng)時(shí)間受壓容易損害腎功能,出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓及感染等。本組保守治療者復(fù)查發(fā)現(xiàn)有2例腎實(shí)質(zhì)萎縮,患腎功能減退。近年有學(xué)者對(duì)腎包膜下巨大血腫患者行經(jīng)皮穿刺引流治療效果滿意1，3，7。我們體會(huì)到采取該方法應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)穿刺時(shí)機(jī)應(yīng)選擇傷后2周腎活動(dòng)性出血自限時(shí),對(duì)有明顯活動(dòng)性腎出血,穿刺引流不利于腎臟自限性止血,一般應(yīng)慎用;(2)引流管的尖端有孔的位置應(yīng)

17、盡可能放置在血腫的中央,靠近腎實(shí)質(zhì),肝素可能誘發(fā)腎出血,靠近腎包膜不利于引流;(3)確保引流管通暢,每天應(yīng)通過引流管沖洗血腫腔23次,沖洗時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作,避免醫(yī)源性感染;(4)治療期間定期復(fù)查B超或CT,了解血腫的治療效果以及引流管的位置,對(duì)引流管位置不佳者,應(yīng)及時(shí)調(diào)整。本組18例中有5例選用超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流,均痊愈出院。隨訪15年無(wú)并發(fā)癥及后遺癥。因此,我們認(rèn)為,對(duì)外傷性腎包膜下巨大血腫患者均應(yīng)首選保守治療,避免急診手術(shù)探查。經(jīng)保守治療病情穩(wěn)定后2周行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù),既可避免腎探查和腎切除的風(fēng)險(xiǎn),也能達(dá)到清除血腫,解除腎組織受壓,防止腎功能受損以及高血壓、尿路感染等并發(fā)

18、癥,是較為理想的治療方法?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1李兵,張齊鈞,杜茂信,等.創(chuàng)傷性腎包膜下血腫的微創(chuàng)治療J.臨床泌尿外科雜志,2005,20(3):145-146.2Martin SF,Hsu TH,Klein EA,et al.Acute renal failure due to subcapsular renal haematoma in a solitary kidney: improvement after decompressionJ.J Urol,2002,168(6): 2526-2528.3Salgado OJ,Vidal AM,Semprun P,et al.Conservative management of an extensive renal graft subcapsular hematoma arising during living donor nephrectomy. Role of Dop